Le suivi post-greffe

ORGANISATION GÉNÉRALE DU SUIVI POST-GREFFE

À l’exception du suivi post-greffe rénale, les Idels sont peu associées aux prises en charge. Néanmoins, lorsqu’elles sont amenées à intervenir auprès de ces patients, elles doivent en connaître les principes et les spécificités afin de pouvoir prendre en compte ce contexte si particulier, mêlant espoir d’une autre vie et dimension humaine du don.

L’organisation de la prise en charge post-greffe privilégie le suivi strictement hospitalier pour toutes les greffes vitales (cœur, poumon, foie). Seules les greffes de rein, qui sont aussi les plus fréquentes (lire l’encadré ci-dessous), bénéficient d’un suivi partagé entre les centres de transplantation hospitaliers (CT) et la ville, conformément aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS)(1). « Certaines équipes de transplantation rénale suivent plus de 1 000 patients et ont besoin de mettre en place des délégations de tâches et un suivi partagé avec les professionnels de santé des centres de dialyse périphériques, les spécialistes ou médecins traitants des patients et les infirmières à domicile », explique Marie-Alice Macher, responsable du pôle stratégie-greffe de la direction prélèvement greffe organes-tissus de l’Agence de la biomédecine.

ORGANISATION PROPRE AU SUIVI PARTAGÉ DES GREFFES DE REIN

Acteurs de la prise en charge

Dans ce contexte, c’est le CT qui assume la responsabilité du suivi partagé en fonction de critères organisationnels et logistiques (domiciliation des patients, importance de la file active…) qui lui sont propres. Dès lors, il désigne en son sein le médecin référent du patient auquel les intervenants extérieurs pourront s’adresser et leur transmet le projet thérapeutique individuel ainsi que toutes les données médicales (lire l’encadré de la page ci-contre) nécessaires au suivi ambulatoire du patient. Un cahier de suivi partagé est également mis en place lorsqu’un intervenant libéral (Idel ou médecin par exemple) est amené à intervenir régulièrement auprès d’un patient.

Exemple du CTde Toulouse

À Toulouse (Haute-Garonne), le CT rattaché au CHU a mis en place un suivi partagé pour les greffes rénales et rein/pancréas. « Lorsque nous rencontrons les patients pour leur inscription sur liste d’attente, nous rentrons en contact avec l’équipe du centre de dialyse et/ou le médecin de ville qui les suivent et qui seront amenés à partager la prise en charge post-greffe, afin de maintenir le patient au centre de son parcours de soin », explique le D^r Laure Esposito, praticien hospitalier, responsable de la transplantation rénale et pancréatique et de l’éducation thérapeutique du patient (ETP) dans le département de néphrologie et transplantation rénale de l’hôpital Rangueil (CHU de Toulouse). Les patients sont donc d’emblée prévenus qu’ils pourront, en post-greffe (après un séjour hospitalier en moyenne de dix jours après l’intervention), bénéficier d’un suivi partagé qui leur permettra de rester en contact avec les professionnels de proximité tout en ayant, 24 heures sur 24, la possibilité de joindre le CT, ce qui est très rassurant pour eux. Cette collaboration ville-hôpital précoce, initiée durant la période qui précède la transplantation (de six mois à plusieurs années), permet d’identifier les problèmes ou difficultés du patient, d’en parler et de réagir préventivement. Elle facilite également le suivi qui, dans les trois premiers mois, reste néanmoins majoritairement hospitalier. « Durant cette période particulièrement à risque d’infections et de rejets, la nécessité d’une surveillance clinique, biologique et éducative très étroite, mais aussi la nature de certains examens (échographie du rein à J15 et J30 par exemple) et de certains gestes à réaliser (retrait de la sonde “JJ” à six semaines, biopsie du greffon notamment)(2) justifient que le patient soit suivi très régulièrement en consultation hospitalière ou en hôpital de jour, précise le D^r Esposito. Toutefois, nous prévoyons au moins une consultation en ville durant cette période pour permettre au (x) référent (s) de ville de suivre l’évolution du patient. Ensuite, au cas par cas, nous pouvons par exemple alterner les consultations un mois sur deux, ou prévoir une consultation en ville entre chaque consultation hospitalière si le patient nécessite un suivi plus rapproché. » Après un an, le suivi partagé est réalisé alternativement tous les trois mois entre l’hôpital et la ville. Dans certains cas, le CT délègue le suivi régulier à la ville et ne revoit les patients qu’une fois par an ou en cas de complication ou de changement thérapeutique.

