LE MYÉLOME MULTIPLE - Ma revue n° 005 du 01/02/2021 | Espace Infirmier
 

L'infirmière n° 005 du 01/02/2021

 

JE ME FORME

PRISE EN CHARGE

Thierry Pennable  

LA PATHOLOGIE

Avec environ 5 000 nouveaux cas diagnostiqués chaque année en France, le myélome multiple fait partie des cancers du sang les plus fréquents. Si cette maladie, qui se développe chez les personnes âgées de plus de 70 ans dans 50 % des cas, reste incurable, les différents progrès thérapeutiques apparus depuis une quinzaine d’années ont permis d’améliorer considérablement l’espérance de vie des malades.

1 PRÉSENTATION

DÉFINITION

Le myélome multiple est un cancer du sang qui affecte les plasmocytes, cellules sanguines du système immunitaire de la famille des globules blancs. Il est aussi appelé cancer de la moelle osseuse ou maladie de Kahler, du nom du médecin autrichien Otto Kahler qui l’a décrite il y a une centaine d’années. Le myélome multiple est dû à une prolifération incontrôlée de plasmocytes anormaux, malins, qui s’accumulent dans la moelle osseuse de plusieurs os de l’organisme. Le terme « myélome » fait référence à la moelle osseuse où sont localisés ces plasmocytes ; le terme « multiple » renvoie au fait que plusieurs os sont concernés. Différents types de myélome sont distingués selon que les plasmocytes tumoraux produisent une immunoglobuline monoclonale ou seulement un fragment d’immunoglobuline monoclonale, une protéine appelée « chaîne légère libre » retrouvée dans le sang et/ou dans les urines sous forme d’une protéinurie dite de Bence-Jones. Dans ce dernier cas, on parle de myélome à chaînes légères.

Mais quel que soit le type d’immunoglobuline sécrétée, les prises en charge du myélome multiple restent identiques.

PHYSIOPATHOLOGIE

En temps normal, les plasmocytes sécrètent des anticorps, immunoglobulines, qui circulent librement dans le sang et qui n’ont pas la capacité de se multiplier. En devenant cancéreux, ces plasmocytes vont se multiplier de façon incontrôlée et produire un seul type d’immunoglobuline. On parle alors de « pic monoclonal ». Cet anticorps « monoclonal » est parfois appelé « protéine monoclonale » ou « paraprotéine ».

CONSÉQUENCES

Une ostéoporose diffuse : les plasmocytes tumoraux surconsomment les apports sanguins en oxygène et en nutriments dans la moelle osseuse. Pour effectuer le détournement de ces ressources au détriment des autres cellules de l’environnement, ces plasmocytes ont recours à des substances chimiques, comme les cytokines, dont certaines vont stimuler les ostéoclastes qui détruisent l’os, provoquant une décalcification en certains endroits du squelette, ce qu’on appelle une « ostéoporose diffuse », notamment au niveau du pelvis, du rachis, des côtes, du fémur, de l’humérus et du crâne. Cela induit des fractures pouvant survenir à l’occasion de traumatismes minimes, voire en l’absence de traumatisme. Des tassements vertébraux peuvent, eux, provoquer une compression médullaire et une paraplégie. Ce détournement des apports sanguins permettent la survie et l’hyperactivité des cellules tumorales.

Une baisse des cellules sanguines : le détournement des apports sanguins par les plasmocytes tumoraux entraîne une baisse de la production des cellules sanguines dans la moelle osseuse. Ce déficit peut être à l’origine d’une anémie, d’un risque accru d’ecchymoses ou d’un temps de cicatrisation des petites plaies prolongé.

Un système immunitaire affaibli : la protéine monoclonale produite par les plasmocytes tumoraux n’est pas un anticorps fonctionnel et la production des anticorps normaux est réduite. La réponse immunitaire s’en retrouve alors affaiblie.

Une atteinte rénale : lors de son passage dans les reins, la protéine monoclonale peut former des dépôts et altérer la fonction rénale. L’insuffisance rénale est une complication fréquente de la maladie, liée, notamment, au dépôt de chaînes légères dans les tubules distaux et l’hypercalcémie.

FACTEURS DE RISQUE

À l’heure actuelle, seules les radiations ionisantes liées à des expositions accidentelles et les expositions professionnelles aux pesticides ont été identifiées comme des facteurs de risque de développer un myélome multiple. De très rares formes familiales sont également observées.

SYMPTÔMES

Les symptômes du myélome multiple ne sont pas des signes très spécifiques. Dans environ 20 % des cas, la maladie est asymptomatique.

→ Douleurs osseuses. Il s’agit du symptôme le plus fréquent. Ces douleurs se situent plus particulièrement au niveau des vertèbres ;

→ fractures spontanées, dites pathologiques. Elles concernent les os longs (fémurs, humérus), les côtes ou les vertèbres (tassements vertébraux) ;

→ fatigue, anémie, insuffisance rénale et hypercalcémie sont également possibles.

