La simulation managériale, un facteur de transformation des étudiants cadres de santé

Le développement des compétences des cadres de santé est un enjeu majeur pour les établissements de santé. La simulation est une méthode pédagogique utilisée pour favoriser l’acquisition de compétences professionnelles depuis de nombreuses années, notamment en aéronautique et en anesthésie.  L’environnement scénarisé permet au professionnel de s’immerger dans une situation pour qu’il puisse mobiliser ses ressources (connaissances et savoirs techniques) afin de se préparer aux situations rencontrées dans son exercice professionnel. À ce jour, il existe peu de publications d’études concernant le bénéfice de la simulation managériale auprès des étudiants cadres de santé. Or, la simulation managériale est une réelle opportunité de travailler la posture des futurs managers afin d’affirmer leur rôle. Son objectif est de reproduire des situations complexes scénarisées afin de développer des habiletés utiles à l’exercice professionnel des cadres de santé.

Cette étude vise à analyser l’expérience de la simulation managériale vécue par les étudiants cadres de santé lors de leur année de formation à l’Institut de formation des cadres de santé (IFCS) du Groupe hospitalier universitaire (GHU) Paris psychiatrie & neurosciences.

Contexte

Les managers sont des maillons forts de l’organisation des services de santé. Il est reconnu que le rôle du cadre de santé, et plus particulièrement des managers de proximité, ne consiste pas seulement à redescendre des prescriptions élaborées à des niveaux hiérarchiques supérieurs vers les niveaux inférieurs et à assurer le reporting de leur réalisation à travers des indicateurs ex ante. Au contraire, il vise à apporter un soutien opérationnel aux équipes dont ils ont la responsabilité pour que celles-ci puissent réaliser leur travail et atteindre leurs objectifs dans des conditions maîtrisées (Conjard, 2014).

Depuis Mintzberg (2004), nous savons que l’activité de management ne peut se résumer aux grandes fonctions qui lui sont habituellement attribuées : planifier, organiser, coordonner et contrôler. Ces quatre mots clés, introduits dès 1916 par Fayol (1918) dans le vocabulaire de la gestion et repris presque invariablement jusqu’à aujourd’hui (Thietart, 2012), décrivent finalement très peu le travail réel des managers. Les difficultés que vivent actuellement les établissements de santé et médicosociaux, publics et privés, laisseraient imaginer que l’activité des managers se ferait dans le chaos, le désordre, en l’absence de toute rationalité, et que ces activités échapperaient à toute logique propre. Il n’en est rien. Si les cadres de santé ont leur propre rationalité (Le Texier, 2016), ils ont leur propre logique d’action qui doit être reconnue comme singulière. Il n’existe pas une logique d’activité des managers. Cette logique s’inscrit dans une perspective particulière qui consiste en « une activité de conception de cadres pour faire et faire faire » (Gotteland-Agostini, Pueyo & Béguin, 2015). Le pari de l’agir managérial est donc orienté vers la production d’une organisation locale efficace. Pour cela, l’activité des cadres doit, à travers la coordination des actions des professionnels, favoriser leur coopération dans la construction et l’atteinte d’objectifs communs et s’appuyer sur une capacité d’écoute dans un enjeu de régulation.

Le manager n’est pas un simple relais d’information : il se situe entre l’organisation de l’établissement et les situations qu’il a à gérer. C’est dans cette perspective de déploiement de logiques d’actions managériales, que l’IFCS et la direction des soins du GHU Paris psychiatrie & neurosciences, pilotent et coordonnent depuis 2018 un dispositif de formation par la simulation managériale.

L’approche par la simulation est un outil de formation considéré comme innovant et utilisé dans les industries « à risque » telles que l’aéronautique. Plusieurs auteurs définissent la simulation selon leur discipline. Pour la didactique professionnelle, elle est définie comme « une démarche d’apprentissage, qui met en scène, grâce à un objet, le simulateur, des situations qui vont servir à l’acquisition des compétences professionnelles mobilisées dans l’activité » (Pastré, Mayen, Vergnaud, 2006). Il s’agit d’une méthode d’apprentissage des compétences à partir de situations- problèmes.

Le projet de la didactique professionnelle est de chercher à analyser l’activité, y compris quand elle prend, en apparence, la forme de la mètis (Pastré, 2006). Il ne s’agit pas pour le formateur en simulation d’être dans une culture d’enseignement se caractérisant comme un espace de mise à disposition de savoirs, mais dans celle de la formation, se caractérisant comme un espace de transformation des capacités, susceptibles d’être transférées dans d’autres situations que la situation de formation (Barbier, 2018).

