La prise en charge de l’hépatite C chronique - L'Infirmière Magazine n° 303 du 15/06/2012 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 303 du 15/06/2012

 

FORMATION CONTINUE

QUESTIONS SUR

Je suis infirmière depuis peu et je n’ai jamais été confrontée à une personne atteinte par l’hépatite C. Quelles précautions d’hygiène et d’aseptie particulières dois-je suivre pour prendre au mieux en charge ce patient ?

Les précautions minimales à prendre sont les mêmes que pour toute autre maladie infectieuse. Sachant, néanmoins, que l’hépatite C se transmet essentiellement par le sang. L’hygiène et l’aseptie sont inhérentes à l’exercice infirmier, pour la protection du professionnel de santé autant que pour celle du malade. En faire trop, ce serait inquiéter le patient, alors que cela n’a pas lieu d’être, surtout quand le traitement a commencé.

Qu’est-ce que l’hépatite C chronique ?

L’hépatite C chronique est une infection par un virus à ARN, dit à simple brin, qui détruit principalement les hépatocytes (cellules du foie), ce qui induit à la longue une fibrose de cet organe pouvant s’aggraver en cirrhose, elle-même pouvant mener à un hépatocarcinome (cancer primitif du foie). Ce virus fait partie du groupe IV des virus à ARN. Leur réplication se fait dans le noyau des cellules qu’ils infectent, en l’occurrence les cellules du foie. On estime à environ 600 000 les personnes se sachant ou non infectées en France, et à plusieurs dizaines de millions dans le monde. Selon les données recensées par l’InVS sur la période 2000-2009, ce sont les hommes qui sont les plus touchés (61,2 %), et les personnes diagnostiquées positives sont de plus en plus « âgées », l’âge médian étant de 45 ans chez les hommes et de 52 ans chez les femmes. L’origine de l’infection est inconnue (le virus n’a été découvert qu’en 1989), mais l’on soupçonnait sa présence dès la fin des années 1970.

La contamination inter-humaine se fait essentiellement par voie sanguine. La transmission suite à une transfusion sanguine est devenue très rare. Aujourd’hui, en France, le mode de contamination le plus fréquent est l’utilisation de drogues injectées ou inhalées, associée au partage de matériel usagé (matériel utilisé pour l’injection, pipe à crack…). Si des règles d’hygiène strictes ne sont pas respectées, le tatouage, le piercing, le percement d’oreille, l’acupuncture… sont aussi sources de contamination. La transmission materno-fœtale (moins de 5 % des cas) est possible en présence d’une importante quantité de virus dans le sang de la mère.

Quels sont les moyens de dépistage ?

Aujourd’hui, le dépistage et le diagnostic se font par un simple prélèvement sanguin, qui déterminera la présence ou non du virus dans le sang. Sa quantification également, que l’on calcule en UI (unités internationales). Le seuil de détection minimale se situe généralement entre 0 et 15 UI/ml de sang (zéro signifiant absence du virus). Certaines quantifications du virus peuvent atteindre plusieurs millions d’unités internationales/ml de sang.

L’hépatite C devient-elle systématiquement chronique ?

L’hépatite C ne devient pas systématiquement chronique. Une personne infectée sans le savoir ou en le sachant peut très bien, du seul fait de la réaction de son système immunitaire, tuer et évacuer le virus dès les premiers jours de l’infection. Néanmoins, une hépatite C aiguë devient chronique dans une grande majorité de cas (70 à 80 %).

Quels sont les symptômes ?

La clinique montre que l’hépatite C aiguë est parfois asymptomatique. Cependant, un ictère soudain (jaunisse) avec fatigue et élévation brusque des transaminases (enzymes hépatiques) dans le sang peut la faire évoquer. L’hépatite C chronique demeure longtemps asymptomatique. Elle n’induit ni ictère ni même élévation systématique des transaminases. Une fatigue constante peut la faire évoquer. Seul un dépistage sanguin peut la diagnostiquer et l’évaluer.

Qu’est-ce que la fibrose, et quels sont ses degrés (ou stade) d’évaluation ?

