THÉRAPIE PAR VOIE INHALÉE : LA NÉBULISATION EN PRATIQUE

PRÉSENTATION

Déjà Pedanius Discoride (I^er siècle ap. J.-C.), père de la pharmacie occidentale, prescrivait à ses malades des fumigations de soufre. En effet, la voie inhalée semble la plus naturelle et la plus simple pour traiter l’appareil respiratoire. Mais pour que le principe actif parvienne in situ, la fabrication d’un aérosol, c’est-à-dire de particules suffisamment petites pour rester en suspension dans l’air, est nécessaire. Le terme « aérosolthérapie » est ainsi souvent utilisé pour évoquer l’administration de traitements par voie inhalée. C’est un soin habituel en service de pneumologie, aux urgences ou en ville pour lutter contre l’asthme et les infections bactériennes pulmonaires. Cependant, faire un aérosol dans un contexte aigu ou chronique nécessite connaissances, écoute et pédagogie pour que le soin soit optimal. La nébulisation est l’affaire d’équipes pluridisciplinaires (médecins, pharmaciens, kinésithérapeutes, infirmières, prestataires de santé à domicile, fabricants de médicaments et de dispositifs médicaux…). Aussi, la prise en charge doit être argumentée et harmonisée de manière à être comprise et acceptée par le patient.

DÉFINITIONS

Un aérosol est une suspension stable dans l’air ou un autre gaz de particules solides ou liquides dont la très petite taille (< 100 µm) leur confère une vitesse de chute négligeable (< 0,5 m/sec).

La nébulisation consiste en la transformation d’un liquide en aérosol afin de le rendre propre à l’inhalation.

Les aérosols-doseurs pressurisés, comme le salbutamol (Ventoline®), couplés ou non avec une chambre d’inhalation, les inhalateurs de poudre ou système poudre (Turbuhaler) et l’inhalateur de brumisat (Respimat) sont donc des dispositifs prêts à l’emploi (DPE) mais ne sont pas des nébuliseurs. Lors de leur utilisation, il est nécessaire de coordonner la main pour déclencher le DPE et l’inspiration et/ou d’adapter son débit inspiratoire au système, ce qui n’est pas toujours facile pour les patients.

La grande variété des dispositifs de nébulisation disponible aujourd’hui permet d’adapter les impératifs du traitement au patient (capacité d’apprentissage, mode de vie), et d’augmenter la qualité de la prise médicamenteuse et l’observance.

INDICATIONS ET POPULATIONS CIBLES

Rapidité, diminution de la quantité de médicament nécessaire, réduction des effets secondaires (passage systémique et taux de complications liées à un dispositif médical non invasif très faibles) font de l’aérosolthérapie la voie d’administration généralement la plus indiquée et utilisée pour traiter les infections respiratoires. À ce jour, l’aérosolthérapie par nébulisation offre un choix diversifié de thérapies inhalées avec autorisation de mise sur le marché (voir le tableau p. 24-25).

Les traitements nébulisés ont prouvé leur efficacité dans la prise en charge de l’asthme, de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), de la dilatation des bronches liée ou non à la mucoviscidose, de l’hypertension artérielle pulmonaire, des pathologies ORL (sinusiennes, tubaires et laryngées), et dans la prévention de la pneumocystose. Une « simple » nébulisation de sérum salé hypertonique fluidifie les sécrétions bronchiques, facilite leur expectoration, libère les voies aériennes et soulage ainsi le patient dyspnéique et, par conséquent, facilement épuisé.

MATÉRIEL DE NÉBULISATION ET FONCTIONNEMENT

L’aérosolisation du liquide médicamenteux peut être générée par :

→ des nébuliseurs pneumatiques, grâce à l’injection d’air ambiant comprimé par un compresseur ou le réseau d’air médical ;

→ des systèmes de nébulisation ultrasonique, grâce à la vibration d’un élément piézoélectrique (quartz) sous le liquide à nébuliser ;

→ des systèmes de nébulisation à tamis avec le passage du liquide à nébuliser à travers un tamis microperforé.

