La psychiatrie désorientée - L'Infirmière Magazine n° 303 du 15/06/2012 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 303 du 15/06/2012

 

ÉTAT DES LIEUX

DOSSIER

Les soins apportés aux personnes atteintes de troubles psychiatriques reposent sur une subtile alchimie entre le nombre et la formation des personnels, médecins et infirmiers, et les moyens financiers. Ils dépendent, par ailleurs, des priorités politiques. Depuis vingt ans, le paysage psychiatrique a profondément évolué, pratiques comprises.

Aujourd’hui, « on n’hésite plus à pousser la porte du CMP. Cela fait toujours peur d’être fou, d’être atteint d’une maladie mentale, et à juste titre, souligne Michèle Tortonèse, infirmière et présidente de l’Association des cadres et infirmiers en santé mentale (Ascism). Mais, aller chez le psy s’est banalisé, et les consultations de première demande sont prises d’assaut. » Par les adultes, mais aussi beaucoup pour les enfants. « Le nombre de personnes reçues par le système de soins a très significativement augmenté, avec un doublement de la file active des personnes suivies en vingt ans », note le Livre blanc de la psychiatrie, présenté en février 2012 par l’Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique (Idepp). Selon Angelo Poli, psychiatre et président du Syndicat des psychiatres d’exercice public (Spep), elle est passée en vingt ans de 600 000 à plus de 1,5 million de personnes. L’enjeu sanitaire et social de la psychiatrie est considérable. Les personnes touchées souffrent, au point, souvent, de ne pouvoir mener une vie normale. Parfois, elles en meurent, par suicide (12 000 chaque année), comorbidité (elles sont moins ou mal soignées) ou surmorbidité accidentelle ou de consommation. L’OMS considère, ainsi, que « d’ici à 2030, la dépression viendra en tête des causes de morbidité dans le monde ».

Nouvelles missions, moyens en baisse

Depuis les années 1960-1970, l’activité psychiatrique s’est de plus en plus « déplacée » hors les murs, grâce à la fermeture de lits (30 000 en vingt ans) et à la création du secteur psychiatrique. Un dispositif qui déploie l’offre de soins publique sur un territoire sous plusieurs formes : hospitalisation, centre médico-psychologique (CMP), centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), hôpital de jour. Ses atouts : la proximité des soins, la continuité entre la prise en charge hospitalière et extra-hospitalière, la connaissance du terrain, la réactivité et une articulation croissante avec le secteur médico-social. « Dans les années 1980, 80 % du travail se passait à l’hôpital, se souvient Angelo Poli. Aujourd’hui, 80 % des personnes que l’on suit ne seront jamais hospitalisées. » Cependant, les alternatives à l’hospitalisation ne se sont pas suffisamment développées, déplorent les professionnels. Globalement, les moyens de la psychiatrie n’ont pas augmenté autant que les demandes de soins. Pour l’intersyndicale, ils ont même « régulièrement diminué » au regard de l’augmentation des missions. Des moyens ciblés sont, ainsi, alloués aux nouvelles missions, vers les enfants, les adolescents, les personnes âgées ou la prévention. « C’est bien en soi, estime Angelo Poli, mais si j’ai besoin d’agrandir l’équipe d’un CMP, car la file active augmente, je ne peux pas. » Or, « nos moyens, dans ce secteur, ce sont les soignants, poursuit-il. Les dépenses de personnel représentent 80 % du budget. Dans un établissement de 600-700 agents, 1 % de budget en moins, c’est 10 personnes en moins… » Et comme l’augmentation des moyens est inférieure à celle du coût de la vie, « il faut tous les ans réduire la voilure », déplore-t-il. Une situation que dénonce aussi Olivier Labouret, psychiatre, président de l’Union syndicale de la psychiatrie (USP) et l’un des fondateurs du Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire. « Il y a suffisamment de moyens, mais il faut qu’ils soient affectés à la “vraie” psychiatrie, au soin des patients atteints de maladies mentales. Si l’on demande à la psychiatrie de prévenir les troubles du comportement et d’assurer un contrôle social généralisé, il n’y aura jamais assez de moyens ! C’est un problème idéologique ! »