2 DIAGNOSTIC

SIGNES CLINIQUES ET/OU SIGNES BIOLOGIQUES

Certains signes cliniques et/ou biologiques, qui peuvent être évocateurs d’un myélome multiple, vont donner lieu à un bilan diagnostique. Ces signes, les plus fréquents, sont communément désignés par l’acronyme « CRAB » :

C pour hypercalcémie

R pour insuffisance rénale

A pour anémie

B pour atteinte osseuse

LES EXAMENS

L’examen clinique a pour objectif d’évaluer l’état de santé général du patient et les éventuels signes en lien avec un myélome (douleurs osseuses, fatigue, pâleur, essoufflement…).

Les examens biologiques, parmi lesquels l’électrophorèse des protéines (EPP), qui va révéler la présence d’un pic monoclonal caractéristique de la maladie ou une diminution des immunoglobulines normales en cas de myélome à chaînes légères.

Le myélogramme va permettre de dénombrer les plasmocytes présents dans la moelle osseuse et observer leurs caractéristiques.

Une analyse cytogénétique est parfois effectuée pour rechercher des anomalies chromosomiques dans les plasmocytes tumoraux après prélèvement d’un échantillon de moelle osseuse dans le sternum ou dans la partie saillante de l’os iliaque.

Le bilan d’imagerie permet, lui, de localiser et d’évaluer les lésions osseuses, le plus souvent par des radiographies du squelette. Une IRM ou un scanner peut être prescrit en complément.

3 CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE

Le myélome multiple peut être évoqué en présence de symptômes évocateurs de la maladie ou révélé lors d’examens biologiques ou radiologiques.

EN PRÉSENCE DE SIGNES ÉVOCATEURS

La découverte de la maladie dépend en règle générale de son degré d’évolution :

→ le plus souvent en présence de douleurs osseuses ou rachidiennes persistantes, non calmées par le repos et les antalgiques ;

→ parfois lors d’une urgence thérapeutique, plus particulièrement en cas de fractures pathologiques, notamment vertébrales, ou de signes neurologiques compressifs médullaires ou radiculaires, d’insuffisance rénale aiguë ou encore d’hypercalcémie ;

→ plus rarement devant une ou des infection(s) bactérienne(s) récurrente(s) ou persistante(s), des signes suggérant une amylose (syndrome du canal carpien, signes de neuropathie périphérique, syndrome néphrotique, signes d’insuffisance cardiaque, troubles du rythme, signes d’hypotension orthostatique…) ;

→ exceptionnellement, le myélome multiple symptomatique va être révélé par un syndrome d’hyperviscosité sanguine (principalement un déficit neurosensoriel non expliqué).

EN L’ABSENCE DE SIGNES CLINIQUES

En l’absence de symptômes évidents, le myélome multiple peut être découvert à l’occasion d’un bilan de santé ou d’un prélèvement sanguin de routine. Certains résultats biologiques peuvent être évocateurs de la maladie :

→ une vitesse de sédimentation (VS) élevée avec une protéine C réactive (CRP) normale sans contexte inflammatoire ou infectieux évident ;

→ une anémie typiquement normochrome, normocytaire, arégénérative ;

→ une augmentation de la protidémie qui impose de faire une électrophorèse des protéines sériques (EPP sériques), qui va permettre de déceler la présence d’un pic d’immunoglobuline identifié dans 85 % des cas.

LORS DU SUIVI D’UNE MGUS

L’apparition d’un myélome multiple est fréquemment précédée par un état précancéreux appelé gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou « MGUS ». Dans la MGUS, les plasmocytes tumoraux produisent un type d’immunoglobuline appelé protéine M. Le pic monoclonal modéré observé n’est associé à aucun signe clinique, radiologique ou biologique. Cet état concerne 3 à 4 % de la population générale après 50 ans.

L’évolution d’une MGUS vers un myélome est de l’ordre de 1 % par an. Après 25 ans de suivi, un quart des patients atteints de MGUS développent un myélome multiple. Les états de MGUS justifient une surveillance tous les 6 à 12 mois pour détecter une éventuelle évolution.

PRISE EN CHARGE

1 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Si le traitement du myélome est décidé le plus sou vent sur la base de la présence d’au moins un signe « CRAB », certaines situations asymptomatiques peuvent nécessiter une thérapeutique.

MODALITÉS

Plusieurs modes de prise en charge sont proposés selon les caractéristiques de la maladie, de l’état de santé, de l’âge et des souhaits du patient :

→ une surveillance de l’évolution de la maladie, le plus souvent jusqu’à apparition de symptômes ;

→ des traitements médicamenteux éventuellement associés à une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

Des traitements sont également prescrits pour améliorer les symptômes de la maladie ou les effets indésirables des traitements. De même, les éventuelles complications sont prévenues ou traitées pour assurer la meilleure qualité de vie possible.

OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES

Selon les situations, la prise en charge vise à :

→ surveiller l’évolution de la maladie lorsque le myélome ne génère pas de symptômes ;

→ faire disparaître les signes de la maladie par des traitements symptomatiques ;

→ contenir l’évolution du myélome par des traitements spécifiques ;

→ préserver la meilleure qualité de vie possible en traitant ou en prévenant les complications.

PROPOSITION DE TRAITEMENT

La prise en charge est établie au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Elle est ensuite discutée avec le patient lors de la consultation d’annonce, lequel est informé des éventuels traitements médicamenteux proposés, des bénéfices attendus et des effets indésirables possibles. Dans le cadre de cette rencontre, le patient aura intérêt à noter au préalable les questions qu’il souhaite poser au médecin. Il peut également se faire accompagner par un proche ou la personne de confiance si elle est désignée.

