Mieux raisonner pour mieux soigner | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 194 du 01/03/2011

 

Cahier du management

Martine Schoenfelder  

Saisir la réalité, ou en tout cas essayer de l’appréhender, c’est le fondement de l’action soignante. Pour soigner, il nous appartient de comprendre et de nous approprier les besoins de la personne prise en soin, par une observation et un recueil de données ouvrant à une analyse pertinente.

Nous attendons des infirmiers(ères) qu’ils/elles sachent identifier les problèmes réels et potentiels des personnes soignées, en vue de poser des diagnostics infirmiers et de situations cliniques issus d’un raisonnement structuré, pour proposer des réponses en soins adaptées et efficaces.

SAVOIR RAISONNER

Un savoir-faire de qualité ne peut s’imposer sans raisonnement. Raisonner et agir sont tellement imbriqués qu’il est impossible de les séparer. Le savoir-faire doit être concomitant au “savoir raisonner”, au “savoir nommer”, et au “savoir mettre en mots”.

Il s’agit d’unir le raisonnement à l’action dans une situation de soin donnée. La formalisation de cette union en soins infirmiers, par rapport à la situation de soin d’une personne, passe par une démarche intellectuelle structurée : la démarche clinique infirmière.

Cette démarche se compose du raisonnement clinique proprement dit, constitutif du processus intellectuel. Il débouche sur le projet de soin, lequel élabore les réponses en soins adaptées aux problèmes singuliers de la personne soignée. Il permet au final de déterminer le plan d’interventions soignantes.

LA DÉMARCHE CLINIQUE INFIRMIÈRE

La démarche clinique infirmière vise à guider les soins infirmiers vers l’efficacité de la réponse en soin apportée à chaque problème de santé. C’est un défi pour chaque personne à soigner, car il existe une multitude de renseignements concernant le patient et sa situation, qui doivent être pris en compte par l’infirmière pour assurer la singularité du soin.

Renseigner

Les renseignements que l’infirmier(ère) rassemble doivent être remaniés, et font l’objet d’analyse et d’interprétation afin de décrypter la situation singulière de chaque patient. Cette démarche est complexe et suppose une méthodologie bien rodée.

Le décret d’actes professionnels(1) l’exige, et l’arrêté du 31 juillet 2009(2) le renforce en posant la compétence « Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier » en première position. Dans son rôle relevant de son initiative, dans la prise en soins d’une personne soignée, l’infirmier(ère) doit faire un recueil de données aboutissant à un jugement clinique, posant des diagnostics de situations cliniques et infirmiers sous forme de cibles consignées dans le dossier du patient.

Le développement de cette compétence doit faire l’objet de toute notre attention.

Mobiliser

Une recherche auprès des professionnels a permis d’identifier que pour gagner en professionnalisme infirmier dans la mobilisation de la compétence relative à l’évaluation d’une situation clinique, il convient d’apporter – que ce soit en formation ou dans le cadre de l’exercice – clarté et lisibilité au processus intellectuel de la démarche clinique. Les savoirs à mobiliser sont nombreux et notamment issus des sciences contributives (sciences humaines, médicales, pharmaceutiques…) ; les concepts, méthodes, outils infirmiers sont multiples, il est indispensable d’en visualiser les articulations pour que l’ensemble de la démarche devienne cohérente et prenne du sens.

Apporter clarté et lisibilité au processus intellectuel de la démarche clinique

La démarche clinique infirmière suppose la gestion de multiples informations à travers un raisonnement mixte combinant les processus analytiques par l’activation d’hypothèses… et non analytiques par référence à des expériences antérieures ou mobilisant des outils formalisant des similarités tels les plans de soins guides pour le raisonnement, ou les chemins cliniques pour l’élaboration du plan d’intervention soignant.

L’infirmier(ère) a recours à des savoirs empruntés à de nombreuses sciences, des savoirs et concepts infirmiers, des modèles conceptuels, des outils de résolution de problèmes, des méthodes mobilisant la similarité… Si la connaissance de ces éléments en tant qu’objets du savoir infirmier ne fait pas défaut, il convient de se rappeler leurs fonctions et les articulations entre eux. Trop de méthodes et d’outils sont vécus comme une fin en soi, et non comme un élément constitutif du raisonnement. Les “transmissions ciblées” constituent un exemple parfait d’outil de formalisation du raisonnement clinique, c’est-à-dire l’écriture structurée du jugement clinique à transcrire dans le dossier du patient. Cela suppose que l’infirmier(ère) ait intégré le processus du raisonnement clinique comme le processus intellectuel, la réflexion à mener avant d’en retranscrire les conclusions sous forme de transmissions ciblées dans le dossier patient. Les cibles sont les résultantes de tout un processus de raisonnement.

Les transmissions ciblées

Les transmissions ciblées constituent donc l’outil de traçabilité dans le dossier et de communications entre les professionnels, or elles sont souvent présentées comme constituant le fondement du raisonnement infirmier. La qualité des transmissions ciblées sera directement dépendante de la qualité du raisonnement tenu. Elles ne se substituent pas au raisonnement, elles n’en constituent que l’outil de formalisation. Il en est de même pour les diagnostics infirmiers qui composent un lexique de définitions formalisant avec un langage professionnel des risques que l’infirmier(ère) doit prévenir.