Certains systèmes de nébulisation sont à double venturi. Dans ce cas, une prise d’air supplémentaire dans le nébuliseur permet une introduction additionnelle d’air à l’inspiration du patient. Celle-ci crée un deuxième eff et venturi et produit une quantité d’aérosol supérieure à celle générée lors de la phase expiratoire. La durée de la nébulisation en est également diminuée. Certains nébuliseurs sont également pourvus de valves qui réduisent les pertes d’aérosol lors de l’expiration.

NÉBULISEUR PNEUMATIQUE

Le débit de gaz propulsé dans le nébuliseur aspire le liquide médicamenteux et le fragmente en l’envoyant sur le déflecteur. Les gouttelettes, qui ont la taille requise pour être inhalées, vont sortir du nébuliseur en direction de l’interface patient (embout buccal, narinaire ou masque). Les gouttelettes plus grosses vont, quant à elles, tomber dans le liquide médicamenteux qui va être nébulisé (voir la figure 1 ci-contre). La pression et/ou le débit du gaz comprimé recommandé par le fabricant pour l’utilisation du nébuliseur doit être respecté. Dans le cas contraire, la taille des particules et le débit d’aérosol produit seront modifiés et l’eff icacité du traitement en sera altérée.

→ Avantages : robuste et simple à utiliser ; compatible avec l’ensemble des médicaments ; désinfection peu contraignante. La liste des produits et prestations remboursés qui régule le remboursement des dispositifs médicaux délivrés en ville permet l’obtention sans frais de plusieurs nébuliseurs. Cela facilite la gestion de leur entretien.

→ Inconvénients : bruyant, relativement encombrant et lourd ; doit être raccordé à une prise électrique de secteur.

NÉBULISEUR ULTRASONIQUE

Un quartz placé sous le liquide à nébuliser créé des vibrations à hautes fréquences (de 1,6 à 2,4 MHz) qui sont transmises à la solution. La succession de fréquences à haute pression fait éclater en surface des microbulles qui libèrent des particules (phénomène de cavitation) propres à l’inhalation. Un ventilateur intégré créé le courant d’air qui mène l’aérosol vers l’interface.

→ Avantages : silencieux, peut produire des débits d’aérosol élevés.

→ Inconvénients : relativement encombrant ; doit être raccordé à une prise électrique de secteur ; peut provoquer une élévation de la température de la solution à nébuliser et l’altérer ; ne peut pas être utilisé avec les antibiotiques et la rhDNase ; certains d’entre eux ne permettent pas la nébulisation des médicaments en suspension (corticoïdes) et les mélanges de médicaments ; entretien assez délicat. Ces caractéristiques limitent son utilisation à l’humidification des voies aériennes supérieures, à l’administration de bronchodilatateurs et à la réalisation d’expectorations induites.

NÉBULISEUR À TAMIS

Un générateur de courant électrique à haute fréquence (100 à 150 kHz) est relié à un tamis en contact avec la cuve du nébuliseur. Ce tamis est une pièce circulaire métallique perforée de milliers d’orifices de quelques micromètres. Parcouru par le courant, le tamis vibre 100 000 à 150 000 fois par seconde. Il se dilate et se rétracte, aspirant ainsi le liquide contenu dans la cuve au travers des micro-orifices, produisant une quantité de gouttelettes inhalables importante (voir la figure 2, p. 21).

→ Avantages : dispositif « nomade » léger, peu encombrant, fonctionnant sur batterie et sur secteur ; silencieux ; compatible avec quasiment tous les médicaments et mélanges ; durée de nébulisation très rapide.