SUIVI POST-GREFFE RÉNALE

Prévenir le rejet, préserver la qualité du greffon

Après une greffe, en l’absence de traitement, le système immunitaire du receveur agresserait le greffon reconnu comme élément étranger et conduit à sa destruction. C’est la raison pour laquelle des traitements immunosuppresseurs (IS) sont mis en place afin de bloquer les mécanismes de reconnaissance et d’attaque, et d’induire une tolérance. Cela dit, malgré les progrès thérapeutiques réalisés depuis la mise sur le marché de la ciclosporine, le rejet aigu ou chronique du greffon reste une problématique majeure de la prise en charge post-greffe.

Le rejet aigu

Si le rejet “hyperaigu” (qui survient dans les minutes suivant l’introduction du greffon et entraîne sa nécrose par thrombose des vaisseaux) est aujourd’hui évité grâce au meilleur dépistage des anticorps anti-HLA (antigènes des leucocytes humains) dirigés contre le donneur dans le sérum du receveur, le rejet aigu touche environ 15 % des transplantations dans la première année. Il survient d’une semaine à plusieurs mois après la greffe(3). Le risque est maximal dans les trois premiers mois qui suivent la transplantation et diminue ensuite grâce à un certain degré d’accommodation du receveur(1). La survenue d’un rejet aigu tardif est le plus souvent liée à un défaut d’observance thérapeutique. Ce risque justifie un suivi biologique rapproché et la réalisation de ponctions-biopsies rénales à visée diagnostique (lire l’encadré de la page suivante). Le rejet peut être de nature cellulaire ou humorale. Dans le premier cas, l’immunité cellulaire déclenche l’infiltration dans le greffon de cellules “tueuses” (certains lymphocytes T). Dans le deuxième cas (immunité humorale), les anticorps circulants reconnaissent l’organe étranger et se fixent sur les cellules du greffon, entraînant une cascade de réactions destructrices à court ou moyen terme(4).

Le rejet chronique

À plus long terme, parfois sur des années, le greffon peut subir des lésions et perdre progressivement sa fonctionnalité. Les mécanismes en cause combinent réponse immunitaire mais surtout humorale, toxicité des médicaments ainsi que phénomènes biologiques et infectieux qui font encore l’objet de recherches(4).

Le devenir de la greffe

Aujourd’hui, si l’immunité cellulaire est correctement maîtrisée par les traitements immunosuppresseurs, l’immunité humorale reste difficile à inhiber et représente la principale difficulté dans la prévention du rejet. « Fort heureusement, commente le D^r Macher, la plupart des rejets aigus, dès lors qu’ils sont diagnostiqués et pris en charge précocement, sont accessibles à un traitement(5) et réversibles, ce qui explique les bons résultats, avec une survie des greffons proche de 90 % à un an. Quant au rejet chronique, ses manifestations sont moins intenses et peuvent évoluer à bas bruit donnant des lésions fibreuses irréversibles et difficiles à traiter. C’est la principale cause de perte du greffon et de retransplantation (15 % des greffes en 2015) et ce qui explique que la survie moyenne des greffons à dix ans tombe à 65 %. »(6)

Mise en place et surveillance des traitements IS

Incontournables, les traitements anti-rejet conditionnent, au-delà de la survie du greffon, la restauration d’une fonction rénale satisfaisante et l’augmentation de la durée et de la qualité de vie des patients. Cependant, la marge est étroite entre leur dose thérapeutique et leur dose toxique, ils sont responsables d’effets secondaires multiples et augmentent la sensibilité aux infections et le risque de certains cancers.