La fibrose est la résultante, à la longue, de la destruction des cellules du foie par le virus de l’hépatite C lors de sa réplication, créant en lieu et place des sortes de « cicatrices » désorganisant l’architecture du foie et donc, dans les formes les plus sévères, son fonctionnement. Les stades de la fibrose, au nombre de quatre, permettent de définir le degré d’atteinte pathologique de l’organe (foie) :

– stade 1 ou F (fibrose) supérieure ou égale à 1 : signe le diagnostic de fibrose et informe que celle-ci est déjà présente  ;

– stade 2 ou F supérieure ou égale à 2 : indique qu’il s’agit d’une fibrose significative  ;

– stade 3 ou F supérieure ou égale à 3 : il s’agit alors d’une fibrose dite sévère  ;

– stade 4 ou F supérieure ou égale à 4 : la fibrose est devenue cirrhose, avec atteinte généralisée des cellules hépatiques. La cirrhose hépatique est incurable et obère gravement tout le fonctionnement physiologique du corps humain du fait du rôle essentiel du foie dans l’organisme. Elle peut, in fine, dégénérer en cancer hépatique. À ce stade, une transplantation hépatique peut être envisagée.

Quels sont les procédés de mesure de la fibrose hépatique ?

Les Fibrotest et Actitest sont deux procédés de mesure de la fibrose hépatique mis au point récemment (début des années 2000) par l’AP-HP comme alternative à ce qui se pratiquait auparavant : la biopsie du foie. C’est une méthode moins invasive (moins de risques infectieux, moins de douleurs, moins d’erreurs de lecture des résultats pour cause d’échantillon hépatique prélevé au mauvais endroit (partie saine du foie au lieu de partie fibrosée) que la biopsie puisqu’un simple prélèvement sanguin (prise de sang) suffit. Elle est considérée aujourd’hui comme plus fiable dans la détection de la fibrose et l’interprétation des résultats obtenus afin de définir le stade de celle-ci.

Quand initier un traitement ?

La mise sous traitement est souvent soumise par le praticien hospitalier au score de la fibrose. En effet, au stade F1, voire F2, une simple surveillance (prélèvement sanguin/ fibrotest-actitest) semestrielle ou annuelle de l’évolution (ou non) de la fibrose suffira. Cela parce que l’hépatite C chronique est une affection qui évolue très lentement (souvent plusieurs décennies ) et, ensuite, parce que les traitements médicamenteux sont très contraignants, avec des effets secondaires indésirables parfois graves, et sont d’un coût très élevé. Jusqu’à peu, le traitement médicamenteux consistait en une bithérapie : interféron de synthèse (pégylé ou PEG ou peginterféron) et ribavirine.

De quels médicaments dispose-t-on ?

L’interféron est une protéine naturellement présente dans l’organisme, participant du système immunitaire et produite par ce dernier. L’interféron de synthèse (Peginterféron) augmente l’efficacité et la durée d’action immunitaire. Il se présente sous forme de doses préremplies et injectables sous-cutanées. La ribavirine est un médicament antiviral. Il se présente sous forme de gélules de 200 mg chacune.

→ La posologie pour l’interféron pégylé et pour la ribavirine se détermine toujours en fonction du poids du malade. Pour exemple : une personne pesant 70 kg et non porteuse d’autres infections prendra 2 comprimés de ribavirine le matin et 2 comprimés le soir (soit 800 mg/jour), et 1 injection de peginterféron (Pégasys pour citer celui-là) de 180 microgrammes par semaine en une seule injection. Néanmoins, ce sera toujours au praticien hospitalier de définir avec précision et au cas par cas la posologie qu’il pourra réévaluer et repenser à tout moment. L’administration d’interféron pégylé se fait une fois par semaine. L’administration de la ribavirine est quotidienne.

→ La durée de ce traitement est de 24 à 48 semaines selon les génotypes du virus.

Avec ce traitement, on estime à environ 50 % les malades guéris porteurs du virus à génotype 1, 4 et 5. Cela dépend donc, aussi et surtout, du génotype du virus, qui en comporte plusieurs. Le taux de guérison sous ce traitement pour les porteurs du virus à génotype 2 ou 3 est de 80 %.

