Les urgences en surchauffe

Urgences, parfois dix heures d’attente », « Trois heures avec une plaie ouverte au crâne », « Douze heures d’attente aux urgences pour une patiente dans la Drôme : le coup de gueule d’un médecin »… À lire la presse, les services d’urgence en France seraient à bout de souffle et plus à même de remplir leur mission, qui comprend l’accueil permanent de toute personne en situation d’urgence sans sélection, l’observation, les soins, la surveillance au sein de la structure ou l’orientation vers un autre service, un autre établissement, une consultation, un médecin de ville. Les chiffres de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et de la statistique (Drees) semblent pourtant plus rassurants(1) : 7 patients sur 10 attendent moins d’une heure aux urgences avant le début des soins. Elle révèle aussi que le nombre de patients croît régulièrement : 18 millions de visites en 2011 contre 14 millions en 2002, soit une augmentation de presque 30 % en 10 ans. Or, les temps d’attente sont d’autant plus importants que l’affluence est élevée et la densité en personnel moindre – il n’existe cependant pas de ratio minimum médical ou soignant aux urgences défini par la réglementation, en dehors d’un médecin/une infirmière requis pour l’ouverture d’un tel service. L’enquête statistique de la Drees réalisée un jour donné en 2013 a montré que 9 patients sur 10 étaient évalués par une infirmière d’accueil ou un médecin dans la demi-heure. On serait donc loin de l’ambiance de cour des miracles régulièrement rapportée dans les journaux. D’autant que les situations les plus urgentes sont effectivement prises en charge en priorité, tout comme les patients amenés par le Smur et les pompiers ou les personnes les plus fragiles (celles âgées de plus de 75 ans et les nourrissons, par exemple).

Ces données pourraient presque faire oublier les variations locales, temporelles voire saisonnières de l’activité aux urgences (comme de la présence du personnel). « Il suffit qu’arrive l’épidémie de grippe, par exemple, pour que l’activité monte en tension », souligne Enrique Casalino, chef du département des urgences des hôpitaux Bichat et Beaujon (AP-HP). Avec d’un côté, plus de patients et de l’autre, moins de personnel qui peut, lui aussi, être concerné par la grippe. Maintenir les efforts sur le temps de passage est donc délicat et nécessite des efforts constants. « D’autant que nous devons nous adapter en permanence pour accueillir toujours plus de patients », observe Angèle Dali-Youcef, cadre supérieure de pôle urgences médecine, réanimation, anesthésie au CH du Mans (72).

La faute aux patients…

Parmi ces recours croissants, certains accusent le comportement de patients relevant de la « bobologie ». Comme l’écrivait récemment l’urgentiste marseillais Joseph Ingrassia sur le site de l’Obs(2) : « Beaucoup de gens qui s’y présentent (y compris en ambulance ou en véhicule de secours) n’ont rien à y faire, s’indigne-t-il. Ce sont ces gens, dont l’incivisme, l’ignorance, la mauvaise orientation médicale, l’angoisse, la vieillesse, la convenance, etc., qui vont entraîner des retards dans la prise en charge des “vraies urgences”. Les urgences ne sont pas l’open-bar de la médecine générale. »

Mais beaucoup d’urgentistes ne sont pas d’accord pour condamner ainsi de « mauvais patients ». « Les gens viennent aux urgences, car ils n’ont pas trouvé de médecin traitant ou de spécialiste pour les prendre en charge en ville dans un délai convenable, explique Christophe Prudhomme, urgentiste et porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France (Amuf). Cela ne signifie pas qu’ils relèvent de la bobologie et il n’y a pas de raison médicale de les renvoyer vers un médecin traitant introuvable ou qui leur donnera rendez-vous dans sept jours. » Les urgences ne peuvent se permettre de renvoyer un patient avant qu’il ait été vu par un médecin. « C’est comme si le garagiste disait : “je ne reprends pas votre voiture tant que vous n’êtes pas sûr qu’elle est en panne”, résume trivialement Enrique Casalino. Si nous avions plus de médecins de ville et moins de difficultés sociales, nous aurions moins de monde aux urgences. Mais les gens sont là et il faut s’en occuper. »