→ Inconvénients : le coût élevé de ce type de nébuliseur limite son remboursement aux patients atteints de mucoviscidose et à certaines pathologies chroniques (sous réserve de l’acceptation de la prescription médicale par l’Assurance maladie). Sans demande dérogatoire de la part du médecin prescripteur, un seul nébuliseur est remboursé pour une période de six mois. D’où un entretien plus contraignant et un risque d’allongement du temps de nébulisation avec certaines molécules (colistine). Un dispositif de maintien de la perméabilité des microperforations du tamis peut-être fourni pour limiter ce dernier désagrément. Certains tamis, comme celui du fabricant PARI (nébuliseurs eFlow Rapid, eFlow Altera, eFlow spécifique à la nébulisation de l’amikacine liposomale) ne peuvent être désinfectés avec une solution d’hypochlorite de sodium, au risque d’en altérer les performances (oxydation).

L’INTERFACE MASQUE/ EMBOUT BUCCAL ET NARINAIRE

Pour un dépôt pulmonaire :

→ toujours privilégier l’embout buccal. Pour certains soignants hospitaliers, qui ont tendance à systématiquement utiliser le masque, cela consiste à rompre avec les habitudes et solliciter l’encadrement pour obtenir ce matériel, mais aussi à éduquer le patient pour une bonne utilisation ;

→ réserver le masque bucco-nasal aux situations d’urgence, aux jeunes enfants, aux patients non coopérants (faibles ou pas de coordination), trachéotomisés – ou utiliser un embout spécifique dans ce cas – en cas de ventilation assistée ;

→ la prise d’une nébulisation par un adulte sain et qui respire via un masque facial réduit de moitié la dose de médicament déposée dans les poumons en comparaison de la même opération réalisée avec un embout buccal. Une diminution du dépôt a également été observée chez des enfants asthmatiques âgés de 5 à 15 ans lorsqu’ils utilisaient des masques. Quelles en sont les raisons ? Le filtre nasal qui piège une partie du nébulisat, la non-étanchéité du masque dont les fuites se déposent sur le visage et les yeux du patient, et les pleurs chez les enfants. Ainsi, pour un meilleur dépôt pulmonaire et en prévention des lésions dues aux fuites de certains médicaments sur les yeux et le visage (cas de glaucomes observés suite à des nébulisations d’anticholinergiques avec masque(¹,²) et de cataracte⁽³⁾ dans les mêmes circonstances avec des anti-inflammatoires), l’utilisation de chez les patients âgés, fatigués et/ou angoissés (sensation d’étouffement), le masque peut s’avérer utile car plus confortable.

Pour un dépôt nasal et dans les sinus : afin d’optimiser le dépôt médicamenteux dans les fosses nasales et les sinus, l’embout nasal est nécessaire et utilisable dès que le diamètre du vestibule narinaire permet son passage (dès 46 ans). Pour augmenter ce dépôt dans les sinus, l’eff et du son est très eff icace. Cette fonction consiste en l’addition d’une onde sonore à l’aérosol pour améliorer sa pénétration dans les sinus, cavités tortueuses et aux voies de communication très petites. Ainsi, il convient d’utiliser un nébuliseur avec fonction sonique qui produit un diamètre aérodynamique de masse médian (MMAD) entre 3 et 5 µm lorsque l’on souhaite que l’aérosol atteigne les sinus.

→ Attention : ne pas confondre les nébuliseurs soniques et ultrasoniques qui n’ont pas les mêmes propriétés. Autre confusion à éviter : la fonction manosonique, qui consiste à ajouter à un aérosol produit par un nébuliseur pneumatique une surpression intermittente et une vibration sonore. Son utilisation doit être liée à l’emploi d’un embout binarinaire étanche. Cette fonction est réservée au traitement de certaines pathologies de l’oreille moyenne et de la trompe d’Eustache.

EN PRATIQUE

CHOIX DU SYSTÈME DE NÉBULISATION

D’abord, il convient d’évaluer les performances de ces dispositifs, à savoir : le diamètre médian des particules de l’aérosol, le débit d’aérosol, la fraction inhalée et la perte expiratoire. En effet, la qualité des dispositifs de nébulisation est très variable et leur choix peut avoir un réel impact sur les objectifs thérapeutiques⁽⁴⁾ (voir le tableau 1 p. 27).