Pour la Haute Autorité de santé (HAS), « La simulation est une méthode pédagogique active et innovante, basée sur l’apprentissage expérientiel et la pratique réflexive. » (HAS, 2019). Cette définition sous-tend les conceptions du rapport entre la théorie et la pratique : la connaissance, qu’il faut alors distinguer du savoir, n’est pas quelque chose d’extérieur à l’activité, mais d’inscrit en elle et qui sert à l’orienter et à la guider. La simulation en santé correspond « à l’utilisation d’un matériel de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé, pour reproduire des situations ou des environnements de soins, pour enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et permettre de répéter des processus, des situations cliniques ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » (HAS, 2019). Cette définition est utilisée dans un rapport de mission de la HAS sur les pratiques de simulation dans le domaine de la santé (Granry, Moll, 2012). C’est une approche axée sur la compétence et la pratique professionnelle.

En management, l’approche par la simulation prend une autre dimension. Elle permet « une analyse des comportements et de la communication » (Brugeat, 2018) par la mise en situation professionnelle des futurs cadres de santé dans un environnement « artificialisé » à partir de situations-problèmes. Le mot « artificialisé » (qui n’est pas la réalité, mais qui s’en rapproche) est emprunté au mot « artéfact », qui est un effet (lat. factum) artificiel (lat. ars, artis) (CNRTL, 2022). Il s’agit donc de recréer un « milieu » (Brousseau, 1998). Pour cet auteur, une relation didactique est une « relation à un savoir, le milieu étant envisagé comme tout ce qui agit sur l’élève ou/et ce sur quoi l’élève agit » ; « Il est constitué des objets (physiques, culturels, sociaux, humains) avec lesquels le sujet interagit dans une situation » (Brousseau, 2003). Une situation désigne alors l’ensemble des circonstances dans lesquelles se trouve un individu, les relations qui l’unissent à son milieu, et l’ensemble des données qui caractérisent une action ou une évolution (Brousseau, 2003). Il s’agit donc de mobiliser un savoir, non sous la forme théorique, énonciative, mais comme ressource pour résoudre « un problème inclus dans un milieu » (Pastré, 2006). Ainsi, nous formulons l’hypothèse que la simulation favorise les interactions entre les étudiants cadres de santé, un milieu « artificialisé », et qu’elle facilite les apprentissages. 

Méthode et objectifs

L’IFCS du GHU Paris psychiatrie & neurosciences et la direction des soins se sont dotés d’une base de données de simulation regroupant diverses situations managériales : entretiens professionnels, gestions de conflit, entretien avec étudiants en santé, etc.

Les simulations sont déployées de manière graduée tout au long de l’année de formation. Une actrice formée à la simulation participe aux séances en qualité de « professionnelle standardisée » versus « patient standardisé » (HAS, 2019). Son rôle est d’interpréter une histoire à partir d’un scénario prédéfini et testé, et d’échanger des informations verbales ou non verbales avec l’étudiant cadre en situation simulée.

Les formateurs de l’IFCS et les intervenants de la direction des soins sont tous formés à la simulation en santé. Les séances se déroulent selon les recommandations de bonnes pratiques (HAS, 2019) autour des quatre phases :

- pré-briefing : accueil et présentation de la séance,

- briefing,

- simulation : situation contextualisée en temps réel : déroulement du scénario,

- débriefing.

Quant-au débriefing, il respecte les trois phases incontournables :

- réaction / phase descriptive,

- analyse,

- transposition / synthèse.

Chaque séance de simulation fait l’objet d’une évaluation à partir d’un questionnaire auto-administré en ligne, portant sur trois axes : le ressenti des étudiants à l’issue de la séance, la conduite du débriefing par les formateurs et les apprentissages. Ce questionnaire articulé autour de 11 questions fermées et de 2 questions ouvertes s’appuie sur la base des questionnaires « Debriefing Assessment for Simulation in Healthcare^© (DASH^©) version courte formateur & apprenant » (Center for medical simulation) et sur le modèle de Kirkpatrick (2016).

La lecture des scores d’évaluation est réalisée selon une graduation allant de 1 à 5, 1 étant le score le plus faible et 5 le plus haut.

