La médiation : rencontre en terre de neutralité

Pourquoi une médiation ? Différents motifs peuvent inciter à y recourir : obtenir des explications sur les soins prodigués de la part du médecin responsable ou du chef de service, obtenir un dossier médical, exprimer son mécontentement ou engager une procédure amiable ou judiciaire.

Pour comprendre la philosophie de cet outil, on peut citer la définition donnée par Michèle Guillaume-Hofnung⁽¹⁾ : « La médiation est un processus de communication éthique reposant sur la responsabilité et l’autonomie des participants, dans lequel un tiers - impartial, indépendant, neutre, sans pouvoir décisionnel ou consultatif, avec la seule autorité que lui reconnaissent les médieurs - favorise par des entretiens confidentiels l’établissement ou le rétablissement du lien social, la prévention ou le règlement de la situation en cause. » À l’hôpital, la fonction de médiateur a été introduite par la loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner, et par son décret du 2 mars 2005.

Accéder au médecin médiateur

La personne qui veut déposer une réclamation s’adresse le plus souvent au chargé des relations avec les usagers (CRU). Cette personne est connue de tous les services hospitaliers et facilement joignable : localisation du bureau, téléphone et adresse mail disponibles. Le CRU expliquera les contraintes légales à cette réclamation. La personne réclamante doit être le patient ou les ayants droit si le patient est décédé. Ces derniers sont sollicités pour autoriser l’accès au dossier patient. Plusieurs types de réclamations existent, que l’on peut classer en simples, sensibles ou graves. En général, le médecin médiateur n’intervient que dans les dossiers sensibles ou graves. C’est dans les réclamations classées graves, au vu des faits relatés, que la rencontre avec le médecin médiateur doit être proposée par le CRU. Aller au-devant du patient ou de ses ayants droit permet parfois de recréer la confiance disparue. Lorsque le médecin médiateur rencontre le réclamant, plusieurs possibilités existent. Parfois, il ne s’agit pas à proprement parler d’une médiation : le patient souhaite simplement une explication qu’il n’a pu obtenir auprès de l’équipe de soins. L’explication du dossier, des examens effectués, des traitements mis en œuvre, rassure le patient. Le plus souvent, la réclamation est réglée. Dans le cas clinique présenté (lire p. 36), la réclamation est plus complexe et a nécessité des réponses point par point.

De toute évidence, le plus important est le premier entretien, la première réponse à un courrier de réclamation. Si le premier entretien se passe bien et apporte des réponses adaptées, il y a de fortes chances que tout s’arrête. À l’inverse, un premier entretien qui se passe mal va conduire à de nouvelles réclamations, à une demande de médiation, voire plus, à la judiciarisation de la réclamation.

Un cadre à respecter

La médiation doit se faire sur rendez-vous, accepté par la famille, dans un délai bref après la demande de médiation. Un rendez-vous éloigné, reporté à plusieurs reprises, fera planer un doute sur la neutralité du médecin médiateur.

→ Le lieu de la médiation est capital. Il faut un bureau confortable, calme et réservé pour ce rendez-vous, de manière à assurer la confidentialité des échanges. Le médecin médiateur évitera de se présenter en vêtement professionnel. Dans cette fonction, il n’est pas un soignant. Si la médiation touche le service dans lequel il a son activité clinique, il doit proposer un autre médecin médiateur du groupe hospitalier ou d’un autre établissement. Les téléphones hospitaliers et les téléphones mobiles doivent être éteints. En principe, l’enregistrement n’est pas autorisé, sauf autorisation du Service de communication de l’hôpital. Si toutefois il est demandé et transparent, pourquoi pas ? De toute évidence, l’enregistrement « sauvage » ne pourra être utilisé qu’à des fins personnelles. En outre, la médiation ne peut être limitée dans le temps : il n’est pas possible de dire après trente à quarante-cinq minutes que l’entretien est terminé. Le plus souvent, une durée de deux heures est nécessaire lors d’une première rencontre. Au-delà, il est raisonnable de prévoir d’autres rencontres qui seront plus fructueuses.

→ Faut-il analyser le dossier avant la rencontre ? Les points de vue divergent. Analyser le dossier au préalable permet de comprendre la situation, éventuellement de pouvoir expliquer la raison d’une attitude, d’un choix lors de l’entretien, et éviter de faire revenir le patient. Mais certains pensent que le médecin médiateur n’est plus dans ce cas en position neutre.