SURVEILLANCE AU STADE PRÉCOCE

Elle concerne les patients asymptomatiques non traités et repose principalement sur des examens biologiques effectués tous les trois à six mois, qui permettent de suivre l’évolution de différents éléments, dont le pic monoclonal. Elle est assurée conjointement par le médecin traitant et l’équipe hospitalière.

Chaque bilan biologique fait l’objet d’une consultation pour une évaluation de l’état de santé général du patient. Des examens d’imagerie médicale peuvent être prescrits pour rechercher d’éventuelles lésions osseuses lytiques.

Cette surveillance a pour but de détecter une éventuelle progression de la maladie, auquel cas la mise en place d’un traitement médicamenteux sera discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire avant d’être proposée au patient.

THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES

Le traitement du myélome repose sur l’association de plusieurs médicaments. À noter que des rechutes sont possibles après des périodes de rémission de durée variable. Le patient sera souvent traité plusieurs fois pour sa maladie, avec plusieurs « lignes » de traitement.

Les traitements médicamenteux indiqués dans les myélomes multiples symptomatiques ont pour objectif :

→ de stopper ou maîtriser le développement de la maladie ;

→ de soulager les symptômes pour améliorer la qualité de vie du patient ;

→ d’augmenter la durée de rémission ;

→ d’améliorer l’espérance de vie.

2 TRAITEMENT DES PATIENTS NON ÉLIGIBLES À LA GREFFE

CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ

L’âge de 65 ans est généralement retenu comme la limite pour une autogreffe (lire la partie « Traite ment des patients éligibles à la greffe » p. 25). Un critère nuancé selon l’état de santé général du patient et son « âge physiologique ». Une limite liée à la toxicité des traitements qui augmente avec l’âge et en fonction de l’état du patient. Le rapport bénéfice-risque est alors défavorable.

LES ASSOCIATIONS MÉDICAMENTEUSES

Les patients non éligibles à la greffe sont traités par les associations médicamenteuses suivantes :

→ lénalidomide + dexaméthasone ;

→ bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone ;

→ daratumumab + lénalidomide + dexaméthasone.

Plus rarement, d’autres molécules de chimiothérapie peuvent être utilisées.

LES THÉRAPIES CIBLÉES

Les molécules des thérapies dites « ciblées » vont bloquer la croissance ou la propagation des cellules cancéreuses en agissant au niveau de leur développement et de leur dissémination. Les thérapies ciblées détruisent les cellules tumorales en épargnant au maximum les cellules saines, alors que la chimiothérapie classique est moins sélective.

Les inhibiteurs du protéasome

Ils ont pour fonction de bloquer les protéasomes, enzymes dont les cellules cancéreuses ont besoin pour se développer.

Le bortézomib (Velcade®) est indiqué pour le traitement du myélome multiple en association avec d’autres médicaments. Le bortézomib doit être reconstitué avant d’être administré une à deux fois par semaine, en respectant un délai d’au moins 72 heures entre deux doses. Une vigilance toute particulière est à apporter concernant les présentations et leur mode d’administration :

→ bortézomib 3,5 mg poudre pour solution injectable doit être administré par voie intraveineuse ou en sous-cutané ;

→ bortézomib 1 mg poudre pour solution injectable est réservé à la voie intraveineuse uniquement.

Le carfilzomib (Kyprolis®) est indiqué en association soit avec le lénalidomide et la dexaméthasone, soit avec la dexaméthasone seule, chez les patients ayant reçu au moins un traitement antérieur. Associé au lénalidomide et à la dexaméthasone, le carfilzomib est administré en perfusion intraveineuse de dix minutes pendant deux jours consécutifs chaque semaine pendant trois semaines, suivies d’une période de repos sans traitement de douze jours. Chaque période de 28 jours constitue un cycle de traitement.

L’ixazomib (Ninlaro®) est indiqué en association avec le lénalidomide et la dexaméthasone, lorsque les autres traitements n’ont pas démontré d’efficacité. Il est administré par voie orale une fois par semaine. Le traitement est maintenu jusqu’à la progression de la maladie ou jusqu’à la survenue d’une toxicité inacceptable. Une évaluation individuelle du bénéfice/risque est réalisée après 24 cycles de traitement.

Les immunomodulateurs

Ces médicaments renforcent le système immunitaire, ce qui en fait un type d’immunothérapie. Ils agissent en entravant la croissance et la division des cellules tumorales.

Le thalidomide est indiqué en association avec le melphalan (un agent alkylant) et la prednisone pour le traitement de première ligne des patients non éligibles à l’auto greffe. La dose recommandée est de 200 mg par jour, par voie orale pour un maximum de 12 cycles de six semaines.

Le lénalidomide (Revlimid®) est indiqué en association avec la dexaméthasone après au moins un traitement antérieur. Le lénalidomide est le plus souvent utilisé en cas de récidive ou lorsque le myélome ne réagit plus au traitement. La dose initiale recommandée est de 25 mg de lénalidomide per os, en une prise par jour pendant les jours 1 à 21 de cycles de 28 jours.