Clarifier la place et l’articulation de tous les éléments constituant le savoir relatif à la démarche clinique infirmière apportera peut-être de la simplicité.

De nombreux nœuds semblent entraver la compréhension, l’assimilation, la mobilisation fluide du processus de raisonnement auprès de nombreux professionnels et ainsi compromettre l’acquisition et la maîtrise de cette compétence.

Un schéma structuré étant souvent plus parlant qu’un long texte, je propose de présenter la démarche clinique infirmière sous une forme schématique.

La colonne intitulée « Structure du raisonnement clinique » constitue l’axe central de la formalisation et donc le point de départ de la lecture.

Le schéma présenté ci-contre vise à clarifier la place et l’articulation de tous les éléments constituant le savoir relatif à la démarche clinique infirmière : pour mieux le comprendre, le maîtriser, le mobiliser au quotidien dans l’exercice infirmier mais également le transmettre aux générations futures d’infirmiers(ères).

Cet exercice reste trop souvent un exercice d’école, or pour que l’étudiant puisse trouver sens à cette démarche, s’y impliquer pleinement et l’intégrer pour un exercice responsable, il est indispensable qu’il puisse en percevoir les ancrages dans l’exercice quotidien, c’est-à-dire voir ses futurs pairs le mobiliser dans leur agir lors des stages. Mieux maîtriser le raisonnement vise en priorité à améliorer la qualité de la réponse en soin à la personne mais aussi à développer le caractère actif de l’apprentissage.

DÉVELOPPER LE CARACTÈRE ACTIF DE L’APPRENTISSAGE

Pour que l’alternance de la formation soit ef-ficace, soyons conscients qu’il ne suffit pas d’un simple va-et-vient entre l’Ifsi et les lieux de stage. Une véritable articulation théorie-pratique est indispensable et ce par une posture réflexive dans une collaboration opérante.

Cette approche plaide pour une certaine continuité du modèle de formation et du modèle de fonctionnement professionnel, et revient finalement à une vision de l’articulation théorie-pratique qui dépasse la formation initiale et même la formation continue. Elle constitue un rapport au métier. De ce fait, l’enjeu est double : il concerne à la fois l’efficacité de l’alternance en formation à construire et le développement professionnel, à savoir le professionnalisme dans l’exercice.

Pour ces objectifs, structurer la pensée s’avère primordial ; ce schéma devrait être un outil facilitateur.

Bien paramétrer les outils

À l’heure de l’informatisation du dossier patient, la vigilance dans le paramètrage des applications informatiques est aussi de mise. Le choix de la solution est primordial par rapport aux modèles conceptuels qu’il intègre, par rapport à sa souplesse de paramétrage.

L’impératif pour l’outil informatique est d’être construit sur la base d’un paramétrage intelligent, c’est-à-dire adapté au besoin opérationnel du soignant. Le schéma logique de raisonnement peut être formalisé avec des supports d’aide préformés pour le raisonnement analytique et des supports pour les évocations non analytiques.

Il s’agit de proposer un outil au service du soignant et non pas un soignant au service de l’outil. Si le progiciel choisi constitue un gain de temps et non une perte dans la façon de saisir et d’exploiter les données, il y a fort à parier qu’il soit utile à la promotion de la qualité du raisonnement clinique formalisé dans le dossier. Le dossier de soin ainsi conçu peut guider l’utilisateur dans les choix et l’expression de son raisonnement clinique. Mais l’adoption de ce type d’outil suppose que le processus de raisonnement soit parfaitement maîtrisé pour construire le paramétrage efficient, à défaut il sera le révélateur des faiblesses.

NOTES

(1) Actes professionnels, articles R. 4311-1 à R. 4311-15 Code de la santé publique, exercice de la profession.

(2) Référentiel de compétences, annexe II, arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier.

BIBLIOGRAPHIE

(1) Boula J.-G., chargé de cours en sciences humaines – ISIS (F-Thonon-les Bains) et Webster University (CH – Genève) dans « Comment renforcer le processus de professionnalisation dans la pratique soignante ? »

(2) Coudray M.-A., Gay C., Le Défi des compétences, Masson, juin 2009, 191 p.

(3) Le Boterf G., Professionnaliser, le modèle de la navigation professionnelle, Éditions d’organisation, novembre 2008, 143 p.

(4) Lelièvre N., Les Obligations de l’infirmier, responsabilités juridiques et professionnelles, Heures de France, 2003, 127 p.

(5) Marchal A., Psiuk T., Le Diagnostic infirmier, du raisonnement à la pratique, Éditions Lamarre, 1996, 197 p.

(6) Marchal A., Psiuk T., La Démarche clinique de l’infirmière, Éditions Seli Arslan, 2002, 2010, 188 p.

(7) Perrenoud Ph. De la réflexion dans le feu de l’action à une pratique réflexive, Université de Genève, Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation, 1998.

(8) Perrenoud Ph. La Formation des enseignants entre théorie et pratique, Paris, 1994.

(9) Perrenoud Ph., Du travail sur les pratiques au travail sur l’habitus, Université de Genève, Faculté de psychologie et des sciences de l’éducation, 1999.

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