L'analgésie péridurale en obstétrique

Une douleur intense lors de l'accouchement peut induire une augmentation des catécholamines circulantes, avec pour conséquences une augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle systémique chez la mère et une diminution de la perfusion placentaire secondaire à une vasoconstriction utérine chez le foetus. L'analgésie péridurale est reconnue comme la plus efficace des modalités d'analgésie au cours du travail. De plus, elle permet d'éviter une anesthésie générale si une césarienne d'urgence devenait nécessaire.

CONDITIONS GÉNÉRALES

L'analgésie péridurale n'est entreprise qu'après :

- l'information de la future mère sur les modalités et les effets indésirables éventuels de la méthode proposée : informer avant l'accouchement, lors d'une réunion collective ou de la consultation préanesthésique ;

- l'établissement d'un document réunissant les données concernant la patiente, recueillies lors des consultations préalables et les résultats des examens complémentaires éventuellement demandés par le médecin anesthésiste-réanimateur ;

- la vérification au moment de l'accouchement, du bon démarrage du travail (enregistrement du rythme cardiaque foetal à poursuivre pendant la mise en route de l'analgésie obstétricale).

L'infirmière anesthésiste vérifie la présence dans la salle dite de naissance :

- du matériel nécessaire à l'analgésie péridurale ;

- d'un appareil de mesure automatique de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle, d'un électrocardioscope et d'un oxymètre de pouls ;

- du matériel pour assurer la ventilation : ballons, masques, valves, canules oropharyngées, système d'intubation complet ;

- des médicaments nécessaires à la réanimation et permettant de traiter sans retard toute détresse cardiorespiratoire maternelle.

DÉROULEMENT

L'acte est réalisé par le médecin spécialiste en anesthésie-réanimation ou sous la responsabilité de ce dernier si l'intervention est réalisée par un médecin en cours de spécialisation. Respecter des conditions d'asepsie rigoureuses.

Instauration de l'analgésie péridurale. Après la mise en place d'une voie veineuse et de la surveillance cardiovasculaire, on procède à :

- l'insertion du cathéter péridural multiperforé distal dans l'espace péridural et le contrôle de sa mise en place ;

- la première injection (d'induction) par le médecin anesthésiste-réanimateur de l'anesthésique local (bupivacaïne ou ropivacaïne) éventuellement associé à un adjuvant morphinique (fentanyl, sufentanil) qui permet de diminuer la dose totale d'anesthésique local, de l'adrénaline ou de la clonidine qui augmentent la durée d'action de l'anesthésique ;

- l'évaluation de son efficacité ;

- la surveillance des paramètres vitaux (en particulier pression artérielle, pouls, conscience, fréquence respiratoire) par le médecin ou, sous sa responsabilité, par l'infirmière anesthésiste ou par une sage-femme.

Entretien de l'analgésie péridurale. Sous surveillance des paramètres vitaux, l'entretien de l'analgésie doit être assuré par :

- des réinjections itératives à chaque réapparition de la douleur (tenter d'anticiper), correspondant à une dose d'induction et précédées d'un test d'aspiration dans le cathéter ;

- une perfusion péridurale continue, initialisée par le médecin et surveillée par l'infirmier(e) ou la sage-femme ;

- la PCEA (analgésie péridurale contrôlée par la patiente), initialisée par le médecin, 15 à 30 minutes après le bolus initial si la péridurale est efficace et surveillée par l'infirmière anesthésiste ou la sage-femme.

Le médecin anesthésiste-réanimateur, lorsqu'il n'assure pas lui-même l'entretien de l'analgésie péridurale, effectue une prescription comportant son nom, l'heure de la prescription, le nom de la parturiente, la nature, la concentration et le volume de l'anesthésique à injecter, l'intervalle de sécurité à respecter entre les injections ou le débit du dispositif d'injection automatique dans le cathéter.

Chaque réinjection ou modification du débit du dispositif automatique est notée par l'infirmière dans le dossier d'anesthésie. Si la réinjection prescrite est inefficace ou si des réactions anormales apparaissent, l'infirmière anesthésiste prévient aussitôt le médecin.

Ablation du cathéter. L'ablation du cathéter est réalisée en fin de surveillance de salle de naissance ou dans les trois heures qui suivent l'installation en service maternité.

COMPLICATIONS

L'hypotension (baisse de 30 % de la pression artérielle). C'est la plus fréquente des complications pouvant être prévenue en injectant un bolus liquidien avant l'induction de l'analgésie et que l'on peut traiter en administrant des cristalloïdes additionnels, en plaçant la parturiente en décubitus latéral gauche et/ou en administrant de l'oxygène.

Les céphalées. Elle peuvent être dues à la perforation de la dure-mère non diagnostiquée au début de l'analgésie. Elles nécessitent un alitement en décubitus dorsal strict, un apport liquidien important et l'obstruction de la brèche par injection dans l'espace péridural de 15 à 20 ml du sang de la patiente.