Notre étude porte sur un échantillon de 36 étudiants cadres de santé ayant tous eu des fonctions d’encadrement, issus des filières infirmière et médicotechnique, après 3 mois de formation (promotion Simone-Veil, 2022-2023). Nous précisons que 15 d’entre eux ont participé avant leur entrée en formation à des séances de simulation, 3 en lien avec des simulations managériales et 12 se rapportant à la formation de recyclage Gestes d’urgence. Ainsi, 21 étudiants n’ont jamais participé à des séances de simulation, et 3 d’entre eux n’en ont jamais entendu parler. Notre étude est complétée par un focus group réalisé en janvier 2023 auprès des 3 étudiantes.

L’objectif principal est d’identifier les interactions entre les étudiants cadres de santé et un milieu artificialisé pour faciliter les apprentissages.

Les objectifs secondaires sont :

- identifier en quoi la simulation est un espace de transformation des capacités,

- repérer en quoi cet espace de transformation est susceptible d’être transféré dans d’autres situations que la situation de formation,

- mesurer la satisfaction des participants du programme de simulation.

Résultats et discussion

Les résultats portent sur l’évaluation de deux séances de simulation réalisées les 17 et 18 novembre 2022. Les groupes de simulation sont composés de 6 à 10 étudiants. Deux situations ont été proposées : l’une concerne un entretien professionnel en lien avec la laïcité ; la seconde concerne la gestion d’une plainte et réclamation d’une famille dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les données théoriques, conceptuelles et réglementaires ont été traitées en formation de septembre à novembre 2022, selon diverses modalités (cours magistraux, travaux dirigés, lecture et analyse de documents), et entrecoupées par une période de stage en entreprise.

Le recueil des données quantitatives et qualitatives met en évidence plusieurs points.

Qualité des séances et expression des ressentis :

- une satisfaction des étudiants concernant la qualité globale des 2 séances (score atteint : 4.53/5) ainsi qu’une interactivité évaluée comme très participative (score atteint : 4.72/5) ;

- la possibilité pour chaque étudiant d’exprimer son ressenti à l’issue des séances (N= 36/36).

Niveau de complexité des situations simulées et mobilisation des savoirs :

- les étudiants évaluent la complexité des situations à un niveau intermédiaire (score atteint : 3.75/5). Ils expriment que la complexité des situations leur a permis de mobiliser en partie des savoirs disciplinaire et réglementaire, mais aussi des connaissances antécédentes (Schwartz, 1988).

- à la question : « Avez-vous mobilisé des savoirs au cours des séances ? », les étudiants répondent « Oui » (N = 36/36), puis, en affinant la question : « La mobilisation de ces savoirs vous a-t-elle permis de mieux comprendre et analyser la situation ? », le score atteint est de 4.41/5. Enfin à la question : « Pensez-vous utiliser en situation de travail les compétences acquises au cours des séances ? », le score atteint est de 4.41/5.

La simulation, tout comme le travail, sont des évènements qui sollicitent en permanence l'intelligence et les valeurs de l'individu. C’est en ce sens que Schwartz évoque des « microdrames », ou le « dramatique » de l'activité. L'individu en situation simulée est pris dans un débat de normes. Le propre de l’homme est en effet de se mouvoir dans un univers de normes. Le terme de norme se comprend ici au plus près de son étymologie. En latin, il signifie « équerre », autrement dit, ce qui prétend corriger, redresser quelque chose qui est déjà là.

Tout comme en situation réelle de travail, le cadre de santé doit arbitrer entre des prescriptions, c'est-à-dire des normes qui le précédent, et des normes qu'il doit se donner lui-même pour vivre son travail. En somme, ces deux simulations obligent les étudiants à appréhender et tenter de répondre au dilemme éthique portant sur le management (ce que je veux faire, ce que je dois faire, ce que je peux faire), à envisager la réalité avec ses imprévus, leur imposant des renormalisations (Ibid., 1988) puis à faire des arbitrages. « C’est un moment unique de vie », affirme Schwartz (2010). Il existe toujours pour le manager un rapport polémique avec le monde des normes. Nous distinguerons alors les normes exogènes, c’est-à-dire ce que l’on exige de quelqu’un, ce qu’on cherche à lui imposer, et les normes endogènes, c’est-à-dire ce que les individus s’imposent pour agir. Les managers ne sont pas systématiquement en opposition avec le milieu, contre ce qu’on attend d’eux, puisque la santé signifie vie « en flexion, vie en souplesse » (Ibid., 2010). Une norme est donc l’expression de ce qui doit être.