Le Haut Conseil de la santé publique note, dans son « Évaluation du Plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 », « un recentrage des professionnels du secteur psychiatrique sur ce qu’ils considèrent être leur cœur de mission, c’est-à-dire sur le traitement des situations d’urgence. Sont pris en charge les cas les plus aigus, les décompensations les plus graves », en raison du peu de marge de manœuvre dû au manque de moyens. Or, « les secteurs médico-sociaux et sociaux se trouvent dans la même situation de surcharge », note-t-on encore, et « peu sont spécialisés dans l’accueil de personnes souffrant de troubles psychiatriques ». À cela s’ajoute, souligne le Livre blanc, une diminution d’environ 10 % du personnel paramédical depuis le début des années 1990. Parmi ces soignants, les anciens infirmiers de secteur psychiatrique (ISP), formés parallèlement aux IDE de 1973 à 1994, se font aussi plus rares. Surtout, la moyenne d’âge des psychiatres augmente, et les départs à la retraite ne seront pas comblés jusqu’en 2015-2020… Selon Alain Mercuel, psychiatre et président de l’Intersyndicale de défense de la psychiatrie publique (Idepp), quelque 1 000 postes seraient déjà vacants.

De grandes disparités territoriales complètent le tableau. « En Midi-Pyrénées, les postes de psychiatre qui attirent sont ceux de la métropole régionale, où il y a peu de places vacantes, observe Olivier Labouret. Alors que, autour et plus loin, un tiers à la moitié des postes sont disponibles ! On n’a rien fait pour que les psychiatres viennent travailler ailleurs que dans les grandes villes ! » Globalement, les pouvoirs publics n’ont pas manifesté, selon les professionnels, un intérêt à la hauteur des enjeux. La psychiatrie avait été « sortie » de la loi HPST pour qu’une loi – et une concertation – spécifique lui soit consacrée. Mais celle-ci n’est jamais arrivée. À la place, ils ont vu s’appliquer la loi Bachelot, puis la loi du 5 juillet 2011 sur les soins sans consentement, sur lesquelles pleuvent donc leurs critiques.

La loi HPST a profondément bousculé les repères et l’organisation des soins en faisant référence au pôle et au territoire de santé et non plus au secteur psychiatrique. « Une véritable déconstruction de la psychiatrie », estime Alain Mercuel. Car un secteur égale rarement un pôle. « Parfois, cela a permis de redécouper les secteurs de manière plus adaptée, souligne Angelo Poli, mais, ailleurs, on a pu regrouper de force des secteurs. » Avec, à la clé, moins de personnel et un accès aux soins plus difficile sur le plan spatial et temporel.

Le secteur pertinent

Supprimé par l’ordonnance de 2010, « le secteur n’a plus vraiment d’existence juridique, mais il existe encore dans la tête de tout le monde et reste pertinent », estime Michèle Tortonèse. Et, paradoxalement, il y est toujours fait référence dans les textes (loi du 5 juillet 2011). « Si l’on supprime le secteur, poursuit Nicole Garret-Gloanec, pédopsychiatre et présidente de la Fédération française de psychiatrie-Conseil national professionnel de psychiatrie (FFP-CNPP), mettre un autre dispositif à la place, si l’on trouve mieux, serait contraire à la loi HPST et coûterait extrêmement cher. » Les réseaux seraient une piste intéressante mais plutôt pour des prises en charges intersectorielles, de recours, par exemple en psychogériatrie ou pour les équipes mobiles précarité. Au lieu de vouloir remplacer le secteur, il vaudrait mieux, selon elle, le faire évoluer, le rendre plus opérationnel, diversifier les alternatives… Dans son rapport, la Cour des comptesindique que « la disparition des secteurs ne remédierait pas à elle seule aux défauts actuels. (…). Une allocation des moyens qui tienne compte des missions effectuées et de l’activité, plutôt que le maintien de dotations évaluées sur des bases historiques, constitue un progrès indispensable. »

Par ailleurs, Olivier Labouret dénonce encore une « mutation gestionnaire » due à la loi HPST : elle « se traduit par un assujettissement de la psychiatrie à la politique managériale de type entreprise privée pratiquée à l’hôpital » et par la multiplication des tâches et contraintes administratives au nom d’une efficience bien plus difficile à évaluer en psychiatrie qu’en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). Cependant, la T2A ne s’appliquera pas à l’activité psychiatrique avant 2015, a affirmé, en avril dernier, le directeur de la Sécurité sociale. Autre écueil de la loi HPST pointé par certains psychiatres : le transfert, du ministère vers les directeurs d’hôpitaux, de la nomination – et donc de l’éventuelle suspension – des praticiens hospitaliers. Cela signe, selon Olivier Labouret, une perte d’indépendance essentielle pour des praticiens impliqués, parfois, dans la privation de liberté !