Des particules de taille adaptée à l’organe cible. Un aérosol est composé d’une multitude de gouttelettes de diamètres hétérogènes. Le diamètre aérodynamique de masse médian (MMAD) est une donnée granulométrique capitale. Il s’agit du diamètre qui divise la masse de l’aérosol en deux moitiés également réparties. Cette donnée permet de connaître la cible de l’aérosol. Ainsi, pour atteindre les bronches, le MMAD doit être compris entre 2 et 5 µm. S’il est supérieur à 5 µm, les molécules s’impacteront dans la sphère ORL. Le poumon profond et les bronches les plus distales, eux, sont atteints avec des gouttelettes de 1 à 2 µm de MMAD (voir ci-contre).

La quantité d’aérosol produit disponible à l’inspiration du patient. La fraction respirable de médicament nébulisé à la sortie de l’interface du nébuliseur se calcule en rapportant la masse d’aérosol produit à la dose initiale. Elle est très variable selon le matériel. Il est important d’utiliser un dispositif pouvant fournir une fraction respirable importante en cas de prescription de médicaments dont l’eff icacité est liée à la dose déposée dans les voies aériennes, comme les antibiotiques et les corticoïdes (les autres molécules ont un eff etseuil qu’il ne sert à rien de dépasser).

Le débit d’aérosol produit (en ml/min) conditionne la rapidité de la séance de nébulisation. Plus il est élevé, plus la séance est rapide.

La perte expiratoire de médicament est diminuée par l’emploi d’un embout buccal et d’un nébuliseur à double venturi avec valves expiratoires.

Cependant, il convient de ne pas faire l’impasse sur les critères économiques, l’adoption du dispositif par le patient ainsi que sur les considérations logistiques de mise à disposition, de renouvellement et de maintenance.

DU BON DÉROULEMENT DE LA SÉANCE DE NÉBULISATION

La connaissance du médicament, de la dynamique respiratoire, du matériel et du patient est nécessaire. Dans ce cadre, une prise en charge holistique est idéale.

UNE PRESCRIPTION DÉTAILLÉE

La nébulisation est réalisée sur prescription médicale, laquelle doit préciser :

→ le ou les principes actifs à nébuliser ;

→ la dose par séance, ou « jusqu’à la cessation de la formation du nuage » ;

→ la dilution quand elle est nécessaire (nature et volume du diluant) ;

→ la durée et éventuellement l’horaire de la séance ;

→ le nombre de séances par jour et la durée totale du traitement ;

→ le système de nébulisation et le site de dépôt souhaité du principe actif ;

→ l’interface entre le nébuliseur et le patient ;

→ le réglage de la puissance si le nébuliseur est équipé d’un tel système ;

→ le moment de la séance en fonction des autres soins éventuels prévus, en particulier les séances de kinésithérapie chez les sujets encombrés, chez lesquels la pénétration de l’aérosol est limitée.

LA PRÉPARATION DES PRODUITS

Peut-on mélanger les produits ? C’est plus simple, plus rapide, plus pratique… mais il faut éviter les incompatibilités qui dénaturent les propriétés physico-chimiques et altèrent la stabilité des médicaments, avec un risque d’inefficacité de la nébulisation. Les associations validées sont :

→ bromure d’ipratropium (Atrovent®) + salbutamol (Ventoline®) ;

→ bromure d’ipratropium (Atrovent®) + terbutaline (Bricanyl®) ;

→ bromure d’ipratropium (Atrovent®) + terbutaline (Bricanyl®)/salbutamol (Ventoline®) ;

→ budésonide (Pulmicort®) + terbutaline (Bricanyl ®).

→ Remarques : certains auteurs admettent comme possible le mélange de tobramycine (TOBI®) ou de colimycine avec les bronchodilatateurs⁽⁵⁾. En revanche, il est interdit de mélanger avec un autre médicament : aztréonam, dornase-alpha, iloprost, pentamidine diiséthionate.

