DE LA POMPE À INSULINE À LA BOUCLE FERMÉE

LA POMPE À INSULINE : GÉNÉRALITÉS

Le diabète est une maladie chronique survenant quand le pancréas ne produit pas assez d’insuline ou quand l’organisme n’est plus capable d’utiliser efficacement l’insuline qu’il produit. Il en résulte alors une concentration accrue de glucose dans le sang (hyperglycémie). Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), on parle de diabète lorsque la glycémie à jeun est supérieure à 1,26 mg/dl⁽¹⁾ à l’occasion de deux prélèvements.

Dans le diabète de type 1, le pancréas ne fabriquant plus d’insuline, il faut remplacer celle-ci par une insulinothérapie dite « fonctionnelle ». Dans ce schéma thérapeutique, il convient de déterminer les posologies d’insuline dont le patient a réellement besoin.

D’un point de vue thérapeutique, il s’agit d’injecter deux types d’insuline pour être au plus proche du fonctionnement d’un pancréas normal (d’où le terme d’insulinothérapie fonctionnelle).

D’un point de vue pratique, il s’agit d’administrer une insuline dite « basale », qui va couvrir les besoins sur 24 heures, et une insuline rapide au moment des repas, dont les posologies seront à adapter à la quantité de glucides ingérés et ce, afin d’éviter les hyperglycémies postprandiales. Le patient est donc contraint de réaliser de multiples injections. Afin d’éviter cet inconvénient et être au plus proche du fonctionnement du pancréas, les industriels ont développé des pompes à insuline, qui se présentent sous la forme d’un petit boîtier électronique muni d’un réservoir rempli d’insuline rapide administrée via une tubulure et un cathéter implanté dans le plan sous-cutané.

OBJECTIF DU TRAITEMENT

De nombreuses études démontrent que la pompe à insuline permet d’améliorer l’équilibre d’un diabète par rapport à un traitement par injections en sous-cutané à l’aide d’une seringue ou d’un stylo prérempli. Cette technique permet donc de prévenir ou de minimiser le risque de complications liées au diabète. De ce fait, elle concourt à une meilleure qualité de vie et observance thérapeutique, et participe à l’optimisation du traitement dans certains actes de la vie courante grâce aux fonctions avancées du dispositif.

INDICATIONS

La pompe à insuline est proposée aux patients traités par multi-injections réalisant au moins trois ou quatre contrôles glycémiques et qui sont suivis régulièrement par un diabétologue. Quel que soit le type de diabète (1 ou 2), les indications seront les mêmes, à savoir⁽²⁾ :

→ un diabète difficile à équilibrer malgré les quatre injections quotidiennes et une bonne adaptation des doses ;

→ un équilibre difficile à atteindre avec un basal/bolus ;

→ un équilibre glycémique instable et/ou des hypoglycémies sévères ;

→ un rythme de vie irrégulier ;

→ une hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieure à 7 % ou au moins 2 à 4 hypoglycémies sévères ;

→ grossesse chez une patiente ayant un diabète de type 1 ;

→ des complications évolutives ;

→ des infections chroniques ;

→ des neuropathies douloureuses ;

→ une insulinorésistance avec doses d’insuline importantes chez le diabétique de type 2.

Certains services de pédiatrie utilisent des pompes à insuline pour permettre aux parents un meilleur contrôle glycémique de leur enfant. Paradoxalement, à l’adolescence, les pompes à insuline semblent moins bien perçues et sont par conséquent moins utilisées⁽²⁾.

LIMITES ET CONTRE-INDICATIONS

Le patient doit pouvoir gérer une pompe (outils informatisés), ne pas avoir de troubles cognitifs, souhaiter être porteur d’un outil technologique et avoir compris l’utilité de ce dispositif. La pompe ne doit pas être mise en place en cas :

→ de troubles alimentaires ou psychiatriques du fait des risques de mésusage du dispositif⁽²⁾ ;

→ de rétinopathie en cours d’aggravation : le patient doit avoir une rétine stable ou en cours de traitement par laser. En effet, une perte de vision expose à un risque de mauvaise programmation du dispositif ;

→ d’exposition à des champs magnétiques intenses (IRM, par exemple), lesquels peuvent causer une anomalie sur le débit d’insuline ;

→ de mauvaises conditions d’hygiène ou pratique de sports violents, susceptibles d’entraîner des infections ou des traumatismes au niveau du site d’infusion ;

→ d’insuffisance rénale terminale qui, exposant le patient à un risque d’acidose, nécessite une surveillance capillaire régulière de la cétonémie⁽²⁾.

AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS

La pompe permet une meilleure précision de la régulation glycémique, notamment basale. Les pompes à insuline diminuent en moyenne de 0,62 % l’hémoglobine glyquée⁽³⁾. Il est facile d’effectuer des bolus à chaque repas, offrant ainsi une meilleure gestion au quotidien. La stabilité de la glycémie permet de réduire considérablement la fréquence des hypoglycémies⁽³⁾. D’autres avantages résident dans :

→ une plus grande discrétion du traitement par rapport au stylo à insuline ;

→ une baisse du nombre d’injections, car le cathéter est posé pour trois jours ;

→ une meilleure gestion des voyages et des activités sportives ;

→ une amélioration du confort de vie et de l’observance du traitement ;

une aide intégrée au calcul de la dose d’insuline du repas par un mode assistant bolus.

LA MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT

PRESCRIPTION

Les modalités de prise en charge et l’organisation des soins autour de l’initiation et du suivi de la pompe à insuline sont définies très précisément au sein d’un cahier des charges, qui identifie quatre acteurs permettant la mise en place du dispositif : le diabétologue traitant, le centre initiateur, le prestataire de santé à domicile (PSAD) et le fabricant de dispositifs. Depuis 2018, les textes régissant la mise en place et le remboursement des dispositifs de mesure continue du glucose décrivent l’organisation des soins basée sur une répartition des tâches entre ces quatre intervenants⁽¹,⁴⁾.

La mise en place d’un traitement par pompe à insuline n’est pas un acte anodin. La prescription, qui est rédigée par le diabétologue qui suit le patient, doit préciser la marque, le modèle de la pompe et le consommable. La pose du dispositif se fera dans un centre initiateur adulte ou pédiatrique répondant aux cahiers des charges.

La pompe est entièrement prise en charge, mais uniquement en passant par une location chez un prestataire de santé. La prescription est faite pour six mois et est renouvelable par le diabétologue prescripteur. Une réévaluation sera proposée chaque année par le centre initiateur.

PARCOURS DU PATIENT

C’est le diabétologue qui pose l’indication de la pompe et qui adresse ensuite le patient au centre initiateur. La consultation au centre initiateur sera réalisée avec un diabétologue ou une infirmière d’éducation en diabétologie afin d’évaluer les capacités de la personne et déterminer avec elle le choix de la pompe et du prestataire.

Le second temps est celui de la formation du patient par le prestataire de santé, au domicile. Elle porte à la fois sur l’utilisation du matériel et la manipulation de la pompe à insuline.

La pose s’effectue soit en ambulatoire soit en hospitalisation conventionnelle sur cinq jours, en fonction du choix du patient et du stress que cet acte peut engendrer. Ce temps permet d’évaluer les besoins en insuline, lesquels sont différents de ceux avec un traitement traditionnel. En effet, il est fréquent de diminuer les besoins jusqu’à 20 %. Le rôle de l’infirmière dans un centre initiateur est par conséquent important dans la partie éducative. En outre, le patient sera pris en charge par un diététicien afin de refaire le point sur les bolus-repas.

Après la pose du dispositif médical, un suivi à cinq jours, puis à un mois par le diabétologue est organisé. Le suivi technique, quant à lui, est assuré par le prestataire de santé environ trois jours après la sortie du patient. Ce parcours patient est établi par l’arrêté daté du 17 juillet 2006 relatif à la pompe à insuline⁽⁵⁾.

LE MATÉRIEL

COMPOSITION DU DISPOSITIF

La pompe à insuline

La pompe à insuline se compose d’un boîtier, qui fonctionne sur batterie, contenant un réservoir rempli d’insuline rapide. Le contrôle des injections est réalisé par une programmation, via un système électronique permettant une délivrance d’insuline de façon exacte. L’administration se fait via une fine tubulure (de 60 cm à 110 cm en fonction des modèles) reliée à un cathéter ou une canule souple dans le plan sous-cutané. La plupart des cathéters sont en Téflon mais varient selon la longueur et l’angle d’insertion (perpendiculaire ou tangentiel). Le cathéter est maintenu par un adhésif résistant aux tiraillements et imperméable (set de perfusion). La pompe peut aussi se présenter sous la forme d’un patch sans tubulure (voir les exemples de dispositifs ci-dessus).