Les traitements IS

Prescrits à vie, les traitements immunosuppresseurs ont pour but d’induire et de maintenir de la part de l’organisme du receveur une tolérance durable de l’organe greffé afin d’éviter le rejet. La plupart des protocoles les plus courants comprennent un traitement d’induction massif de quelques jours réduit ensuite, le plus souvent, à trois médicaments ayant chacun une action spécifique et agissant sur un point différent du système immunitaire. Ils doivent être pris tous les jours, aux mêmes heures en respectant leur durée d’action (12 ou 24 heures), la dose et les recommandations de prise (voir le tableau p.37).

Ces médicaments appartiennent à quatre classes thérapeutiques.

→ Les antimétabolites (AM) inhibent la sécrétion d’anticorps, la prolifération et le fonctionnement des lymphocytes T et B et bloquent la prolifération cellulaire(7). L’azathioprine, disponible depuis les années 1960, est aujourd’hui supplantée par le MMF, le mycophénolate mofétil (CellCept) et le MPA, l’acide mycophénolique (Myfortic), mais est poursuivie jusqu’au terme de la vie du transplant chez les patients l’utilisant depuis de nombreuses années.

→ Les anticalcineurines (AC) inhibent l’activité des lymphocytes T, cellules pivots de la réaction immunitaire, et sont plus sélectifs que les AM et les corticoïdes. Comme pour la plupart des IS, la surveillance des taux résiduels des AC est importante pour s’assurer que le patient se trouve bien dans la zone thérapeutique. Le dosage doit être effectué avant la prise du matin. Les objectifs cibles varient en fonction de l’ancienneté de la greffe et du risque immunologique individuel. Ils sont individualisés et déterminés dans le projet thérapeutique élaboré pour chaque patient. Le tacrolimus et la ciclosporine ont une toxicité et un profil de tolérance similaires. Après quelques mois, en l’absence de rejet, les cibles thérapeutiques des AC diminuent. Ces adaptations sont propres à chaque CT et fixées en fonction des caractéristiques du patient(1).

→ Les corticoïdes restent largement utilisés, notamment à la phase initiale du traitement IS(1), malgré un grand nombre d’effets indésirables. « Ils ont une action immunosuppressive assez globale sur différents types de cellules et sur l’inflammation et sont moins spécifiques que les médicaments plus récents (anticalcineurines notamment), dont l’action plus ciblée permet de limiter les effets secondaires », commente le D^r Macher. Les doses sont rapidement diminuées, voire arrêtées à distance, en fonction des protocoles et du type de greffe, pour limiter leurs effets secondaires et leurs interactions médicamenteuses avec les autres IS.

→ Les inhibiteurs de la mTOR (mammalian target of rapamycin) : ces nouveaux IS s’opposent à l’activation des cellules immunitaires impliquées dans le rejet de la greffe. Ils peuvent être utilisés à la place des AM ou en remplacement des AC avec deux avantages principaux : ils sont moins néphrotoxiques et ont un effet antitumoral, notamment en matière de cancers cutanés, ce qui permet de les utiliser en relais chez des patients transplantés ayant présenté un cancer post-transplantation(1,7). En revanche, ils présentent des effets indésirables non négligeables, responsables de l’arrêt du traitement dans 30 % des cas(7) et ont un effet anti-angiogénique (visant à empêcher la formation de vaisseaux sanguins et lymphatiques) qui entraîne des lymphocèles (épanchements lymphatiques localisés et enkystés) et des retards de cicatrisation. Ils doivent donc être introduits à distance de la chirurgie (pas avant six semaines) en relais des AC. Du fait de la longue demi-vie de ces traitements, la surveillance des concentrations sanguines doit être réalisée plusieurs jours après un changement de dose(1).