Alors, les simulations font prendre conscience aux étudiants que « Toute activité de travail est toujours […] expérience ou rencontre. » (Schwartz, 2000). Le travail n’est pas seulement l’application de tâches définie à l’avance : il convoque le manager pour le mettre en œuvre. Mettre en œuvre le travail à travers une simulation, c’est jouer une scène composée d’une succession d’événements à partir d’une situation locale (Ibid., 2010). Il s’agit d’une situation caractérisée par un ensemble de relations et de rôles réciproques d’un ou de plusieurs sujets (formateurs, étudiants, etc.) avec un milieu, visant la transformation de celui-ci (Brousseau, 1998). Le milieu est constitué des objets (physiques, culturels, sociaux, humains) avec lesquels le sujet interagit dans une situation.

Les deux séances de simulation que nous avons réalisées et évaluées mettent en lumière l’importance de la didactique professionnelle et du contrat didactique autour des deux axes suivants :

- la dévolution (Brousseau, Ibid.) c’est-à-dire l’acte par lequel le formateur se défait de sa responsabilité « cognitive » dans l’évolution de la situation et conduit l’étudiant à l’accepter, dans des conditions où pourtant il ignore encore ce qu’il convient de faire (Ibid., 1998). Le formateur s’efface en termes de catalyseur de savoirs. Il se place en médiateur, facilite l’entrée dans la problématique, gère l’évolution des tâches et délègue la responsabilité des acquisitions à l’étudiant. En effet, c’est à l’étudiant d’opérer le saut qualitatif, sans quoi il n’y a pas d’appropriation de connaissances. On se trouve alors face à une situation didactique, parce que le formateur travaille à son effacement. La progression cognitive des étudiants se calque sur l’avancée des problèmes qu’ils affrontent, sur les savoirs enseignés, et les obligent à opérer une sorte de transposition didactique pour résoudre les difficultés. Quant au formateur, en organisant l’étude à partir d’une situation à caractère concret (simulation), il simule la phase de « monstration » (le fait de montrer). La monstration a donc une fonction précise : permettre la proposition du problème ;

- l’institutionnalisation, ou acte par lequel le formateur transforme des connaissances acquises et suffisamment partagées par l’ensemble des étudiants en des références reconnues (des « savoirs ») pour répondre à l’inattendu.

Notre hypothèse de départ : « La simulation favorise les interactions entre les étudiants cadres de santé et un milieu artificialisé pour faciliter le franchissement des obstacles », semble confirmée par l’étude présentée. Néanmoins, l’échantillon reste de faible taille, et ne permet donc pas d’en généraliser les résultats. Il s’agit en l’espèce de résultats pertinents dans un contexte local.

Nous pouvons résumer nos propos en citant Astolfi : « Si l’on veut que l’enseignement ne se limite pas à fournir à l’élève une procédure ou un algorithme dont il n’a qu’à gérer l’application, on ne peut répondre à toutes ses questions. Le savoir et le projet d’enseignement doivent avancer sous le masque, non pas pour cacher quelque chose à l’élève, mais pour éviter que l’explication totale du contrat (didactique) ne conduise à un effondrement de la tâche intellectuelle, dès lors réduite à ses aspects mécaniques. » (1997, p. 65).

Conclusion

Le cadre conceptuel et théorique associé à l’étude réalisée au sein de l’IFCS du GHU Paris psychiatrie & neurosciences démontre le réel bénéfice d’intégrer la simulation managériale au projet de formation des cadres de santé dans la perspective du développement des compétences managériales. Il conviendrait alors d’amplifier cette pratique dans leur formation.

La simulation est un outil pertinent permettant aux futurs managers d’accompagner leurs équipes à regarder, comprendre et analyser les situations de travail en les invitant à porter un regard critique sur leurs pratiques professionnelles dans une perspective de professionnalisation et d’amélioration continue.

• Les auteurs remercient Isabelle Mabit, coordinatrice générale des instituts de formation, GHU Paris psychiatrie & neurosciences, Nadine Phan, coordonnatrice générale des soins du GHU Paris psychiatrie & neurosciences, et Nathalie Saint Étienne, cadre supérieure de santé, direction des soins du GHU Paris psychiatrie & neurosciences.