Aucun critère standard ne permet en effet de classer dès son arrivée un patient comme non urgent. Selon une revue de la littérature datée de 2011(3), les études qui se penchent sur la question identifient des méthodes et critères de classification des patients très variables qui aboutissent à des proportions de 4,8 % à 90 % de ces patients qui seraient non urgents. Laquelle choisir ? Dans un autre article(4) – réalisé aux États-Unis où certains décideurs proposent de ne pas rembourser un passage aux urgences pour un patient finalement considéré comme non urgent –, parmi 6,3 % de patients sortants qualifiés comme relevant des soins primaires, la plainte initiale était comparable à 88 % des patients pris en charge par le service. Si une infirmière avait dû les réorienter vers un médecin traitant, 93 % n’auraient pas eu un diagnostic réalisable en soins primaires. En outre, 11 % des patients entrés avec ces mêmes plaintes étaient identifiés comme relevant de soins urgents par l’infirmière de triage, 12,5 % étaient ensuite hospitalisés et 3,4 % étaient directement admis au bloc. On comprend dans ces conditions les réticences des urgentistes à renvoyer le moindre patient.

Fluidifier le parcours patient

Pour en finir avec cette assertion, certains services ont décidé de se réorganiser (lire p. 24). Au lieu des habituelles filières debout/couchés, trois filières sont créées avec du personnel dédié : prise en charge immédiate, filière rapide ou fast track pour les consultations relevant a priori du généraliste, et une filière intermédiaire pour ceux qui auront besoin dans tous les cas d’examens complémentaires. « De toute façon, ce ne sont pas les consultations simples qui nous prennent le plus de temps médical et infirmier, observe Enrique Casalino. Ce sont les patients les plus sévères qu’il faut hospitaliser. » Des patients qui sont en effet les plus dépendants de l’assistance des personnels.

Autre cause de l’attente : la difficulté à fluidifier le parcours patient entre chaque étape de la prise en charge. Car le temps total de passage aux urgences dépend également de l’organisation globale du service. En 2005, un rapport de la MNEAH(5) avait mis en évidence les points les plus chronophages de ce parcours, comme la réalisation d’examens complémentaires, qui peuvent nécessiter des prélèvements et l’attente des résultats pour interprétation par le médecin. Là, c’est plutôt la qualité de la communication entre les services qui permettra d’améliorer le fluidité. « Il faut garder l’œil sur toutes les étapes où quelque chose peut rapidement coincer », résume Enrique Casalino. Et de citer des services d’imagerie pourvu de plusieurs manipulateurs radio, mais sans aide-soignant pour mobiliser le patient…

Quand les lits manquent

En aval des urgences, le rapport identifiait également la problématique de la recherche de lits d’hospitalisation, qui demeure un problème important. « Ce n’est pas normal d’avoir des gens qui dorment aux urgences en attente de leur hospitalisation », commente Audrey Gaudillère, IDE au SAU (service d’accueil des urgences) et au Smur de Chalon-sur-Saône (71) et présidente de l’association Insufl. En 2013, l’enquête de la Drees avait montré que la recherche d’une place en hospitalisation prenait plus de 50 minutes dans la moitié des cas. Et dans un cas sur dix, jusqu’à 4 heures. « Nous n’avons plus assez de lits où alors ils sont mal utilisés, observe Enrique Casalino. Souvent d’ailleurs, le médecin traitant envoie un patient aux urgences parce que lui-même n’a pas trouvé de service ou le bon circuit pour l’hospitaliser. Il faut absolument trouver une solution à cette problématique. »

Car les conséquences d’une attente aux urgences sont importantes. L’allongement du temps de prise en charge médicale retentit sur la qualité des soins. En ce qui concerne la santé du patient, les conséquences d’urgences surchargées sont en effet bien documentées : la prise en charge de la douleur est moins bonne, la mortalité hospitalière augmente ainsi que la mortalité à 10 jours, la morbidité est plus élevée ainsi que la durée moyenne de séjour aux urgences et en hospitalisation(6).

« Quant au personnel, son seuil de tolérance a augmenté en termes de conditions de travail, résume Christophe Prudhomme. Et à laisser des patients attendre, parfois sur des brancards dans des couloirs, sans pouvoir prendre le temps de leur donner à manger, sans leur accorder aucune intimité, ils peuvent avoir le sentiment d’être maltraitants. » Audrey Gaudillère estime pour sa part que c’est l’infirmière d’accueil qui est la plus exposée aux tensions : « C’est à ce poste qu’il faut expliquer aux patients et aux familles qu’il va falloir attendre et pourquoi. C’est une vraie charge de travail supplémentaire. Alors qu’une fois qu’ils ont vu le médecin, les gens ont le sentiment d’être pris en charge et comprennent mieux. » L’infirmière modère néanmoins les conséquences sur le qualité de vie au travail des soignants : « Quand on vient travailler aux urgences, on sait à quoi s’attendre et on a une véritable volonté d’être actif. »