Les principales associations d’IS

À ce jour, il n’existe pas de consensus concernant les associations de molécules. Néanmoins, les schémas classiques associent en général en début de greffe des corticoïdes, un AC et un AM(7). Parmi les protocoles envisageables, certains permettent d’obtenir une survie du transplant optimale (90 à 95 % à un an) et de limiter l’incidence du rejet aigu (entre 10 et 20 %)(1). Il s’agit de :

→ ciclosporine (AC) – MMF – corticoïdes ;

→ tacrolimus (AC) – MMF – corticoïdes ;

→ ciclosporine (AC) – sirolimus (inhibiteur de la mTOR) – corticoïdes ;

→ tacrolimus (AC) – sirolimus (inhibiteur de la mTOR) – corticoïdes.

L’optimisation des doses d’IS constitue un enjeu majeur pour les équipes de transplantation : insuffisante, l’immunosuppression peut entraîner une rupture de tolérance et des réactions de rejet ; trop forte, elle augmente la vulnérabilité des patients aux agents infectieux et aggrave les risques de complication inhérents aux effets immunosuppresseurs et à la toxicité des traitements.

Les complications liées aux traitements IS

Ces complications concernent principalement la survenue d’infections, les atteintes cardiovasculaires, métaboliques et osseuses et le risque de développement de cancers.

Dispositif de surveillance post-greffe

Face à tous ces risques induits, il convient d’adapter en permanence la stratégie thérapeutique à chaque patient pour limiter, prévenir ou traiter les effets iatrogènes des IS.

Un calendrier associant contrôles systématiques et individualisés

À cet effet, quelle que soit la répartition convenue entre le CT et le (s) médecin (s) qui assurent le suivi partagé en ville, la surveillance clinique et biologique du patient transplanté rénal est adossée à un calendrier de contrôles systématiques (voir le tableau ci-dessus) et de contrôles individualisés déterminés par l’évolution générale du patient et du greffon. Très intense dans les trois premiers mois, le rythme du suivi est progressivement allégé mais impose néanmoins aux patients transplantés, au-delà de l’observance quotidienne des traitements IS, de respecter très rigoureusement le protocole de surveillance médicale à court (quatre à six mois), moyen (sept à douze mois) et long terme (au-delà d’un an) recommandé par la HAS. L’ensemble du protocole de suivi recommandé par la HAS est disponible sur son site Internet (via le lien raccourci bit.ly/2jk6pp8).

Contraception post-greffe

Lorsqu’elles sont en dialyse, les femmes non ménopausées ne conservent leurs cycles menstruels que dans 23 % des cas. La greffe permet à 50 % d’entre elles de retrouver des cycles réguliers et, à 30 %, des cycles irréguliers qui imposent, la fertilité étant possible dès le premier mois post-greffe, de mettre en place une contraception en raison des risques de fausse couche et de prématurité associés aux IS, en cas de grossesse. Une contraception mécanique (préservatif) ou hormonale à base de progestatif seul est le plus souvent proposée. Les pilules œstroprogestatives présentent l’inconvénient d’augmenter les concentrations circulantes de la ciclosporine, du tacrolimus, du sirolimus et des corticoïdes. Elles sont déconseillées de manière générale et plus particulièrement chez les femmes de plus de 35 ans ou ayant des antécédents cardiovasculaires, de tabagisme ou de thrombophlébite. Un suivi gynécologique spécialisé en lien avec le CT doit être mis en place. La grossesse est possible chez des femmes ayant une bonne fonction du greffon et sans HTA sévère. Elle nécessite de modifier le traitement et d’arrêter et de remplacer en particulier le CellCept et le Myfortic (risque tératogène) et certains antihypertenseurs.

