DES PRATIQUES HÉTÉROGÈNES

Comment sécuriser la nutrition parentérale (NP) pédiatrique, de la prescription à l’administration, en passant par la fabrication, le transport et le stockage des poches ? C’est la question posée à l’Igas par la ministre de la Santé, après le décès de plusieurs nourrissons au CH de Chambéry, fin 2013. Pour y répondre, une mission a évalué les pratiques professionnelles de 188 établissements de santé. Plusieurs des 40 recommandations formulées sont consacrées à l’amélioration de la qualité du processus d’administration, qui relève de la responsabilité de l’IDE ou de la puéricultrice. Car si des erreurs métaboliques ou nutritionnelles inhérentes à la prescription peuvent entraîner des complications et s’il existe un risque infectieux lors de la fabrication des poches – l’Igas appelle à cesser toute préparation dans les services de soins(1) –, « le risque majeur réside dans l’apparition d’infections nosocomiales liées essentiellement à l’utilisation des cathéters veineux centraux (CVC) ombilicaux ou sur d’autres sites d’insertion ». C’est pourquoi la formation des soignants à cet « acte complexe » et l’évaluation des compétences acquises « devraient être la règle ».

Branchement en binôme

L’Igas identifie cinq indicateurs du niveau du risque « Qualité – Sécurité » du processus d’administration de NP. En premier lieu, elle préconise la pratique en binôme lors du branchement de la poche au CVC. En effet, s’il s’impose dans plus de 60 % des services de réanimation néonatale, il n’est pas majoritaire au sein des unités de néonatologie et de pédiatrie. L’Igas recommande aussi une plage horaire fixe pour l’administration de toutes les poches d’un service donné ; une procédure écrite pour la réalisation des contrôles de la poche avant son administration (identification du patient, intégrité de la poche, aspect visuel du mélange, contenu du mélange nutritif en regard de la prescription, date de péremption) ; la filtration des poches(2) lors de leur administration chez les patients les plus à risque (qui n’est réalisée que dans 30 % des services enquêtés) ; et la traçabilité de l’identification de la poche administrée dans le dossier patient. Aucune de ces précautions n’est systématiquement respectée, constate l’Igas. L’absence de recommandations professionnelles de la HAS relatives à l’administration des poches de NP « tend à banaliser cet acte technique à risque », regrette-t-elle.