→ Qui peut participer à la médiation ? Il faut bien réfléchir aux participants. Le réclamant peut être accompagné d’un proche, d’une personne de confiance. Plus exceptionnellement, il souhaite venir avec son médecin ou avec un avocat. Il faut, dans ce cas, annoncer que certaines informations pourront être livrées. Dans un premier temps, il est préférable que le médecin médiateur reçoive le réclamant sans l’équipe de soins. Actuellement, un représentant des usagers (RU) peut être associé après accord du réclamant. Parfois, après le premier entretien qui permet d’exposer les griefs, une seconde entrevue peut avoir lieu avec l’équipe de soins, si le patient souhaite des réponses directes. Ce peut également être l’occasion de présenter des regrets pour la situation qui les a menés à la médiation.

Une posture neutre et impartiale

Lors de la présentation, le médecin médiateur se doit d’expliquer qu’il n’a pas pour mission de défendre les intérêts de l’hôpital. Pas plus que ceux des équipes médicales et soignantes qui ont pris en charge le patient. Ceci est parfois difficile à comprendre pour le patient, qui sait que le médiateur fait partie de l’établissement. D’où l’intérêt de la tenue civile.

→ Le médecin médiateur n’est pas un expert médical, il ne peut se prononcer sur un choix de prise en charge. Si le patient est en désaccord avec cette dernière ou mécontent de la survenue d’un évènement indésirable, grave (EIG) ou non (EI), seul un expert désigné pourra lui apporter une réponse sur le bien-fondé des décisions médicales. En revanche, le médecin médiateur peut et doit utiliser ses connaissances médicales pour traduire en termes simples certaines phrases, certaines décisions. En cas d’erreur manifeste, il ne faut pas nier mais reconnaître l’erreur sans se prononcer sur une quelconque responsabilité. Il ne faut pas hésiter à dire que l’on ne sait pas.

Le médecin médiateur n’est pas un juge qui sanctionne l’équipe soignante ou l’hôpital. Il n’est pas un assureur qui fixe les indemnités si elles sont demandées. Si le patient est, dès le début de l’entretien, dans une démarche indemnitaire, le rôle du médiateur n’a pas de raison d’être. Néanmoins, une médiation peut être conseillée : cela suffit parfois à stopper le patient dans sa démarche, les explications étant suffisantes pour lever ses doutes. Le CRU de l’hôpital devra lui indiquer les possibilités qui lui sont offertes.

→ La fonction principale est de recréer la confiance entre le patient ou ses ayants droit et l’équipe soignante. Pour ce faire, il doit écouter et respecter les silences. En cas d’EIG ou de décès, il doit montrer de l’empathie, de la compassion. Des phrases peuvent être utilisées : « Je comprends combien la situation est douloureuse/difficile » ; « Ensemble, nous allons analyser l’évènement pour comprendre ce qui s’est passé ». Il faut également dire au patient que, malgré cette rencontre, les soins vont pouvoir se poursuivre dans le service, dans l’établissement s’il le souhaite.

Rétablir la confiance, donner les explications recherchées, etc., le rôle du médiateur ne s’arrête pas là.?Il se doit de proposer des actions correctives si elles semblent nécessaires. Il n’est pas possible de constater des dysfonctionnements sans assurer au patient qu’ils seront corrigés. Souvent, le patient dira : « Je ne fais pas cette démarche pour moi mais pour que d’autres patients ne vivent pas ce que j’ai vécu. »

Et après ?

Bien entendu, une rencontre ultérieure avec d’autres participants a pu être programmée. Le médecin médiateur mettra à disposition ses coordonnées pour être joignable. Des informations sur les procédures indemnitaires seront faites (lire ci-contre). En fin de médiation, le médiateur doit réaliser un rapport sous huitaine qui sera présenté au patient pour validation. Ce dernier peut apporter des modifications qui figureront sur le rapport final. En aucun cas, il ne s’agit d’une réécriture du rapport du médecin médiateur. Après validation, le rapport est présenté en commission des usagers pour avis, lequel peut donner lieu à une modification, un renforcement des mesures correctives proposées ou, simplement, à la validation de la médiation et un avis de classement.

La médiation est-elle réussie ?

La question n’est pas simple. La médiation peut être difficile dans un contexte de tension extrême, nécessitant plusieurs rendez-vous avec des interlocuteurs différents. Parfois, au contraire, au terme de ces entretiens, le dossier sera considéré comme clos. La médiation a été simple, cordiale, donc réussie. Mais plusieurs mois, années plus tard, une saisie de dossier pourra être effectuée car la réclamation est portée devant la CCI ou le tribunal administratif. Que s’est-il passé ? Chaque médiation est unique et il est hasardeux de triompher en sortant d’une médiation même facile.