Le pomalidomide (Imnovid®) est indiqué en association avec la dexaméthasone dans le myélome multiple en rechute et réfractaire chez les patients adultes ayant déjà reçu au moins deux traitements antérieurs comportant le lénalidomide et le bortézomib, et dont la maladie a progressé pendant le dernier traitement. La dose initiale recommandée est de 4 mg par voie orale une fois par jour pendant les jours 1 à 21 de chaque cycle de 28 jours. Le traitement est poursuivi jusqu’à la progression de la maladie ou la survenue d’une toxicité inacceptable.

Les anticorps monoclonaux

Les anticorps monoclonaux sont une variante des anticorps du système immunitaire, fabriqués en laboratoire. Ils agissent en bloquant une cible située sur la surface externe de la cellule cancéreuse.

Le daratumumab (Darzalex®) est prescrit en monothérapie pour le myélome multiple en rechute et réfractaire aux traitements antérieurs. La dose recommandée est de 16 mg/kg de masse corporelle en perfusion intraveineuse toutes les une, deux ou quatre semaines.

L’isatuximab (Sarclisa®), en association avec le pomalidomide et la dexaméthasone, est indiqué en cas de myélome en rechute et réfractaire après au moins deux traitements. La solution de perfusion est préparée dans des conditions aseptiques. La posologie est de 10 mg/kg/administration hebdomadaire pour le premier cycle de 28 jours, puis une semaine sur deux pour les cycles suivants.

LES CORTICOÏDES

La prescription de corticoïdes, comme la prednisone ou la dexaméthasone, par voie orale, fait partie des associations médicamenteuses recommandées.

3 TRAITEMENT DES PATIENTS ÉLIGIBLES À L’AUTOGREFFE

PRINCIPE DU TRAITEMENT

L’autogreffe est un support au traitement, et non le traitement qui est la chimiothérapie à haute dose pour détruire toutes les cellules tumorales restantes après les traitements déjà mis en œuvre. Or, cette chimiothérapie détruit aussi les autres cellules de la moelle osseuse que l’auto greffe de cellules souches hématopoïétiques permet de reconstituer après la chimiothérapie. La durée totale du traitement avec autogreffe est d’environ six à huit mois. À ce jour, la transplantation de cellules souches allogéniques reste exceptionnelle en raison de la morbidité et de la mortalité élevées observées dans ce cas.

TRAITEMENT D’INDUCTION

Une induction par quatre cycles de traitement est recommandée par l’Intergroupe francophone du myélome (IFM) avec l’une des associations suivantes :

→ bortézomib + thalidomide + dexaméthasone ;

→ bortézomib + lénalidomide + dexaméthasone.

PRÉLÈVEMENT DES CELLULES SOUCHES

Objectif : cette deuxième phase consiste à prélever des cellules souches hématopoïétiques dans le sang du patient. L’objectif est d’aider la reconstitution rapide de la moelle osseuse après la chimiothérapie intensive administrée dans la phase suivante du traitement, laquelle va détruire les plasmocytes tumoraux et les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse, provoquant une aplasie.

Préparation : la migration des cellules souches de la moelle osseuse vers le sang est favorisée par une chimiothérapie « de mobilisation » par cyclophosphamide et/ou des injections en sous-cutané d’un facteur de croissance des globules blancs. Ce traitement est débuté quelques jours avant le prélève ment et poursuivi jusqu’à obtention d’un greffon qui correspond à un nombre suffisant de cellules souches hématopoïétiques pour pouvoir procéder à l’autogreffe.

Prélèvement : le prélèvement des cellules souches hématopoïétiques dure entre trois et quatre heures. Il est réalisé par cytaphérèse, technique qui permet de séparer les cellules souches des autres cellules sanguines qui sont réinjectées au patient. Le nombre de cellules souches hématopoïétiques doit être suffisant pour que le greffon soit utilisable. Plusieurs séances de cytaphérèse peuvent être nécessaires pour constituer le greffon qui est ensuite congelé en vue d’une réinjection.

Technique : le sang est prélevé dans une veine du bras, au pli du coude, chez un patient en position semi-allongée. Le sang passe par un auto mate qui trie les différents éléments pour ne conserver que les cellules souches hématopoïétiques. Le sang du patient est ensuite réinjecté dans une veine de l’autre bras. La totalité du volume sanguin est filtrée plusieurs fois.

AUTOGREFFE

Chimiothérapie intensive : la troisième phase du traitement par autogreffe consiste en l’administration de fortes doses de chimiothérapie, du melphalan généralement. L’objectif recherché est la destruction de toutes les cellules tumorales afin de traiter la maladie. Les thérapies alkylantes (avec le melphalan, par exemple) ne sont plus préconisées en traitement d’induction mais sont encore utilisées avant la greffe, après le traitement d’induction.

Réinjection du greffon : pour limiter la durée de l’aplasie liée à la toxicité de la chimiothérapie intensive, le greffon composé de cellules souches prélevé auparavant est réinjecté par perfusion intraveineuse. Durant la reconstitution de la moelle osseuse, qui peut prendre entre deux et trois semaines, le patient est hospitalisé en isolement protecteur pour éviter tout risque d’infection.