Dérive sécuritaire

« Une autre mutation de la psychiatrie est d’ordre sécuritaire », estime, par ailleurs, le président de l’USP. Elle daterait du discours de Nicolas Sarkozy à Antony, en 2008, à la suite d’un meurtre commis à Grenoble par un patient ayant fugué d’un hôpital psychiatrique. En assimilant les patients psychiatriques à des personnes dangereuses, qu’il faut surveiller de bien plus près, il a immédiatement suscité un mouvement d’indignation, cristallisé dans le Collectif des 39 contre la nuit sécuritaire. Une nouvelle stigmatisation est apparue. Pourtant, « La HAS l’a montré : la part des usagers qui sont effectivement dangereux est très faible, récuse Annick Perrin-Niquet ! C’est aussi le défaut d’écoute qui entraîne la violence. Les remèdes ? La formation, les conditions de travail, la stabilité des équipes, et un projet de soin clair et expliqué aux malades. » Sur le terrain, les mesures de sécurité se sont multipliées avec « l’ouverture d’UHSA (unités hospitalières spécialement aménagées, pour les détenus, NDLR), d’unités pour malades dangereux, des grilles plus hautes autour des hôpitaux et l’arrivée de la vidéosurveillance, la protocolisation de l’isolement des patients, remarque le président de l’USP. On a les moyens de développer ces outils technologiques, alors qu’on a moins de moyens humains… »

Pour nombre de professionnels, la loi du 5 juillet 2011 sur les soins sans consentement relève du même esprit. Parce qu’elle fait porter la contrainte sur les soins et non plus sur la seule hospitalisation et qu’elle en étend le périmètre de l’hôpital à l’ambulatoire, et donc au domicile, cette loi brise des tabous. Elle « entame la confiance nécessaire aux soins, précise Alain Mercuel. Nous sommes là pour travailler à un mieux-être de l’individu, dans la société. Nous ne sommes pas des régulateurs sociaux, mais des soignants, et rien d’autre. On peut juger du besoin de soins et de rien d’autre. » La censure de deux articles de cette loi par le Conseil constitutionnel, en avril, sur la levée des mesures de soins sans consentement pour les patients admis en UMD et les auteurs d’infractions pénales jugés irresponsables n’a pas tari les reproches des professionnels. Pour Olivier Labouret, elle est « inquiétante, car elle entérine le chantage à l’enfermement comme un soin. Cela coûte moins cher, et vise à garantir l’ordre public, mais la psychiatrie ne devrait pas remplir ce rôle. » Des psychiatres auraient aussi voulu que le recours au préfet et l’évocation du « trouble à l’ordre public » soient supprimés.

Des pratiques sensibles

L’ensemble de ces éléments a modifié les pratiques soignantes. Selon Alain Mercuel, « le soin s’est amélioré – les médicaments et les psychothérapies sont meilleurs – mais le prendre-soin s’est dégradé. La manière de faire une piqûre est aussi importante que la piqûre elle-même ! Il faut préparer, rassurer, prendre le temps. » Mais le temps passé auprès du malade a diminué. Parallèlement aux effectifs. Or, « plus il y a de soignants, poursuit le psychiatre, plus il y a de relations humaines, et plus le soin fonctionne… » En extra-hospitalier, « il reste du temps pour parler et être auprès des patients », observe Michèle Tortonèse. Mais il faut attendre de plus en plus longtemps pour obtenir un rendez-vous de plus en plus court… « L’alliance thérapeutique ne peut pas être aussi bonne », souligne Angelo Poli. À l’hôpital, « les conditions de travail sont plus rudes, remarque la présidente du Cefi-psy. Les effectifs sont plus tendus, et le turnover des patients demande une plus grande habileté relationnelle. » D’autant que la durée des séjours s’est réduite. Cela renforce la nécessité, selon certains, d’employer davantage de médicaments. Et de s’engager dans une « lutte des places » : pour admettre un nouveau patient, il faut en faire sortir un autre, sans pouvoir toujours attendre qu’il soit stabilisé, poursuit le psychiatre. Bernard Durand voit dans cette évolution le risque que la psychiatrie ne traite plus que la crise, avec des médicaments, avant de renvoyer le patient chez lui en passant la main au secteur médico-social. « Il faut prendre le temps de préparer la suite », insiste-t-il. À défaut, les patients risquent de revenir plus rapidement, lors de nouvelles crises. Faute de temps, de personnel ou de méthode, les mesures d’isolement et de contention pourraient aussi être plus fréquentes. Au début de l’année, le Contrôleur général des lieux de privation de liberté et le comité de prévention de la torture du Conseil de l’Europe ont pointé des abus dans ces domaines, particulièrement pour les détenus hospitalisés. Le sujet de l’agressivité des patients pose toujours question. Pour Annick Perrin-Niquet, prévenir la violence passe par la stabilité des équipes mais, avant tout, par la formation, « car elle permet de développer une capacité de contenance, de comprendre qu’un patient qui s’agite, qui crie, c’est un patient qui souffre ».