Qu’est-ce qu’Incivo, et comment agit ce médicament ?

Depuis septembre 2011, l’AMM a été accordée pour une troisième molécule, qui viendra en complément de l’interféron pégylé et de la ribavirine. On passe de la bithérapie à la trithérapie restrictive. Cette nouvelle molécule est le télaprévir ou Incivo (nom commercial), un inhibiteur de la protéase NS3-4A. Plus simplement, il diminue la quantité de virus dans l’organisme par inhibition de sa réplication.

→ L’indication d’Incivo en sus de l’interféron pégylé et de la ribavirine est d’apporter une réponse thérapeutique aux malades non répondeurs à la bithérapie décrite ci-dessus. Ces malades non répondeurs (ou en rechute) sont essentiellement des personnes infectées par le virus à génotype 1 et ses sous-types, le plus réfractaire aux traitements.

Elle est aussi d’apporter une réponse thérapeutique aux personnes infectées ayant développé une cirrhose compensée (stade 4 de la fibrose).

→ Sa posologie est de 6 comprimés de 375 mg par jour, soit 2 250 mg par jour à prendre comme suit : 2 comprimés toutes les 8 heures. Il ne doit être pris qu’en complément du peginterféron et de la ribavirine, jamais seul.

Quelle est la durée de la trithérapie ?

La durée du traitement sous trithérapie (c’est-à-dire peginterféron-ribavirine-Incivo) est généralement de 12 semaines. À 4 semaines, le traitement peut être arrêté si la charge virale (quantité de virus présente dans le sang/unités internationales/ml) n’a pas baissé significativement.

Au terme de ces 12 semaines, la bithérapie (c’est-à-dire peginterféron-ribavirine) se poursuivra, sans Incivo, pendant une période variant de 24 à 48 semaines, selon la réponse au traitement par trithérapie et selon le génotype du malade.

À ce jour, on peut considérer que les résultats sont encourageants. Cependant, il faudra attendre avant de conclure définitivement à son efficacité totale, au regard du peu de recul que nous avons sur cette nouvelle trithérapie, ce malgré les essais cliniques nombreux et probants qui ont conduit à l’AMM.

Quel rôle infirmier est prescrit dans la trithérapie anti-hepatite C chronique à virus de génotype 1 ?

Dans un premier temps, le rôle infirmier prescrit sera de veiller à la bonne administration du traitement médicamenteux en trithérapie de l’hépatite C, sachant que la plupart des malades sont traités à domicile. Ainsi :

– 1 injection de peginterféron par semaine (définir un jour) ;

– 2 comprimés de ribavirine le matin (à 8 heures) et 2 comprimés le soir (à 18 heures) ;

– 2 comprimés d’Incivo le matin (à 8 heures), 2 comprimés à 16 heures et 2 comprimés à 24 heures (on voit ici la difficulté pour le malade, qui devra veiller jusque minuit pour prendre sa troisième prise, sans oublier celle de 16 heures. Incivo doit être pris au petit-déjeuner, puis avec un en-cas à 16 heures et à 24 heures).

Le soignant a, ainsi, un rôle d’éducation à la compliance au traitement, notamment pour la prise d’Incivo, au regard de ses horaires particuliers. Un pilulier bien organisé doit être mis en place et explicité au malade.

→ Précautions particulières : la galénique des comprimés (ribavirine et Incivo) peut induire, chez certaines personnes âgées, une difficulté dans leur prise. En effet, ces comprimés (notamment Incivo) sont particulièrement gros. Il conviendra donc de les couper si besoin est. Il faut éviter autant que possible l’écrasement des comprimés et leur réduction à l’état de poudre  ; il y a là un risque de surdosage parfois grave par libération brutale de tout le principe actif contenu dans le médicament.

L’injection sous-cutanée (de préférence dans le ventre, et alternée d’un côté à l’autre chaque semaine) de peginterféron pourra être effectuée par l’IDE si le malade ne se sent pas en mesure de le faire seul, quand bien même la technique d’injection et toute autre information en ce sens lui auraient été indiquées par l’infirmière.