Consolidation : l’autogreffe est suivie d’une période de récupération d’environ deux mois avant de passer à la dernière phase, qui est basée sur un traitement médicamenteux de deux à trois cycles, le plus souvent identique au traitement d’induction. Il s’agit de ce que l’on appelle la « phase de consolidation », qui vise à approfondir la réponse obtenue par le traitement d’induction.

Traitement d’entretien : un traitement d’entretien peut être administré de façon prolongée pour maintenir la réponse obtenue par les traitements précédents. Sa tolérance doit donc être excellente pour garantir une bonne observance et pouvoir espérer un allongement de la survie du patient. L’IFM recommande un traitement d’entretien par lénalidomide pendant deux ans.

Traitement de la rechute : il n’est pas standardisé et dépend de plusieurs critères, notamment du délai écoulé entre la première poussée de la maladie et la rechute. Si la rechute est précoce, le nouveau traitement sera différent du précédent qui n’a pas montré une efficacité suffisante. Si le patient a un bon état de santé, un deuxième traitement avec autogreffe peut lui être proposé.

4 ÉVALUATION DES TRAITEMENTS

L’efficacité des traitements reçus par le patient est régulièrement évaluée par :

→ des analyses de sang et éventuellement d’urines ;

→ une électrophorèse des protéines pour mesurer le pic monoclonal ;

→ un dosage des chaînes légères libres dans le cas d’un myélome à chaînes légères. En fonction des résultats obtenus, la réponse aux traitements est qualifiée de :

→ complète lorsque le pic monoclonal n’est plus détectable. On parle alors de rémission. À noter qu’un myélogramme est nécessaire pour affirmer une rémission complète ;

→ partielle si le pic a diminué d’au moins 50 % par rapport à sa mesure avant les traitements ;

→ absente lorsque la variation du pic est inférieure à 25 % (maladie stable) ou lors d’une augmentation d’au moins 25 % du pic (en progression).

En cas de réponse, sa durée et sa stabilité comptent plus que sa qualité.

5 PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets secondaires des médicaments varient en fonction des patients, des molécules utilisées, des dosages et des voies d’administration. S’ils ne sont pas supportables, le traitement peut alors être modifié ou interrompu pour permettre à l’organisme de récupérer.

TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ

Des paresthésies peuvent apparaître, dues à un effet neurotoxique de certaines thérapies ciblées, notamment avec le thalidomide et le bortézomib. Elles se manifestent par des sensations de type engourdissement, fourmillements ou picotements parfois douloureux et handicapants.

Des neuropathies périphériques sont possibles. Elles se traduisent par des troubles de la coordination ou une perte de force dans les muscles qui concerne les pieds et les mains.

Les troubles de la sensibilité peuvent nécessiter une diminution ou un arrêt du traitement.

LEUCOPÉNIE ET APLASIE

Les médicaments du myélome multiple induisent souvent une baisse des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes.

La leucopénie concerne surtout les polynucléaires neutrophiles (neutropénie) ou les lymphocytes (lymphopénie). Cette baisse des globules blancs entraîne un risque accru pour le patient de contracter une infection.

L’anémie résulte de la diminution du taux de globules rouges et donc d’hémoglobine dans le sang. Elle se manifeste surtout par une pâleur, un essoufflement et une fatigue persistante qui ne s’améliore pas avec le repos.

La thrombopénie augmente le risque d’hématomes et de saignements. Dans certains cas, une transfusion de plaquettes peut être réalisée.

L’aplasie peut survenir si une baisse importante des globules blancs, des globules rouges et des plaquettes se produit simultanément. À noter que l’aplasie peut également être une conséquence de la maladie.

TROUBLES DIGESTIFS

Un traitement antiémétique est généralement prescrit avant, pendant et après le traitement par chimiothérapie pour réduire les risques de nausées et de vomissements.

Les nausées débutent fréquemment le soir ou le lendemain de la chimiothérapie, et durent rarement plus de 72 heures après le traitement. Des nausées anticipatoires, liées à l’anxiété provoquée par le traitement, sont possibles. Elles peuvent être réduites par la prise de médicaments ou par des techniques de relaxation.

Les vomissements ne persistent le plus souvent pas plus de 48 heures après la perfusion. Conseiller au patient de se rincer la bouche avec de l’eau froide et d’attendre une à deux heures avant de manger.

Des diarrhées sont possibles, notamment dans le cadre d’une chimiothérapie classique ou d’une thérapie ciblée (bortézomib et lénalidomide). Un traitement antidiarrhéique peut être prescrit. Attention : une diarrhée persistante ou associée à de la fièvre et/ou des vomissements doit être signalée rapidement au médecin.

Une constipation peut être induite par certains médicaments de thérapie ciblée, notamment le thalidomide, mais aussi par les traitements antiémétiques, les morphiniques mais également une baisse de l’activité physique. Un traitement laxatif préventif peut être prescrit.

PERTE D’APPÉTIT

Les médicaments peuvent entraîner une perte de l’appétit, à l’origine d’un amaigrissement ou d’une dénutrition qui peut interférer avec le bon déroulement du traitement. Les conseils d’un diététicien ou d’un nutritionniste peuvent aider le patient à mieux s’alimenter pendant la durée de son traitement. En outre, des compléments alimentaires peuvent être introduits pour éviter un amaigrissement trop important.

