La ménopause et ses bouleversements

Définition

De 5 à 7 millions au 5^e mois de vie foetale, le nombre de follicules dans l'ovaire atteint 1 million à la naissance, 200 000 à la puberté, 25 000 vers 37 ans, 5 000 à 50 ans et 1 000 au début de la ménopause. La ménopause correspond à l'arrêt définitif du fonctionnement ovarien : l'ovaire ne possède plus de follicule fonctionnel et la sécrétion d'oestrogènes s'effondre, entraînant la cessation définitive des cycles menstruels. L'arrêt des sécrétions ovariennes oestrogéniques est confirmé par l'absence de saignement après un test à la progestérone. Il survient généralement entre 50 et 52 ans et fait suite à une période de transition marquée par des cycles irréguliers dysovulatoires. L'effondrement des oestrogènes circulants est à l'origine d'un grand nombre de désordres cliniques et de modifications physiologiques qui s'installent dans le temps, dès la préménopause. Ils sont variables d'une femme à l'autre, en termes d'intensité comme de ressenti.

Troubles précurseurs

Modification de la silhouette et prise de poids

Dès la préménopause, les femmes prennent en moyenne 500 g par an pendant 4 à 5 ans et, dans 20 % des cas, 1,5 kg par an. Toutefois, la prise de poids n'est pas une fatalité car certaines femmes gardent un poids stable. Les plus vulnérables sont celles qui présentent des facteurs de prédisposition : surpoids, obésité, diabète de type 2 familial ou personnel, grossesse avec importante prise de poids. D'une façon générale, l'âge s'accompagne d'un ralentissement du métabolisme de base qui entraîne une chute de la masse maigre au profit de la masse graisseuse. La carence oestrogénique ajoute à ce phénomène en modifiant la répartition des graisses. Celles-ci quittent la région fémoro-fessière pour gagner l'abdomen. Cette redistribution des graisses augmente le risque cardiovasculaire. Son impact médical et psychologique (modification de la silhouette et de l'image de soi) peut être limité par un traitement hormonal substitutif (THS).

Les manifestations vasomotrices

Elles se traduisent par l'apparition de bouffées de chaleur plus ou moins accompagnées de rougeurs de la peau, de sueurs nocturnes, de céphalées, d'acroparesthésies*, de vertiges, de palpitations ou de troubles circulatoires veineux. Cette symptomatologie fonctionnelle peut, en fonction de l'intensité et de la multiplicité des troubles, retentir sévèrement sur la qualité de vie des femmes. Des troubles psychologiques associés (baisse d'énergie, difficultés de concentration, instabilité, auto-dévalorisation, tension nerveuse, fragilité émotionnelle, anxiété...) sont observés dans environ un tiers des cas. Consécutifs à la privation oestrogénique, ils sont également liés au contexte personnel et socio-culturel de la femme et à sa capacité à accepter cette étape de sa vie et les bouleversements qui y sont associés.

Bouleversements à moyen terme

L'atrophie et la sclérose vaginale

Les sécrétions vaginales disparaissent, les muqueuses vulvovaginales s'atrophient, se décolorent, s'amincissent et se fragilisent. La sécheresse vaginale qui en résulte entraîne une sensation de brûlures et des douleurs (dyspareunies) occasionnées par les rapports sexuels. En l'absence de contre-indications, ces désordres peuvent être prévenus par un traitement hormonal substitutif ou un traitement local. Cette prise en charge est d'autant plus importante que l'atrophie et la sclérose vaginales entraînent une diminution de la libido qui s'ajoute aux troubles du désir déjà directement induits par l'effondrement des oestrogènes. Les troubles du désir hormonodépendants sont rarement compensés par le traitement hormonal de la ménopause conventionnel dont l'action améliore surtout le confort des rapports sexuels. Concernant le désir, ce sont les androgènes (concentration de testostérone libre, notamment) qui jouent un rôle pivot. L'administration transcutanée de faibles doses de testostérone (300 µg/jour) ou encore la prescription de tibolone per os (2,5 mg par jour), constituent des options possibles pour augmenter le désir et le nombre de rapports satisfaisants.

La peau

Elle s'amincit, perd son élasticité et sa vascularisation. Sa teneur en eau et son activité mitotique (capacité de reproduction des cellules) diminuent.

Virilisation et troubles urinaires

Parallèlement à ces deux principaux bouleversements, certaines femmes peuvent voir apparaître des signes de virilisation (apparition d'un duvet, voire de poils au dessus de la lèvre supérieure et au niveau du menton, voix plus grave, perte de cheveux dans la région temporo-frontale). La carence oestrogénique au niveau des récepteurs des oestrogènes de l'appareil urinaire peut également entraîner des troubles fonctionnels gênants (pollakiurie, miction impérieuse).

Risques à long terme

Au-delà des troubles climatériques associés à l'installation de la ménopause, à distance, la privation oestrogénique totale accélère la perte osseuse (ostéoporose) et augmente le risque cardiovasculaire.

L'ostéoporose

La ménopause induit une augmentation rapide et importante du remodelage osseux caractérisé par une balance négative entre la résorption osseuse (elle est stimulée) et la formation osseuse (elle diminue). Il en résulte une accélération de la perte osseuse plus ou moins rapide selon les femmes mais qui, chez certaines, peut atteindre 1 à 2 % par an. La sédentarité, l'immobilisation prolongée, la malnutrition, la carence en apports calciques, l'excès d'alcool et le tabagisme peuvent majorer la survenue d'une ostéoporose liée à la carence en oestrogène et le risque de fractures. Après 70 ans, une femme sur six se fracture le col du fémur.

Les risques cardiovasculaires

À la ménopause, les femmes perdent l'effet cardio-protecteur de la production ovarienne d'oestradiol. L'incidence des maladies cardiovasculaires augmente régulièrement pour approcher celle de l'homme et devenir l'une des premières causes de mortalité et de morbidité chez la femme. Le tabac, la sédentarité, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux de maladies cardiovasculaires, le diabète, l'hypertension artérielle ou la cholestérolémie élevée exposent plus particulièrement les femmes à ce risque. Un traitement des facteurs de risque et une surveillance post-ménopausique doivent être instaurés.