→ Surveillance biologique : Incivo et ribavirine sont susceptibles d’engendrer rapidement une anémie majeure en sus d’autres modifications peu ou prou importantes des constantes biologiques. Chaque quinzaine, un bilan sanguin devra être impérativement effectué, et les résultats, notamment ceux de l’hémoglobine, observés à la loupe.

On le voit, le rôle infirmier prescrit dans ce cas est relativement moindre que pour d’autres pathologies suivies et traitées. Sachant également que l’initiation et la poursuite ou non du traitement en question sont toujours et avant tout hospitalières (praticien hospitalier) et que si, aujourd’hui, le peginterféron et la ribavirine sont dispensés en pharmacie de ville, il n’en est pas de même pour Incivo, qui, lui, est distribué exclusivement par la pharmacie hospitalière. Le médecin traitant habituel pourra renouveler les ordonnances de peginterféron et de ribavirine, ainsi que celles du suivi biologique, mais non celles d’Incivo.

Une collaboration étroite entre le praticien hospitalier hépato-gastro-entérologue et le médecin traitant est donc incontournable, elle est garante d’une prise en charge des plus efficientes.

Quel rôle propre infirmier ?

Le rôle propre infirmier dans cette prise en charge est cependant plus vaste. Il consistera essentiellement, notamment lors de l’injection hebdomadaire sous-cutanée de peginterféron ou de visites à domicile programmées avec le malade – si celui-ci est en mesure de se faire lui-même les injections après information et éducation par l’IDE –, à évaluer l’état général du malade et la survenue ou non d’effets secondaires indésirables, leur durée et leur gravité. Le soignant devra aussi en informer le médecin traitant, qui décidera de la conduite à tenir, et, éventuellement, arrêtera le traitement après en avoir informé le praticien hospitalier prescripteur. Cette surveillance est capitale, car les effets secondaires (autres que l’anémie) sont nombreux (voir encadré p. 40) et peuvent conduire, sur décision du malade lui-même ou sur celle du praticien – ou par leur décision conjointe –, à l’arrêt total du traitement, voire à une hospitalisation d’urgence.

Conclusion

On le voit, le traitement par trithérapie de l’hépatite C chronique nécessite une prise en charge globale, et une non moins globale surveillance biologique et clinique. Ce traitement étant souvent administré au domicile du malade, soit par lui-même, soit par l’IDE, notamment pour ce qui concerne les injections, le rôle propre infirmier est primordial s’agissant de la surveillance clinique de l’état général de la personne traitée. C’est pourquoi toute personne mise sous ce traitement doit être visitée au moins une fois par semaine par un soignant infirmier. Le rôle de ce dernier sera également, et de manière constante, de dédramatiser auprès du malade et de sa famille, le cas échéant, la maladie et le traitement, qui, à la longue, peut lui (leur) paraître lourd et contraignant.

L’hépatite C chronique est, certes, une infection grave qu’il convient de surveiller et de traiter, mais qui n’obère pas les chances de survie à court et moyen termes. Certaines personnes atteintes depuis longtemps peuvent très bien avoir, et ce sans traitement médicamenteux aucun, une longue et riche vie sans jamais subir les conséquences délétères de cette maladie. D’où l’importance d’une bonne alimentation et, plus généralement, d’une bonne hygiène de vie. On observe néanmoins que plus la contamination survient après l’âge de 40 ans et plus le risque de décompensation et de son triptyque fibrose-cirrhose-cancer est grand, ce même si l’évolution demeure lente.

Cet article est dédié à : Geneviève Corbier, Danielle Dardy, Françoise Cascarino, Christiane Rouquette, respectivement mes formatrices et directrice de l’Ifsi du Crip de Castelnau-le-lez à Montpellier.

RÔLE IDE

Informer et éduquer

Le rôle d’information de l’IDE s’exerce à plusieurs niveaux :

→ Elle informe sur les risques de transmission du virus (avant 1989, par les transfusions sanguines et les conduites toxicomanes intra-veineuses). Depuis 1989 et la mise en place de méthodes de détection du virus dans les centres hospitaliers, de collectes de produits sanguins labiles transfusables, ce sont les toxicomanes par voie intra-veineuse – victimes de prêts de seringues contaminées – qui demeurent les personnes les plus à risque, ainsi que celles qui se font tatouer ou « percer » (piercing).