THROMBOSE VEINEUSE

Une phlébite peut être induite par le traitement, notamment avec le thalidomide ou le lénalidomide, ou par le myélome lui-même. Dans les cas les plus graves, la thrombose veineuse peut provoquer une embolie pulmonaire qui va se manifester par un essoufflement et parfois une douleur. Si la prescription préventive d’anticoagulants est possible, elle sera systématique avec le thalidomide et le lénalidomide.

Dans certains cas, des bas de contention peuvent aussi être envisagés. Tout essoufflement anormal, douleur à la poitrine, ou rougeur, gonflement, douleur au niveau du mollet doivent être signalés en urgence au médecin. Dans ce cas, conseiller au patient d’arrêter de fumer, de changer de position fréquemment, de faire des exercices pour les jambes et les chevilles et de bouger afin de réduire le risque de formation de caillots.

TROUBLES CUTANÉS

Certains médicaments ciblés, notamment le lénalidomide et le thalidomide, peuvent provoquer des troubles cutanés comme des rougeurs, une sécheresse ou encore des éruptions sous forme de petits boutons ou de plaques (rash cutané). Ces effets indésirables surviennent surtout lors des premiers cycles de traitement.

Plus rarement, un syndrome main-pied peut apparaître avec le bortézomib. Il se caractérise par des rougeurs, un gonflement, une sécheresse ou des cloques au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds.

EFFETS INDÉSIRABLES DES CORTICOÏDES

Les corticoïdes peuvent entraîner, entre autres :

→ des modifications physiques, comme une fonte musculaire ou un gonflement du visage ;

→ des tendances à la dépression ou à l’agitation, des insomnies ;

→ l’aggravation ou l’apparition d’un diabète ou d’une hypertension.

RÉFÉRENCES

Recommandations, sources utiles

• Institut national du cancer (INCa), Association française des malades du myélome multiple (AF3M), « Comprendre le myélome multiple ». Un guide qui détaille la prise en charge de la maladie, la prévention et les traitements des symptômes, les effets indésirables des traitements et des conseils pour les améliorer. Attention, les traitements spécifiques de la maladie, en constante évolution, ne sont déjà plus d’actualité. En ligne sur : bit.ly/38JHXIR

• HAS, « Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. Myélome multiple », décembre 2010. Ce guide, destiné au médecin traitant, présente la maladie, les examens du diagnostic, la prise en charge de la maladie et de ses complications fréquentes. En ligne sur : bit.ly/3in4heQ

• HAS, « La prise en charge du myélome multiple. Guide patient », septembre 2011. Un guide patient sur la prise en charge administrative et financière de la maladie. Disponible en ligne sur : bit.ly/3oM4o67

Formation

• Le Mooc « Comprendre le myélome et vivre avec » de l’Association française des malades du myélome multiple (AF3M), comprend des vidéos d’experts, des témoignages, des documents de références et des espaces de discussion anonymes. Le Mooc est disponible sur le site de l’AF3M : www.af3m.org

Organismes

• L’Association française des malades du myélome multiple (AF3M) a été créée par des patients et leurs proches. Elle a pour objectif l’aide et le soutien aux malades et à leur famille, l’information et la sensibilisation sur la maladie, la représentation de la cause des malades devant les autorités et le soutien de la recherche médicale sur le myélome. L’AF3M organise une Journée nationale d’information sur le myélome chaque année, en octobre.

• L’Intergroupe francophone du myélome (IFM) regroupe des médecins hématologues qui encouragent ou participent à la recherche sur le myélome, tout en contribuant à l’information des patients via son site www.myelome.fr

• La Société francophone de greffe de moelle et de thérapie cellulaire (SFGMTC) regroupe plus de 400 membres d’horizons différents pour développer tous les aspects de l’autogreffe qui reste pour un certain nombre de malades un espoir d’une guérison. www.sfgmtc.com

Des retards de diagnostic difficilement évitables

Il existe des retards de diagnostic qu’il est difficile d’améliorer parce que la symptomatologie du myélome multiple est peu spécifique, à l’exemple d’un mal au dos qui concerne 80 % des Français. D’autre part, la maladie étant rare, la probabilité pour un médecin généraliste de rencontrer un myélome est de l’ordre de un cas dans sa carrière. Cette éventuelle errance diagnostique est préjudiciable du point de vue de la qualité de vie des patients qui supportent les symptômes de la maladie, mais elle n’obère pas l’efficacité des traitements comme cela peut se produire dans d’autres cancers. Les formes agressives du myélome multiple se reconnaissent tout de suite, le médecin généraliste qui détecte une anémie profonde oriente immédiatement le patient vers l’hôpital.

Physiopathologie du myélome multiple

En temps normal, la moelle osseuse produit les différentes cellules du sang à partir des cellules souches hématopoïétiques selon deux lignées cellulaires :

- la lignée myéloïde : plaquettes, globules rouges et deux types de globules blancs que sont les polynucléaires et les monocytes ;

- la lignée lymphoïde : un type de globules blancs, les lymphocytes B et T. Certains lymphocytes B se transforment en plasmocytes qui produisent des protéines appelées anticorps ou immunoglobulines.

En cas de myélome multiple, la moelle osseuse produit une trop grande quantité de plasmocytes tumoraux au détriment des autres cellules sanguines.

Ces plasmocytes ne produisent qu’un type d’anticorps appelé immunoglobuline monoclonale.

