La ventilation manuelle au masque

DÉFINITION

La ventilation manuelle au masque est une méthode non invasive d'assistance ventilatoire dans des situations d'urgence, en prélude à une réanimation ventilatoire médicalisée. Elle est utilisée en première intention dans toute détresse respiratoire aiguë, dans l'attente d'une intubation ou d'une trachéotomie. Il s'agit d'une première étape qui ne s'improvise pas et qui ne tolère aucun retard de mise en route. Les contre-indications sont le risque d'inhalation du contenu gastrique et l'obstruction connue des voies aériennes.

MATÉRIEL

Il comprend :

- un masque facial : composé d'une demi-coque rigide et d'un bourrelet gonflable, englobant à la fois la bouche et le nez pour permettre l'insufflation par ces deux voies et présentant une partie plane dans la zone comprise entre l'orifice nécessaire à l'adaptation du ballon et la zone du bourrelet qui s'applique sur la racine du nez ;

- un ballon fonctionnant en circuit ouvert (pas de réinhalation des gaz inspirés) avec un réservoir de gaz et une prise pour oxygène, semi-rigide, auto-remplisseur et se gonflant à l'air ambiant ;

- une double valve entre le ballon et le masque assurant l'insufflation du contenu du ballon vers le patient et l'évacuation à l'extérieur de l'air expiré : elle fonctionne à sens unique, dirigeant les gaz inspirés vers les voies aériennes du patient et rejetant à l'extérieur l'air expiré ;

- une valve unidirectionnelle d'admission à l'arrière du ballon permettant à ce dernier de se remplir d'air.

Utilisé seul, le ballon assure une ventilation avec une fraction inspirée d'oxygène de 21 %. Le branchement d'une arrivée d'oxygène sur le ballon permet d'augmenter la fraction inspirée d'oxygène.

ACTION

Il faut toujours avoir en tête la séquence des gestes à réaliser. Le bon déroulement de cette ventilation est fondamental pour la survie et le pronostic (en particulier neurologique du patient). Le positionnement optimal de la tête, la bonne prise en mains du masque facial et sa bonne tenue sur le visage sont indispensables à la ventilation efficace du patient.

- Deux opérateurs sont recommandés.

- Dans l'attente de l'insufflation, le patient est allongé en position latérale de sécurité (couché la tête sur le côté afin d'éviter toute fausse route).

- Pour l'insufflation, il est ensuite allongé en décubitus dorsal, la tête en hyperextension, bouche ouverte et désobstruée, prothèses dentaires éventuelles retirées.

- Le masque doit être de taille à recouvrir la totalité de la surface comprise entre la racine du nez et la saillie du menton.

- Une canule de Guédel est mise en place pour assurer la liberté des voies aériennes.

- La mâchoire inférieure est tirée en haut et en avant par les trois derniers doigts de la main gauche de l'opérateur et le masque appliqué sur le visage et maintenu par le pouce et l'index de la main gauche de l'opérateur qui exercent une pression homogène vers l'arrière pour assurer l'étanchéité.

- Se méfier au cours du temps du relâchement progressif de la traction des doigts sur le maxillaire inférieur pour éviter tout blocage de l'insufflation : ne pas relâcher la position « bascule de la tête en arrière-élévation du menton ».

- Le ballon est comprimé de la main droite, de façon à réaliser l'insufflation à une fréquence de 12-15 insufflations par minute.

PRÉCAUTIONS

L'insufflation ne doit être ni trop brève, ni trop brutale mais progressive pour ne pas dépasser le seuil de pression d'ouverture du sphincter supérieur de l'oesophage et éviter ainsi tout reflux du contenu gastrique dans le pharynx puis dans les poumons par régurgitation de l'air insufflé dans l'estomac.

SURVEILLANCE

- Contrôler l'étanchéité du masque.

- Apprécier l'efficacité : soulèvement du thorax lors de l'insufflation puis par l'abaissement de celui-ci lors de l'expiration passive du patient, recoloration normale du patient, absence d'augmentation du volume abdominal, voire réapparition des mouvements respiratoires ou réveil du patient.

- Procéder à la prise régulière (toutes les deux minutes) du pouls carotidien. Si le pouls a disparu, associez un massage cardiaque externe à la ventilation artificielle.

INCIDENTS

L'absence ou le peu d'efficacité de la ventilation au masque peut être due :

- à des pressions d'insufflation élevées entraînées par le relâchement progressif de la position de la tête ou par une mauvaise libération initiale des voies aériennes ;

- à des insufflations trop rapides ou trop importantes pouvant générer une distension gastrique avec risque de régurgitation ;

- à une rupture gastrique (exceptionnel).

Un index de masse corporelle élevé (> 26), la présence d'une barbe, l'absence de dents et une distance thyro-mentonnière < 6 cm sont des éléments pouvant prédire une ventilation difficile au masque facial.

CHEZ L'ENFANT

La ventilation au masque avec un ballon autogonflable est un geste similaire à celui effectué chez l'adulte, en adaptant la fréquence et le volume insufflé au poids de l'enfant, en utilisant du matériel spécifique, en surveillant bien la pression d'insufflation. La ventilation au masque est contre-indiquée chez le nouveau-né lors d'inhalation du liquide méconial et dans le cas d'une hernie diaphragmatique.