ETP AVANT, PENDANT ET APRÈS

Pour être libérée de la dialyse, la vie du patient transplanté rénal est ponctuée d’obligations et réclame d’assimiler un très grand nombre de connaissances. Le patient doit aussi comprendre et assimiler l’intérêt des traitements et du suivi et les risques associés au manque d’observance.

S’y prendre tôt, la clé de l’efficacité

L’éducation thérapeutique de ces patients relève d’une prise en charge globale qui commence avant et se poursuit pendant et après la greffe pour optimiser l’appropriation des informations (reformulation des connaissances ou croyances) et l’autonomie des patients. « Dans notre centre, nous démarrons l’ETP dès l’inscription du patient sur la liste d’attente et leur proposons d’intégrer notre programme Espair (Éducation, santé, parcours et accompagnement des insuffisants rénaux) mis en place en 2009 et commun au centre de dialyse, au service de néphrologie qui suit le patient pour son insuffisance rénale, et au CT rattachés au CHU », explique le D^r?Esposito. Pendant la période de pré-greffe, un pré-diagnostic éducatif est réalisé, et sera actualisé lors de l’hospitalisation. Le patient participe, avec l’accompagnant de son choix, à trois ateliers collectifs ayant pour thèmes la vie socio-professionnelle (préparer le patient à l’après-dialyse et à la liberté “surveillée” de la greffe), les aspects médicaux de la greffe (appel à la greffe, chirurgie, suites opératoires, risques de rejets, traitements anti-rejets…) et les comportements de santé pour bien préparer son organisme à recevoir le greffon (arrêt du tabac, hygiène de vie, alimentation, préparation mentale). Médecins, infirmières, diététicienne, psychologue, assistante sociale interviennent en fonction des thèmes abordés et des besoins des patients. À l’issue de ces ateliers, les patients sont rappelés par les infirmières d’ETP à trois mois et six mois pour évaluer ce qu’ils ont retenu et approfondir les connaissances si besoin (éléments de sécurité, connaissances des traitements et des consignes relatives à leur administration et leur surveillance, notamment). « Récemment, nous avons également initié un atelier “donneur vivant” pour permettre au patient et au donneur de soulever toutes les questions qui les préoccupent afin de leur apporter les réponses capables d’éclairer cette démarche pour l’un et l’autre », ajoute le médecin.

Renforcer et pérenniser les acquis

Ce travail éducatif est poursuivi et coordonné par les IDE d’ETP pendant l’hospitalisation et ensuite en post-opératoire à un, trois, six mois et un an de la greffe dans le cadre de la consultation infirmière. L’occasion d’aborder tous les sujets inhérents à la prise en charge éducative des patients déjà évoqués en pré-greffe à l’aune de la pratique et du vécu quotidien. Les patients peuvent également appeler à la demande les différents intervenants par téléphone et disposent d’un numéro d’urgence joignable 24 heures sur 24. En fonction des difficultés identifiées par les infirmières d’ETP, ils peuvent participer à des ateliers collectifs proposés sur de nombreuses thématiques (reprise de l’activité physique, gestion du traitement, alimentation, arrêt du tabac…). Au terme de cette première année, le programme Espair s’arrête mais les patients peuvent, si nécessaire, bénéficier, à leur demande ou à celle des professionnels de santé, du soutien des infirmières d’ETP. Dans l’idéal, le patient devrait être vu chaque année pour appréhender les éventuelles difficultés du quotidien susceptibles d’empêcher une bonne adhésion. « Ce soutien peut également être relayé de manière informelle par les Idels à l’occasion des soins ambulatoires que nous prescrivons (pansements, ablation de fils, prise des médicaments…) à la sortie des patients mais aussi plus durablement, pour accompagner des patients à risque de complication, âgés et/ou seuls, conclut le D^r Esposito. Même si elles ne sont pas formées à l’ETP des patients greffés, les Idels constituent, avec les médecins libéraux, des relais pour entretenir les connaissances, encourager l’observance, accompagner et soutenir les patients et nous alerter au moindre problème. »