Peut-on préparer les produits à l’avance ? Charger les nébuliseurs et les placer, prêts à l’emploi, au réfrigérateur, peut sembler être un gain de temps. Mais cette pratique n’est pas recommandée en regard des molécules de plastique du nébuliseur retrouvées dans la solution à aérosoliser.

Faut-il diluer certains médicaments ? La dose de médicament placée dans le réservoir du nébuliseur n’est pas égale à la dose inhalée du fait des fuites expiratoires et du volume résiduel du nébuliseur. La plupart des dispositifs possèdent un volume de remplissage de 2 ml et ne posent pas de problème. Si le volume résiduel est important et que le volume de médicament est petit, alors la fraction inhalable est considérablement diminuée. Pour prévenir ce problème, il est possible d’augmenter le volume de charge du nébuliseur en associant deux médicaments prescrits comme le bromure d’ipratropium (1 ml) et le salbutamol (2,5 ml), ou en diluant le salbutamol, la terbutaline, le bromure d’ipratropium, le cromoglycate sodique et le béclométasone avec du sérum physiologique stérile pour obtenir un volume total de 4 à 5 ml. À noter que cette dilution allongera le temps de la nébulisation.

Où trouver des informations précises sur le matériel ? Si se renseigner auprès du fabricant est compliqué, il est possible de retrouver des données techniques très détaillées sur les fiches techniques de l’Antadir consultables gratuitement sur son site Internet.

RÉALISATION DE LA SÉANCE

Le désencombrement des bronches facilite l’accès du médicament au site de dépôt. L’expérience d’un kinésithérapeute est utile pour atteindre cet objectif. Pour des raisons de praticité au quotidien, l’apprentissage du drainage par le patient lui-même est préférable. En cas de pathologie chronique, il est important que les soins soient réguliers et quasi quotidiens. Aussi, former le patient au drainage autonome – tout en planifiant des séances d’évaluation par un professionnel – est capital (voir le tableau p. 24-25 pour savoir quand faire ce désencombrement selon la molécule à nébuliser).

L’amélioration de la dynamique respiratoire augmente l’entrée et le dépôt des médicaments dans les bronches. Connaître les muscles respiratoires et leur dynamique afin d’apprendre au patient comment améliorer la prise de l’aérosol est primordial. Habituellement, l’infirmière laisse cela au kinésithérapeute. Cependant, pour encadrer la prise et l’évaluer, ces connaissances sont nécessaires, et leur acquisition nécessite un travail pluriprofessionnel avec le kinésithérapeute et le pneumologue. Les paramètres de la fonction respiratoire et les objectifs à atteindre pour optimiser le dépôt de l’aérosol sont un volume inspiratoire proche des deux tiers de la capacité vitale et un débit entre 30 et 40 l/min, couplé ou non avec une pause télé-inspiratoire de 3 à 5 secondes. Cette dernière permet un meilleur dépôt des molécules (à défaut, une partie d’entre elles est entraînée par le flux expiratoire).

Pour y parvenir, la sangle thoracique et/ou la spirométrie incitative respiratoire peuvent aider. La sangle thoracique favorise la ventilation thoracique basse, et agit contre l’asynchronisme ventilatoire. Elle crée artificiellement une résistance inspiratoire, stimulant ainsi le territoire à ventiler et orientant la ventilation au bon volume. Elle augmente également la vitesse de vidange en fin d’inspiration grâce à la force élastique de la sangle et des alvéoles. La spirométrie incitative inspiratoire repose sur le principe du « feed-back » : le patient visualise ses mouvements respiratoires pour maintenir ses efforts. Cette spirométrie incitative dirigée favorise l’expansion pulmonaire. Les paramètres sur lesquels s’appuient les outils de la spirométrie incitative sont variables. Le Triflo ou le Pulmogain permet d’éduquer le patient à réaliser le bon débit inspiratoire ; le Voldyne ou le PulmoVol facilite l’obtention d’un volume inspiratoire aux deux tiers. De façon générale, pendant l’inhalation, il convient d’être assis confortablement, dos et tête bien droits (à éviter absolument : le patient allongé dans son lit et/ou regardant son écran d’ordinateur, tête inclinée vers l’avant) pour prévenir les obstacles au passage de l’aérosol, de tenir le nébuliseur bien horizontalement, d’inspirer calmement et d’expirer profondément par la bouche. En cas de survenue d’effets indésirables persistants, arrêter la nébulisation puis avertir le prescripteur.