Le réservoir

Il contient l’insuline. En cas de montée en altitude, des bulles d’air peuvent se former, pouvant entraîner des erreurs dans les posologies réelles administrées.

Les sets de perfusion

Chaque pompe dispose d’un matériel spécifique, que l’on appelle « consommable ». Ce matériel est fourni tous les mois par les prestataires de services, lesquels veillent au bon fonctionnement et à la bonne utilisation de ces sets de perfusion.

SITES D’INJECTION

Les cathéters sont posés sur les mêmes zones que celles utilisées pour les injections :

→ le ventre ;

→ le bras ;

→ la cuisse ;

→ le haut de la fesse.

Il est important d’éviter les zones de frottements et, comme pour l’insulinothérapie, il faut pratiquer une rotation des points d’insertion pour éviter les problèmes cutanés, comme des lipodystrophies ou encore des infections.

PORT DE LA POMPE

En dehors de la douche ou d’une activité en piscine, la pompe à insuline se porte en permanence à l’extérieur du corps. Elle se programme grâce à un logiciel embarqué et fonctionne à l’aide de piles ou de batteries spécifiques à chaque laboratoire constructeur. Chaque pompe dispose d’un certain nombre d’accessoires fournis par le prestataire, permettant une ergonomie du port du dispositif. Tous les trois jours, le patient devra changer seul son set de perfusion. Les réservoirs d’insuline sont également à remplir par le patient lui-même et à insérer dans l’emplacement prévu à cet effet.

PROGRAMMATION DE LA POMPE

La programmation est aisée et s’effectue en utilisant les touches sur l’appareil. L’écran affiche les différents éléments de programmation sous la forme d’un menu déroulant pour une recherche d’informations et une programmation rapide (voir l’exemple de menu de programmation p. 32).

Les débits de base sont programmés à l’avance et l’utilisateur règle les bolus à chaque repas. La dose d’insuline se programme habituellement par hausse ou baisse d’une en une unité. Pour les personnes ayant de faibles besoins en insuline, certaines pompes proposent un incrément plus faible, de 0,5 voire de 0,025 unité. Plusieurs options peuvent être disponibles comme des programmations en fonction des activités, ou la réalisation de bolus prolongé. La présence d’une télécommande permet encore plus de discrétion.

Le débit de base est programmé sur 24 heures et permet donc l’administration de l’insuline en continu. Il remplace l’insuline lente dans le schéma thérapeutique par multi-injections.

En plus du débit de base, la pompe permet de régler un débit de base temporaire permettant d’ajuster en fonction d’une activité sportive. La pompe administre alors, sur une période définie, une moins grande quantité d’insuline que celle paramétrée initialement pour éviter l’hypoglycémie. Après cette programmation temporaire, la pompe reprend automatiquement le débit de base initial. De la même façon, la pompe peut être programmée en fonction des changements de rythme (par exemple la semaine et le week-end ou encore en fonction des horaires de travail).

Le bolus correspond à la dose d’insuline nécessaire pour couvrir l’ingestion de glucides lors d’un repas ou pour corriger une hyperglycémie. Ce bolus se fait en manipulant la pompe directement ou via une télécommande.

ENTRETIEN DU MATÉRIEL

Tous les six mois, il est recommandé de tester les fonctionnalités de la pompe. Pour ce faire, le menu autotest permettra de vérifier si les alarmes sont fonctionnelles, mais aussi que le moteur n’est pas endommagé. L’état extérieur de la pompe est inspecté et le site de mise en place du réservoir est contrôlé afin de s’assurer qu’il ne présente pas de défaut. L’intégrité de l’écran est également vérifiée. En cas de dysfonctionnement ou de panne, le prestataire est alerté et est tenu de prendre en charge le changement de la pompe le cas échéant.

ET DEMAIN, QUEL AVENIR ?

À ce jour, beaucoup de pompes à insuline sont équipées d’un capteur de glycémie continue qui communique avec le dispositif. Des études ont démontré une réduction importante (entre 40 et 50 %) du temps passé en hypoglycémie lorsque le patient est traité par pompe à insuline en association avec une mesure continue du taux de glucose dans le sang. La fréquence des événements hypoglycémiques est également considérablement diminuée dans ce cas-là⁽⁶,⁷⁾.