Évolution culturelle

Or, la formation et donc la « culture soignante » des infirmiers et des médecins en psychiatrie ont changé. Les ISP exercent plutôt en extra-hospitalier aujourd’hui, indique Annick Perrin-Niquet. Les IDE sont plus nombreux à l’hôpital. « Beaucoup de jeunes infirmiers arrivent, intéressés par la psychiatrie, mais sans le bagage des ISP, remarque Angelo Poli. Ils sont souvent un peu moins à l’aise dans la relation, ils doivent apprendre. Ce n’est pas un reproche, mais cela influe sur notre capacité contenante. » Le turnover des équipes « rend aussi difficile, selon la pédopsychiatre, la construction d’une compétence collective dans l’accueil des patients, la gestion du contre-transfert, la routine de travail ».

Cette évolution culturelle concerne aussi les médecins. « Les psychiatres de ma génération, observe Angelo Poli, ont été bercés par la psychothérapie et la psychanalyse, avec l’importance du travail relationnel, de l’entretien psychothérapique, du travail duel. » Alors que « la nouvelle génération, de qualité, estime Nicole Garret-Gloanec, travaille plus sur des techniques brèves, limitées, qui posent parfois problème quand on est confronté aux patients. » Elles se heurtent parfois à la complexité, au risque de faire basculer la prise en charge dans la durée dans le champ du handicap. Pour Bernard Durand, à travers les questionnaires et les échelles de comportement ou les impératifs de traçabilité, « on veut plaquer sur la psychiatrie les principes de l’evidence based medecine des soins somatiques, qui conduit à l’uniformisation. On le constate avec la montée en puissance des DSM (Diagnostic and statistical manual of mental disorders, NDLR), qui étaient prévus, au départ, pour la recherche et dans lesquels on sent le poids des laboratoires. Leur prochaine version doit évoquer la dépression du deuil et de la rupture. C’est de la pathologie ou bien une expérience humaine ? » La psychiatrie risque, selon lui, d’y « perdre son âme » et la recherche de la « compréhension psychopathologique de la personne ». Une dérive qu’Olivier Labouret relie au scientisme et à l’idée selon laquelle les troubles du comportement trouveraient leur origine dans le cerveau et les gènes. « On sait très bien que la maladie mentale est souvent corrélée avec les difficultés sociales, clame-t-il. Et que ce qui a été refoulé revient toujours. La folie sociale sera d’autant plus grande qu’elle sera étouffée, refoulée vers le seul individu. »