SURVEILLANCE

Au cours d’une séance de nébulisation, il faut contrôler : la production d’aérosol (panache de fumée) ainsi que l’étanchéité du système ; l’absence d’obstacle au passage de l’aérosol : le patient doit garder la tête et le dos droits, avoir une respiration ample ; l’efficacité des traitements ; la survenue d’effets indésirables, dont les plus fréquents sont, avec les bronchodilatateurs, des tremblements au niveau des extrémités, une tachycardie et des palpitations. Avec les autres produits : une toux, une respiration spastique.

ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE POUR UN PATIENT AUTONOME

Afin d’autonomiser le patient, des séances d’éducation thérapeutique lui seront proposées après avoir évalué sa capacité à pouvoir nettoyer lui-même ses bronches et prendre ses médicaments. Dans cette approche, il est donc capital de le connaître dans sa globalité (mode et capacité d’apprentissage, habitudes de vie, ressources financières, prise en charge sociale…). Il faut en outre adapter la nébulisation à la personne prise en charge afin qu’elle adopte son traitement et soit observante.

Une étude réalisée en 2005, non publiée, regroupe les suggestions et commentaires libres des patients sur « l’aérosol idéal ». Soixante-dix-sept autoquestionnaires anonymes, complétés par des patients âgés de 18 à 61 ans (âge moyen 29,5 ans) ont été exploités. 51 % étaient en activité (étudiants : 19 %, sans activité : 30 %), 51 % étaient en couple, 37 % étaient célibataires et 22 % habitaient chez leurs parents. Voici donc les qualités demandées à l’appareil de nébulisation rêvé : appareil peu encombrant (voir le tableau 3 ci-contre) ; nébulisation plus rapide – la durée peut s’évaluer en divisant le volume de la dose de charge par le débit d’aérosol ; nettoyage simplifié (voir le tableau 2, p. 27) ou usage unique ; peu bruyant (voir le tableau 3) ; autonomie électrique (voir le tableau 3) ; réduction du temps de préparation des produits ou prêt à l’emploi ; ressentir une efficacité ; réduction du nombre de prises quotidiennes.

Une fois résolu le problème de l’achat ou de la location du matériel, il faut aborder ces différents points avec le patient afin qu’il adopte son traitement. Les médicaments les plus souvent délaissés au fil des mois sont les antibiotiques car leur effet clinique est ressenti beaucoup moins rapidement qu’avec les bronchodilatateurs. Cependant, plusieurs études ont prouvé l’intérêt de ce mode d’administration dans les infections respiratoires car il permet l’espacement des prescriptions de cures antibiotiques intraveineuses⁽⁵⁾.

NETTOYAGE ET ENTRETIEN DU MATÉRIEL

Un protocole de nettoyage et/ou de désinfection à la fois clair et pratique doit être explicité et remis au patient :

→ désinfecter le dispositif avec une solution javellisée à raison d’1 cuillère à café d’eau de Javel (en bouteille, prête à l’emploi, sans parfum et déjà diluée à 2,6 %) pour 1 litre d’eau froide du robinet. Cette solution est à utiliser sur du matériel préalablement lavé, résistant à l’hypochlorite de sodium, et qui sera rincé scrupuleusement de tout résidu de la solution javellisée après utilisation pour prévenir tout risque de nébulisation ultérieure. L’acide acétique n’est pas actif contre le Staphylococcus aureus (Staphylocoque doré) ;

→ bien sécher le matériel après le nettoyage et la désinfection. Il est possible de le laisser sécher à l’air libre sur une surface propre ;

→ si séchage manuel, avec des mains préalablement lavées, essuyer avec un essuie-tout à usage unique non pelucheux ;

→ pour les nébuliseurs pneumatiques : ne pas laver le tuyau ;

→ en cas d’humidité, débrancher le tuyau du nébuliseur ; laisser le compresseur fonctionner quelques instants pour sécher le tuyau ;

→ stockage dans un endroit sec et propre (dans un Tupperware, par exemple).