Nous l’avons évoqué, les industriels ont mis au point des boucles fermées (voir l’illustration ci-dessus) qui permettent la diffusion d’insuline automatisée par des pompes connectées aux données de la mesure continue de la glycémie et l’utilisation de l’intelligence artificielle disposant des algorithmes intégrant les données de la physiologie, modélisant les cinétiques des variations du glucose⁽⁸⁾. Ils ont également élaboré un système d’arrêt automatique de la pompe avant la survenue de l’hypoglycémie, qui s’effectue grâce à un algorithme prédictif (Predictive low-glucose suspend system [PLGS])⁽⁹⁾. Dans les études incluant des patients sous pompe et des patients sous injections multiples, le bénéfice en termes d’HbA1c est plus important chez les personnes sous pompe⁽¹⁰⁾. De même, des programmes de télésurveillance ont vu le jour pour aider les patients grâce à des téléchargements de leur pompe pour mieux adapter leur traitement et plus vite.

En conclusion, la pompe à insuline constitue une avancée majeure dans la prise en charge des personnes diabétiques. Elle permet une réelle autonomie du patient et améliore notablement la qualité de vie. Toutefois, elle repose sur une véritable articulation des différents acteurs, dont le rôle est de garantir la continuité de la prise en charge entre l’hôpital et la ville. Cette continuité est un gage de sécurité pour le patient.

La réussite du traitement requiert donc l’engagement de chacun : d’une part le patient et son entourage, le prescripteur et les équipes soignantes des établissements de santé mais également le prestataire de santé.

RÉFÉRENCES

• 1. Organisation mondiale de la santé, “Rapport mondial sur le diabète”, 2016. En ligne sur : bit.ly/3jtBxDy
• 2. Lassmann-Vague V., Claverl S., Guerci B. and al., “When to treat a diabetic patient using an external insulin pump. Expert consensus. Société francophone du diabète 2009”, Diabetes & Metabolism, 2010 Feb;36 (1):79-85.
• 3. Pickup J. C., Sutton A. J., “Severe hypoglycaemia and glycemic control in Type 1 diabetes : meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion”, Diabetic Medicine, 2008 Jul;25 (7):765-74.
• 4. Arrêté du 13 février 2018 portant inscription du système de mesure en continu du glucose interstitiel couplé à une pompe à insuline externe MiniMed 640G de la société Medtronic France au titre I de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale. En ligne sur : bit.ly/3honigC
• 5. Arrêté du 17 juillet 2006 relatif à la modification de la nomenclature relative aux pompes à insuline externes, portables et programmables inscrites au chapitre 1^er du titre I^er de la liste des produits et prestations remboursables prévue à l’article L 165-1 du Code de la Sécurité sociale. En ligne sur : bit.ly/3y8tobL
• 6. Boland E. A., Grey M., Oesterle A. and al., “Continuous subcutaneous insulin infusion. A new way to lower risk of severe hypoglycemia, improve metabolic control, and enhance coping in adolescents with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 1999 Nov;22 (11):1779-84.
• 7. Bergenstal R. M., Klonoff D. CC, Garg S. K. and al., “Threshold-based insulin-pump interruption for reduction of hypoglycemia”, New England Journal of Medicine, 2013 Jul 18;369 (3):224-32.
• 8. Franc S., Schaepelynck P., Tubiana-Rufi N. and al., “Mise en place de l’insulinothérapie automatisée en boucle fermée : position d’experts français”, Médecine des maladies métaboliques, n° 5, supplément 1, vol. 14, septembre 2020. En ligne sur : bit.ly/3jtZc75
• 9. Ly T. T., Nicholas J. A., Retterath A. and al., “Effect of sensor-augmented insulin pump therapy and automated insulin suspension vs standard insulin pump therapy on hypoglycemia in patients with type 1 diabetes : a randomized clinical trial”, JAMA, 2013 Sep 25;310 (12): 1240-7. En ligne sur : bit.ly/3w1y4ik
• 10. Riveline J.-P., Schaepelynck P., Chaillous L. and al, “Assessment of patient-led or physician-driven continuous glucose monitoring in patients with poorly controlled type 1 diabetes using basal-bolus insulin regimens : a 1-year multicenter study”, Diabetes Care, 2012 May; 35 (5):965-71.