La pompe à insuline au tribunal 

À l’origine de cette affaire, un désaccord sur l’interprétation de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). La Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) du Loiret reproche à une infirmière libérale d’avoir mal coté l’utilisation de pompes à insuline pour deux de ses patientes diabétiques et insulino-dépendantes. En l’absence de cotation dédiée dans la NGAP, l’Idel a facturé l’usage de ce dispositif médical comme une perfusion sous-cutanée. Elle a facturé AMI 14 sa pose et AMI 5 son retrait, et ce, pendant plus de quinze jours.

Indus annulés

Pour la CPAM du Loiret, cet acte aurait dû être coté AMI 1. Elle fonde sa décision sur l’article 10 du chapitre 1, “Soins de pratique courante”, “Surveillance et observation d’un patient à domicile”, de la NGAP, et plus particulièrement sur la disposition qui mentionne « Surveillance et observation d’un patient lors de la mise en œuvre d’un traitement ou lors de la modification de celui-ci, sauf pour les patients diabétiques insulino-dépendants, avec établissement d’une fiche de surveillance, avec un maximum de quinze jours, par jour : AMI 1 ». L’Idel n’ayant pas appliqué cet article, la CPAM estime qu’elle a « facturé des actes au-delà de ce qui est prévu par les textes ou de ce qui est accepté par la pratique ». L’Assurance maladie réclame à l’Idel un indu de 256,74 euros.

Le différend est porté devant la commission de recours amiable de la CPAM du Loiret, qui confirme la demande d’indus. Puis devant le Tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS) d’Orléans. Dans son jugement du 13 février, il indique que l’infirmière, avant de coter ces actes, s’est renseignée auprès du médecin-conseil de la CPAM. Ce dernier l’a justement orientée vers la cotation qu’elle a appliquée. Le tribunal trouve donc « surprenant » de la part de l’Assurance maladie de reprocher à l’infirmière une facturation d’actes admise par… un médecin-conseil de l’Assurance maladie. L’infirmière n’a fait que respecter son avis en retirant le cathéter, puis en posant la pompe tous les deux jours et finalement en cotant AMI 14 la pose de cette pompe. Le tribunal pointe également du doigt le fait que la cotation défendue par la Caisse ne concerne pas les patients diabétiques insulino-dépendants. Or, diabétiques et insulino-dépendantes, les deux patientes de l’Idel le sont justement. En voulant appliquer cet article dans le cas présent, « il en revient à priver les patients de soins adaptés à leur état, ce qui est contraire au principe constitutionnel d’égalité », soutient le TASS. De fait, le tribunal annule les indus réclamés par la CPAM à l’Idel et condamne la CPAM à verser à cette dernière une indemnité procédurale de 500 euros. Et enfin indique que la cotation pour la pompe à insuline est celle des perfusions sous-cutanées, dans l’attente d’une disposition spécifique de la NGAP.

Pour lire l’intégralité de la décision : bit.ly/2KitOny.