L’organisme n’est plus protégé et les reins peuvent être endommagés à cause d’une accumulation de déchets.

Atteintes et douleurs osseuses

En temps normal, l’os se détruit sous l’action des ostéoclastes et se reconstitue avec les ostéoblastes. Dans le myélome multiple, l’os se détruit plus vite qu’il ne se reconstitue, provoquant des douleurs et des fractures lors de traumatismes minimes, voire sans traumatisme.

INTERVIEW

“Les prises en charge sont variables”

Marlène Hamenin, infirmière libérale à Notre-Dame-duTouchet (Manche).

Quels sont les soins prescrits dans le cadre d’un myélome multiple ?

Nous avons été sollicités pour deux patients atteints de myélome multiple alors que la maladie est assez rare. Les prises en charge sont variables et dépendent de la capacité du patient à assurer une bonne observance de son traitement. Il peut s’agir d’une chimiothérapie orale de 21 jours avec une interruption de huit jours, alors que la dexaméthasone doit être prise tous les sept jours. Pour l’un des patients, l’hématologue nous a sollicités dès le début du traitement par crainte d’une mauvaise observance. D’autres soins peuvent être prescrits, comme des soins post-opératoires après une arthrodèse qui incluent les pansements, la prise d’anticoagulants et la surveillance.

Qu’en est-il de la cotation des soins à la nomenclature ?

Tous les soins prescrits sont cotés à la nomenclature. Lorsque la prise en charge thérapeutique comporte un suivi et une surveillance régulière ainsi qu’une aide à la mise en place du programme de soins prescrit par l’hématologue, la cotation d’une démarche de soins infirmiers est justifiée. Elle est prescrite par le médecin généraliste qui conserve un rôle dans la prise en charge globale du patient. Nous sommes en contact permanent avec l’hématologue ainsi qu’avec le médecin généraliste à qui nous faisons systématiquement part des nouveaux traitements proposés au patient.

Épidémiologie du myélome multiple

→ Environ 5 000 nouveaux cas de myélome multiple sont diagnostiqués en France chaque année dont 54 % chez l’homme ;

→ 5 442 cas estimés, en 2018, en France métropolitaine : 2 822 chez les hommes, 2 620 chez les femmes ;

→ âge médian au diagnostic : 70 ans chez les hommes, 74 ans chez les femmes ;

→ 2,8 % des cas sont diagnostiqués avant 40 ans ;

→ sur la période 1990-2018, le nombre de nouveaux cas a augmenté de + 96 % chez les hommes et + 74 % chez les femmes ;

→ 30 % à 60 % de la hausse observée est due à l’accroissement et au vieillissement de la population.

Sources : Haute Autorité de santé, « Myélome multiple », décembre 2010 ; Santé publique France, « Estimations nationales de l’incidence et de la mortalité par cancer en France métropolitaine entre 1990 et 2018 », juillet 2019.

INTERVIEW

“Les spécialistes prennent davantage en compte la qualité de vie des malades”

Laurent Gillot, président de l’Association française des malades du myélome multiple (AF3M).

Comment la maladie est-elle présentée lors du diagnostic ?

En schématisant, le médecin, hématologue le plus souvent, nous annonce une maladie dont on ne guérit pas mais dont les traitements permettent de la transformer en une affection chronique. Un dispositif d’annonce est prévu comme pour d’autres cancers mais il n’est pas toujours proposé. Personnellement, je n’en ai pas bénéficié. Par la suite, la notion de chronicité de cette maladie n’est pas aussi évidente car les membres de l’association voient des amis décéder.

L’espérance de vie est-elle évoquée ?

Non, les médecins ne donnent pas de pronostic. Au sein de l’association, nous constatons qu’il existe des formes très agressives, avec un emballement de la maladie et un décès. Il existe des statistiques mais c’est une maladie très hétérogène avec de multiples expressions et des évolutions variables, notamment en fonction de la réponse aux traitements, même dans les formes agressives. Un malade, chez qui une forme agressive avait été diagnostiquée d’emblée, a été en rémission pendant sept ans avant de bénéficier d’un nouveau traitement. Il est de nouveau en rémission, alors que ça fait plus de dix ans qu’il est malade. Une espérance de vie catastrophique aurait pu lui être annoncée à tort dès le diagnostic.

Les aidants jouent-ils un rôle ?

Les symptômes de la maladie et les effets indésirables des traitements rendent l’accompagnement très important dans les phases intensives de la prise en charge, mais aussi tout au long de la maladie quand les douleurs ou la fatigue se manifestent. À la sortie d’une hospitalisation pour un traitement avec une autogreffe, le patient quitte un accompagnement fort avec des bilans sanguins réguliers et des infirmières disponibles pour venir l’épauler, y compris sur le plan moral. De retour au domicile, la fatigue, les douleurs, la perte du goût et de l’appétit, les troubles digestifs persistent souvent, et le patient doit faire une « remise en route » qui peut prendre du temps. Le soutien des proches est alors primordial. Personnellement, il m’a fallu deux mois pour retrouver une autonomie normale, mais ça peut être plus long. Durant cette période, les infirmières libérales ont un rôle essentiel pour remonter le moral ou donner des conseils pour améliorer les symptômes et effets indésirables des traitements.