Il est utile de nettoyer le matériel de nébulisation et de le désinfecter pour prévenir l’altération de ses propriétés (risque d’obstruction du gicleur, du tamis microperforé), l’allongement du temps de nébulisation et la transmission de germes pathogènes (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, notamment).

Cependant, l’impact clinique de cette contamination n’est pas clairement établi, bien que deux études multicentriques réalisées auprès d’enfants atteints de mucoviscidose démontrent l’acquisition de Pseudomonas aeruginosa par le biais de la nébulisation. Par conséquent, entretenir et renouveler régulièrement les consommables et le générateur d’énergie permet de prévenir en grande partie ce risque⁽⁷⁾. Certains auteurs mettent en balance l’intérêt de changer systématiquement les nébuliseurs toutes les 24 heures et celui de les laver⁽⁸⁾. Certaines molécules nécessitant des dispositifs réutilisables et plus performants, le coût et l’impact écologique doivent être évalués en regard de l’observance du patient. Dans tous les cas, une hygiène rigoureuse des mains et dans les manipulations dès la préparation du médicament est nécessaire.

NÉBULISATION ET COVID-19 : DES ADAPTATIONS

La nébulisation peut entraîner une toux chez le patient, ce qui peut engendrer une contamination de l’air et du dispositif nébuliseur ainsi que des pertes d’aérosol dans l’air ambiant. De même, le réservoir du nébuliseur peut être contaminé par la salive du patient lors de la séance d’inhalation et, par conséquent, aérosoliser la Covid-19 dans l’air ambiant. Des travaux récents sur le sujet rapportent une virulence effective du virus dans l’air ambiant, sous forme de gouttelettes, jusqu’à trois heures après la nébulisation. « En conséquence, le Groupe aérosolthérapie (GAT) de la Société de pneumologie de langue française recommande d’utiliser en première intention, en lieu et place de la nébulisation, les inhalateurs prêts à l’emploi comme les aérosols-doseurs pressurisés et aérosols-doseurs de poudre, notamment en situation d’urgence, comme lors d’exacerbation d’asthme. Dans les cas où les aérosols-doseurs sont indisponibles ou inadaptés, le GAT recommande l’utilisation préférentielle de nébuliseurs à usage unique (une utilisation unique, nébuliseur marqué d’un 2 barré) et/ou muni d’un filtre sur le circuit expiratoire. Le GAT recommande la réalisation de la séance de nébulisation dans une pièce ventilée et isolée. Le GAT recommande le port d’un masque de type FFP2 jusqu’à trois heures minimum après la séance pour toute personne amenée à se trouver dans la même pièce où a été réalisée la nébulisation.⁽⁹⁾ » Une chambre spéciale d’inhalation est indispensable pour les patients qui ne parviennent pas à coordonner la libération d’une bouffée d’aérosol-doseur pressurisé avec l’inspiration (parmi elles on compte les enfants de moins de 6-8 ans, les personnes âgées trop faibles, les personnes dépendantes ou déficientes…) et pour les traitements à faible ressenti immédiat (effets thérapeutiques ou non désirés) par impaction oropharyngée.

