Comment prévenir l'allo-immunisation anti-Rh D

- Le facteur Rhésus est un agglutinogène présent à la surface des globules rouges. Il est aussi appelé facteur D (selon la nomenclature de Fischer et Race) et qualifie un des systèmes sanguins, indépendant du système A, B, O. Il est présent chez 85 % de la population. Lorsque le facteur D est présent à la surface des globules rouges de la personne, celle-ci sera identifiée comme Rhésus positif, et Rhésus négatif dans le cas contraire. Cet antigène D peut déclencher une réaction immune lorsqu'il est introduit dans un organisme qui en est dépourvu et qui l'identifie alors comme étranger.

QU'EST-CE QUE L'ALLO-IMMUNISATION ?

- Pour 15 % des femmes, qui sont Rhésus négatif, une grossesse conçue avec un homme Rhésus positif peut poser problème. En effet, si l'enfant est Rhésus positif, il y a un risque d'incompatibilité foeto-maternelle. Dans ce cas, le passage d'hématies foetales Rhésus positif à travers le placenta entraîne en retour la fabrication d'anticorps maternels. Ceux-ci renvoyés à travers le placenta vers la circulation foetale provoquent une anémie (par destruction des globules rouges), et un ictère hémolytique (par libération de bilirubine) chez le foetus Rhésus positif.

- Généralement, la première grossesse se passe sans difficulté car le placenta sépare la circulation sanguine de la mère et de l'enfant. Au moment de l'accouchement et de la rupture du placenta, il y a fabrication dans le sang maternel d'anticorps anti-Rhésus positif qui pourront poser problème pour des grossesses ultérieures si le nouveau foetus est Rhésus positif.

- Cette allo-immunisation anti-D représente 70 % des incompatibilités foeto-maternelles dépistées à la naissance.

LA DÉMARCHE PRÉVENTIVE

La surveillance

Chez toute femme Rhésus négatif, la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), qui va permettre d'identifier dans le sang la présence d'anticorps anti-Rhésus positif, doit être réalisée :

-> au premier trimestre de la grossesse,

-> au 6e mois,

-> au 8e mois,

-> et avant l'accouchement.

Le Rhésus du père sera recherché et le couple informé du traitement préventif proposé.

Le traitement

-> Il existe un traitement préventif qui vise à éliminer de façon précoce les globules rouges du foetus passés dans la circulation sanguine de la mère. Ces immunoglobulines anti-D permettent d'éviter à la mère le développement d'anticorps.

-> Au cours du 3e trimestre de grossesse (28 semaines d'aménorrhées), il est proposé à toute femme Rhésus négatif, qui n'est pas immunisée et dont le foetus est présumé ou connu Rh positif, une injection IM de 300 µg d'immunoglobulines anti-D.

-> En cas de risque d'un passage important d'hématies foetales, (fausse couche, IVG, traumatisme abdominal, métrorragies...), un test permet de les quantifier (test de Kleihauer) et de guider le médecin dans l'adaptation de la posologie d'immunoglobulines anti-D (de 100 à 1800 µg) à injecter dans un délai de 72 heures. À partir de 400 µg, le traitement est administré par perfusion.

-> La voie IV sera privilégiée lorsque le passage d'hématies foetales est avéré ou si le délai des 72 heures est proche.

-> Lors de l'accouchement, le Rhésus du nouveau-né doit être déterminé, et s'il est positif, la mère se verra proposer une injection d'immunoglobulines anti-D, dont la posologie sera adaptée en fonction du test de Kleihauer.

QUELLES MODALITÉS D'INJECTION ?

Le produit

-> Commercialisé sous le nom de Rhophylac®, le produit injecté dans le cadre de la prévention contient des protéines plasmatiques humaines.

-> Il peut être injecté par voie intra-musculaire ou, en cas de contre-indications (troubles hémorragiques, par exemple), par voie intraveineuse. Si la dose à injecter est supérieure à 5 ml, il convient d'en fractionner la quantité et de privilégier plusieurs sites d'injection.

-> Le produit doit être conservé au réfrigérateur et amené à température ambiante avant l'injection.

-> Il ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

La surveillance

-> La patiente doit rester sous surveillance pendant 20 min au moins après l'injection.

-> Toute réaction de type allergique ou anaphylactique entraîne l'arrêt de l'injection et une transmission rapide de la situation clinique au médecin prescripteur afin qu'il instaure un traitement symptomatique.

-> La patiente devra être prévenue qu'en cas de signes d'urticaire, d'oppression thoracique, elle devra consulter un médecin.

-> Pendant la surveillance infirmière, la tension devra être contrôlée à la recherche d'une hypotension.

La traçabilité

-> S'agissant d'un médicament dérivé du sang, sa traçabilité est une obligation.

-> En effet, l'article R. 5121-193 du Code de la Santé publique précise que :

« Lorsqu'un professionnel de santé administre un médicament dérivé du sang hors des établissements de santé, il appose une étiquette détachable du conditionnement primaire de l'unité administrée sur l'original de l'ordonnance conservée par le patient. Lorsque le médicament est administré par un médecin, celui-ci appose l'autre étiquette détachable du conditionnement primaire de l'unité administrée dans le dossier médical, s'il existe. »

-> Il est donc conseillé aux infirmières libérales de garder trace du nom et du numéro de lot du médicament administré pour tout produit dérivé du sang.