Les patients bénéficient-ils d’un accompagnement à la sortie de l’hôpital ?

L’accompagnement du retour à domicile est perfectible. Depuis quelques années, les spécialistes prennent davantage en compte la qualité de vie des malades, mais cela dépend des cas. L’information sur les soins de support pourrait être développée. Me concernant, c’est le centre antidouleur qui m’a proposé des traitements alternatifs comme l’hypnose. Un document de l’Association francophone des soins oncologiques de support (Afsos), disponible auprès de l’AF3M, est demandé systématiquement par les malades. L’AF3M soutient des projets qui portent sur la qualité de vie. Sur les huit projets présentés en 2020, cinq concernaient les activités physiques adaptées dont les bénéfices sont considérables sur le plan physique et psychologique. C’est essentiel pour restaurer les pertes d’autonomie dues à la maladie et aux traitements.

Que propose l’AF3M aux patients ?

L’AF3M est une association nationale destinée aux patients et aux aidants avec des antennes régionales sur presque toute la France. Elle apporte un soutien via plusieurs canaux. Des malades formés répondent aux questions via le site et des groupes de parole pour les patients et les aidants se développent. Les malades ont manifesté leur inquiétude vis-à-vis de la Covid. L’Intergroupe francophone du myélome (IFM) a annoncé que les personnes atteintes de myélome sont à risque de développer une forme grave d’infection par le Sars-CoV-2. Les effets immunosuppresseurs de certains traitements s’ajoutent au déficit immunitaire humoral lié à la maladie. Les données des patients hospitalisés pour Covid-19 dans les centres IFM montrent une mortalité importante. Elle concerne près d’un tiers des malades du myélome hospitalisés pour Covid et environ 80 % de ceux admis en réanimation. Patients et aidants peuvent recourir au programme d’accompagnement à distance « HéMaVie » développé par l’AF3M en 2018, dans lequel deux infirmières coordinatrices peuvent les assister et les conseiller par téléphone.

Propos recueillis par Thierry Pennable

EFFETS INDÉSIRABLES : LES CONSEILS AU PATIENT

MAUVAIS GOÛT

Certains patients ressentent un mauvais goût dans la bouche ou sont très sensibles aux odeurs durant la chimiothérapie, pouvant parfois provoquer des nausées. Dans ce cas, proposez de :

→ sucer des bonbons à la menthe pour diminuer le goût désagréable ;

→ pratiquer des exercices de relaxation avant et pendant la chimiothérapie ;

→ se distraire pendant la perfusion pour diminuer la sensation de nausées (télévision, radio, musique, jeux de société, lecture…).

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS

Conseillez de :

→ privilégier les aliments froids ou tièdes, qui sont moins odorants ;

→ faire plusieurs petits repas, moins longs à digérer ;

→ boire plutôt avant ou après les repas et éviter de boire en mangeant. Les boissons gazeuses fraîches, notamment à base de cola, peuvent aider à diminuer les sensations nauséeuses ;

→ manger lentement pour faciliter la digestion ;

→ manger léger avant et après le traitement ;

→ éviter les aliments lourds, frits, gras ou épicés, difficiles à digérer ;

→ éviter de fumer.

DIARRHÉES ET CONSTIPATION

→ En cas de diarrhées : privilégier les aliments pauvres en fibres comme le riz, les pâtes, les pommes de terre vapeur, les carottes, les bananes bien mûres, la gelée de coings, les fromages à pâte cuite et les biscottes.

→ En cas de constipation :

• boire au moins 2 litres d’eau par jour ;

• préférer une alimentation riche en fibres : fruits et légumes frais, compote de pruneaux, céréales et pain complet ;

• pratiquer si possible des exercices physiques de façon adaptée et régulière ;

• boire au réveil un verre d’eau ou un jus de fruits bien froids.

PERTE D’APPÉTIT

Pour favoriser l’esprit convivial des repas et stimuler l’appétit :

→ ne pas manger seul si possible ;

→ soigner la présentation des plats ;

→ s’installer à une table, dans un cadre agréable.

SYNDROME MAIN-PIED

→ Appliquer régulièrement et copieusement un agent hydratant sur la peau ;

→ réaliser une manucure et une pédicure avant de commencer le traitement en cas de mains ou pieds déjà un peu abîmés (présence de corne) ;

→ porter des vêtements amples et des chaussures souples ;

→ éviter d’exposer les mains et les pieds à la chaleur (soleil, bains chauds) ;

→ éviter les activités qui provoquent un frottement sur la peau ou une pression sur les mains (activités ménagères, conduite, jardinage…).

→ ne pas appliquer de pansements adhésifs ou de bandages serrés ;

→ éviter de marcher de manière prolongée et de courir.

Savoir +

MYÉLOME ET VACCINATION CONTRE LA COVID-19

Le 14 janvier 2021, L’Intergroupe francophone du myélome (IFM) a publié un certain nombre de recommandations pour la vaccination contre la Covid-19. Les vaccins disponibles actuellement à base d’ARN messager sont sûrs pour les malades du myélome. D’une manière générale, il est recommandé de se faire vacciner le plus vite possible. Cependant, des précautions et des restrictions sont possibles suivant la situation du malade en rémission ou en traitement, et en fonction de ses données biologiques.