Au service des usagers

En filigrane, la question des contours du champ d’intervention de la psychiatrie se pose toujours. Doit-elle se limiter à l’accompagnement et au traitement des personnes atteintes de maladies mentales ? Ou viser plus largement la santé mentale et s’étendre à l’apaisement, voire à la prévention de la souffrance psychique ? Ou de comportements différents ? Doit-elle concentrer son intervention au moment de la crise, puis passer le relais au secteur médicosocial ? Ou bien travailler sur la psychopathologie à plus long terme ? Doit-elle considérer certains patients comme des handicapés psychiques et les faire prendre en charge par les structures dédiées aux handicapés mentaux, et donc pas obligatoirement adaptées ? Pour les professionnels et les usagers de la psychiatrie, les pouvoirs publics doivent répondre à ces questions par une politique forte, soutenue par des orientations et des objectifs clairs, au service des usagers, à l’échelle du secteur et accompagnée de véritables moyens. Car, sur bien des aspects, le Plan santé mentale 2011-2015 ne les a pas convaincus (lire ci-contre p. XX). « Une autre psychiatrie est possible, réorientée de manière à privilégier la déontologie médicale, estime Olivier Labouret. La médecine doit être au service de l’individu, pas seulement de la société ; le secret médical doit être respecté, de même que l’indépendance des médecins et les droits et les libertés fondamentales des patients. Il faut défendre les limites épistémologiques de la psychiatrie. Soit comme activité d’accompagnement, avec une politique de secteur orientée vers la psychothérapie institutionnelle, systémique. Soit, comme je le défends, en s’en tenant à l’épistémologie traditionnelle, qui consiste à traiter des maladies recensées comme telles. » Bernard Durand demande, pour sa part, une concertation d’urgence pour remettre à plat toutes ces questions afin de « refonder une politique de santé mentale adaptée aux problèmes d’aujourd’hui ». Un énième chantier pour le nouveau gouvernement. Mais Marisol Touraine ne promettait-elle pas, en mars dernier, l’élaboration de « nouvelles dispositions législatives porteuses d’une politique volontaire en matière de santé mentale »

COMPÉTENCES INFIRMIÈRES

Vers un master et un nouveau statut ?

→ Avec la fin des études d’ISP, en 1992 « on est passé de 800 heures de formation théorique à environ 400 heures sur la psychiatrie », puis à une centaine en 2009, déplore Annick Perrin-Niquet, infirmière en psychiatrie et présidente du Comité d’étude des formations infirmières et pratiques en psychiatrie (Cefi-psy). C’est aussi « toute une culture qui disparaît ! », regrette Bernard Durand, psychiatre à la retraite et président de la Fédération d’aide à la santé mentale (FASM)-Croix-Marine. Les ISP encore en activité travaillent aujourd’hui plutôt en extra-hospitalier, les IDE sont donc plus nombreuses à l’hôpital. En renfort, tutorat et module d’adaptation à l’emploi ont été mis en place de 2006 à 2011 et souvent prolongés par les établissements, note la présidente de l’Ascism. La dernière réorganisation des études d’IDE, en 2009, prévoit seulement une centaine d’heures, mais, selon elle, ce nouveau programme forme les étudiants à une posture réflexive et à une capacité d’analyse très prometteuses. La collaboration médecin-infirmière est traditionnellement très avancée en psychiatrie, estime Michèle Tortonèse. « La parole, la réflexion et la créativité infirmières sont globalement reconnues et acceptées. Plus que dans les autres disciplines, ajoute-t-elle. C’est ce qui attire les nouvelles recrues, souvent après un stage : en psychiatrie, les infirmières sont parties prenantes de la thérapie. » Pour la présidente de l’Ascism, les pratiques avancées que d’autres expérimentent sont déjà familières en psychiatrie : éducation thérapeutique, consultation infirmière, gestion du programme de soins… Pour développer et valoriser les compétences des infirmiers en psychiatrie, l’Ascism, le Cefi-psy, des syndicats ou encore la Fédération française de psychiatrie demandent la création d’un master de soins psychiatriques. L’ONI s’y était montré favorable. Sur la base des DU existants ou pas, des expérimentations se mettent en place. Un tel master pourrait déboucher sur un métier intermédiaire et un nouveau statut, comme celui des Ibode ou des puéricultrices. Mais la route sera longue avant que ces « super ISP », revalorisés, voient le jour.

BIBLIOGRAPHIE

Plan santé mentale 2011-2015 :

http://petitlien.fr/5×7t

Rapport de la Cour des comptes sur le Plan santé mentale 2005-2008

http://petitlien.fr/5×7o

Rapport du Haut Conseil de la santé publique sur le Plan santé mentale 2005-2008

http://petitlien.fr/5×7p

Rapport du Contrôleur général des lieux de privation de liberté

http://petitlien.fr/5×7q

Livre blanc 2012 de la psychiatrie française

http://petitlien.fr/5×7r

Position de l’ONI (2010) sur l’exercice infirmier en santé mentale

http://petitlien.fr/5×7s

Rapport du comité de prévention de la torture du Conseil de l’Europe

http://petitlien.fr/5×80