Améliorer la délivrance des médicaments en termes d’ergonomie et de dépôt en l’adaptant au mieux aux performances respiratoires du patient reste l’objectif à optimiser dans le futur. Les dispositifs de nébulisation qui s’adaptent à la façon d’inhaler de la personne (système Akita, par exemple) représentent sans doute une voie d’avenir. Les innovations techniques ne devront cependant jamais faire oublier l’accompagnement de la prescription d’un médicament à nébuliser et du matériel associé, et l’évaluation de son efficacité. Cet aspect ne peut exister qu’au sein d’une relation patient-professionnel de santé fondée sur l’écoute, la connaissance et l’évaluation. Les soignants hospitaliers et libéraux doivent encadrer la nébulisation au même titre que les médecins afin que les traitements soient effectivement et convenablement suivis.

RÉFÉRENCES

Informations scientifiques

• La référence est le Groupe aérosolthérapie (GAT) de la Société de pneumologie de langue française. Son site est une mine d’informations. Un vade-mecum de synthèse est disponible sur le site Internet : www.gifav.org

• Nous recommandons vivement l’ouvrage Thérapie par voie inhalée, rédigé par la Groupe aérosolthérapie (GAT) et Zéphir, coordonné par le Pr Jean-Christophe Dubus sous l’égide de la Société de pneumologie de langue française, éd. Margaux Orange, 2019. Cet article doit beaucoup aux travaux de ces passionnés d’aérosolthérapie. Un grand merci pour la mise à disposition de leurs travaux.

Notes

• 1. Smaldone G.C., Sangwan S., Shah A., “Facemask design, facial deposition, and delivered dose of nebulized aerosols”, Journal of Aerosol Medicine, juin 2007, 20 Suppl 1 (Suppl 1):S66-75; discussion S75-7. En ligne sur : bit.ly/3ji5KmR

• 2. Hall S.K., “Acute angle-closure glaucoma as a complication of combined beta-agonist and ipratropium bromide therapy in the emergency department”, Annals of Emergency Medicine, 1994/04, 23 (4):884-7. En ligne sur : bit.ly/3rnOfVo

• 3. Base de données publique des médicaments du ministère des Solidarités et de la Santé concernant la nébulisation d’antiinflammatoires avec un masque et le risque de cataracte. En ligne sur : bit.ly/2YP8HBX

• 4. Vecellio L., Abdelrahim M. E., Dubus J.-C. et al., “Disposable versus reusable jet nebulizers for cystic fibrosis treatment with tobramycin with tobramycin”, Journal of Cystic Fibrosis, mars 2011, 10 (2):86-92. Disponible en ligne sur : bit.ly/3rlHkMh

• 5. Kamin W., Schwabe A., Krämer I., “Inhalation solutions: which one are allowed to be mixed ? Physico-Chemical compatibility of drug solutions in nebulizers”, Journal of Cystic Fibrosis, décembre 2006, 5 (4):205-13. Disponible en ligne sur : bit.ly/3cCRqEf

• 6. Ratjen F., Rietschel E., Kasel D. et al., “Pharmacokinetics of inhaled Colistin in patients with CF”, Journal of Antimicrobial Chemotherapy, février 2006, 57 (2):306-11. En ligne sur : bit.ly/3oMxhhu

• 7. Reychler G., Aarab K., C. Van Ossel K. et al., “In vitro evaluation of efficacy of 5 methods of disinfection on mouthpieces and facemasks contaminated by strains of cystic fibrosis patients”, Journal of Cystic Fibrosis, septembre 2005, 4 (3):183-7. Disponible en ligne sur : bit.ly/3oHlWiM

• 8. C. A O’Malley, VandenBranden S. L., Polito A. M. et al., “A day in the life of a nebulizer: surveillance for bacterial growth in nebulizer equipment of children with cystic fibrosis in the hospital setting”, Respiratory Care, avril 2007, 52 (3):258-62. Disponible en ligne sur : bit.ly/2MXmZxJ

• 9. Société de pneumologie de langue française et Groupe aérosolthérapie, « Note d’information concernant l’utilisation des nébuliseurs durant l’épidémie du Covid-19 », 15 mars 2020. Disponible en ligne sur : bit.ly/2LiXdDV