→ Partout où elle se trouve, l’IDE doit faire part de la nécessité du dépistage de l’hépatite C et, plus généralement, de toute autre maladie dépistable. Plus il est accompli précocement, plus les chances de guérison sous traitement sont grandes. Des milliers de personnes sont infectées chaque année, et des milliers d’autres ignorent qu’elles le sont. C’est un problème majeur de santé publique.

→ Elle informe sur l’hygiène de vie au quotidien, garante d’une potentialisation des effets positifs du traitement. Pas d’alcool, pas de tabac, pas de matières trop grasses, peu de sel, une activité physique modérée et régulière. On peut continuer à exercer une activité professionnelle sous ce traitement, selon l’importance des effets secondaires indésirables constatés et leur impact sur le physique et le mental de la personne traitée.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Des effets secondaires significatifs

→ À savoir avant toute mise en route de ce traitement : les personnes à tendance dépressive, voire ayant connu des épisodes dépressifs peu ou prou majeurs ou des antécédents psychiatriques (psychoses, par exemple) déjà traités ou en cours de traitement, nécessitent une surveillance particulièrement renforcée lors de la trithérapie anti-hépatite C, soit en milieu hospitalier, soit par leurs proches et l’IDE intervenant à domicile. En effet, le Peginterféron comme Incivo peuvent aggraver ces maladies mentales et, surtout, potentialiser les tendances suicidaires et donc le passage à l’acte.

Incivo

→ Anémie possible.

→ Éruption cutanée parfois grave accompagnée de prurit et décollement épidermique : arrêt immédiat du traitement.

→ Œdème du visage : selon son importance, arrêt ou non du traitement.

→ Hypertrophie des ganglions lymphatiques : selon son importance clinique et les résultats biologiques sanguins, arrêt ou non du traitement.

→ Prurit anal, voire naissance d’hémorroïdes : peut être traité par une crème adaptée.

→ Risque d’hypernatrémie (Incivo contient 2,3 mg de Na par comprimé) : augmentation du taux de sodium (sel) dans le sang : à considérer pour les personnes suivant, pour une raison ou une autre, un régime sans sel.

Peginterféron

→ Tendance à la dépression, voire à l’aggravation d’une dépression déjà présente et/ou d’une psychose : au praticien hospitalier de décider, dans ce cas, de la mise en route ou non, ou de la poursuite ou non du traitement et des conditions de son suivi.

→ Syndrome grippal (courbatures, frissons, voire fièvre) : traité par Paracétamol 1 g toutes les 4 heures.

→ Rougeur, inflammation, au point d’injection : alterner les lieux d’injection au ventre d’une semaine à l’autre.

Ribavirine

→ Anémie parfois importante : au praticien hospitalier de réévaluer la posologie selon les résultats du bilan sanguin (hémoglobine), voire de faire cesser le traitement. Il est possible, néanmoins, de le poursuivre en maintenant la posologie initiale si l’on corrige l’anémie par l’ajout d’érythropoïétine (EPO) en solution injectable sous-cutanée, le praticien décidant de la posologie.

→ Surveillance infirmière de l’anémie : fatigue, pâleur, perte de tonus, perte de l’appétit…

SAVOIR PLUS

→ L’hépatite C chronique est inscrite sur la liste des ALD (affections de longue durée) et, à ce titre, tous les soins inhérents à sa prise en charge thérapeutique sont financés à 100 % par la Sécurité sociale.

→ Des organismes à connaître :

- Hépatites Info Service : 0 800 845 800 (appel anonyme et gratuit) ; wwww.hepatiteinfos-service.org

- L’association SOS Hépatites fédération : www.soshepatites.org

→ Le document « Hepatite C - Du dépistage au traitement - Questions et réponses à l’usage des patients », à télécharger sur www.inpes.sante.fr