Favoriser l'observance

Marion, 27 ans, a eu des rapports sexuels la veille et elle est inquiète : elle a oublié hier de reprendre la 1^re pilule de la nouvelle plaquette de Trinordiol^®. Elle compte la prendre ce soir, cela ne fera qu'un jour de retard.

L'arrêt de 7 jours de la plaquette est un délai maximal toléré, un jour de plus et l'ovulation peut avoir lieu. Elle doit prendre

la pilule oubliée dès maintenant, la suivante ce soir et aussi une contraception d'urgence le plus vite possible. Ensuite, il faudra utiliser des préservatifs pendant 7 jours, et vérifier que ses règles arrivent bien à la date prévue.

LE BON USAGE

La différence entre efficacité réelle et optimale est généralement le reflet de mésusages des méthodes contraceptives.

Les pilules

Initiation

→ La pilule combinée est généralement commencée au premier jour du cycle pour une action immédiate. Elle peut être initiée aussi à tout moment du cycle à condition d'y associer un autre moyen de contraception pendant 7 jours (méthode dite «Quick Start»).

→ La pilule progestative peut être initiée à n'importe quel moment des règles, à condition d'associer une autre contraception pendant 48 heures.

Au quotidien

L'idéal est de prendre la pilule chaque jour à la même heure. Les délais d'oubli tolérés sont de 12 heures pour les OP et Cérazette^®, de 3 heures pour les autres micro-progestatives. Suivant la présentation, la plaquette est prise en continu ou avec un temps d'arrêt de 4 à 7 jours. Le délai entre deux plaquettes ne doit jamais excéder 7 jours. Les règles arrivent pendant la dernière semaine. Sous progestatif seul, l'absence de règles est fréquente.

Toutes les femmes doivent connaître le délai possible d'oubli sans perte d'efficacité avec leur pilule.

Astuces

Pour limiter les risques d'oubli, associer la prise de pilule à un geste quotidien (lavage des dents...) ou faire sonner son portable à heure fixe. Pour ne pas avoir de règles, commencer immédiatement une autre plaquette (penser à jeter les éventuels placebos). Pour changer l'heure de prise, il est préférable de toujours le faire en avançant la prise suivante. À l'étranger, garder l'heure de prise française ou la changer en l'avançant.

Toujours avoir l'ordonnance valide sur soi, ce qui permet au pharmacien de délivrer une plaquette de dépannage partout en France (au titre du décret autorisant à délivrer un mois de traitement régulier).

Situations particulières

En cas de vomissement ou de diarrhée importante dans les 4 heures qui suivent la prise du comprimé, prendre un autre comprimé (de même couleur de préférence si la plaquette comporte différents dosages).

Si la pilule provoque des nausées, la prendre avant les repas.

En cas de prise accidentelle de deux comprimés le même jour, continuer la plaquette normalement (ne pas sauter la prise du lendemain). En cas de saignements intermenstruels (spottings), continuer la plaquette normalement. S'ils persistent, consulter un médecin.

Commencer la plaquette dans le mauvais sens n'a pas d'incidence, sauf si elle comporte des comprimés placebo.

Les patchs

Initiation

Placer le premier patch le premier jour des règles ou à n'importe quel moment du cycle à condition d'utiliser des préservatifs pendant 7 jours.

Au quotidien

Coller le patch sur la peau sèche et propre, sur la fesse, l'épaule, le dos ou le ventre, jamais sur le sein, en changeant chaque fois le lieu d'application. Éviter les zones de frottement (ceinture...). Le changer tous les 7 jours (le même jour de la semaine) pendant 3 semaines consécutives. La quatrième, on ne met pas de patch. Il est possible d'enchaîner les patchs sans arrêt pour ne pas avoir de règles.

On peut se baigner et se laver avec le patch. Les crèmes corporelles ne sont pas conseillées car elles favorisent le décollement. Surveiller visuellement l'adhérence du patch chaque jour : le taux de décollement rapporté est d'environ 2 % mais il serait en pratique plus proche des 5 %.

L'anneau vaginal

Initiation

À tout moment du cycle, en utilisant un autre moyen contraceptif pendant 7 jours.

Au quotidien

L'anneau est «calé» au fond du vagin, comme un tampon et laissé en place 3 semaines d'affilée. On le retire durant la quatrième semaine au cours de laquelle les règles apparaissent. On peut enchaîner un autre anneau pour éviter l'apparition des règles.

On ne doit pas sentir l'anneau. S'il est expulsé, (au cours d'un rapport sexuel...), le remettre immédiatement en place.

Les préservatifs

Les préservatifs, comme toute méthodes «barrières», doivent être utilisés à chaque rapport.

Mise en place

→ Le préservatif masculin se déroule sur la verge en érection avant toute pénétration.

→ Le préservatif féminin est glissé à l'intérieur du vagin au moment ou plusieurs heures avant le rapport.

→ Les deux peuvent s'associer à d'autres moyens de contraception et demandent un apprentissage pour une meilleure utilisation.

Précautions

Utiliser des préservatifs aux normes CE. Ne pas utiliser de corps gras avec les préservatifs en latex (fragilisation), préférer un lubrifiant aqueux si besoin. En cas d'allergie au latex, s'orienter vers le polyuréthane ou le nitrile.

Le diaphragme et la cape cervicale

Mise en place

Elle nécessite une formation par une personne compétente. Ils sont placés au moment des rapports sexuels ou jusqu'à deux heures avant, puis laissés en place pendant 8 heures au moins et jusqu'à 24 heures après le rapport. Ils sont réutilisables.

Précautions

Pour plus d'efficacité, utiliser conjointement des spermicides.

Les spermicides

Mise en place

L'éponge est mise en place comme un tampon au moment ou plusieurs heures avant le rapport, sa durée d'action est de 24 heures. L'ovule est mis en place 10 minutes au moins avant le rapport (temps de fonte) et est efficace pendant 60 minutes. Les crèmes peuvent s'utiliser juste avant le rapport et sont actives pendant 8 heures.

Précautions

Ni douche vaginale, ni savon pendant 6 à 8 heures après le rapport (risque d'inactivation des spermicides).

DIU

Aucune manipulation particulière, si ce n'est de vérifier de temps à autre si les fils sont en place. Si l'homme est gêné par les fils lors de rapports, il est possible de les faire recouper. En cas de glissement du dispositif, consulter un médecin. La femme est alertée en général par des douleurs ou est gênée par les fils qu'elle perçoit.

MAUVAIS MÉNAGES

Interactions médicamenteuses

L'efficacité des contraceptifs hormonaux peut fortement diminuer en cas d'association avec des médicaments inducteurs enzymatiques (par augmentation de leur métabolisme). Les principaux médicaments concernés sont :

→ les antirétroviraux : efavirenz, névirapine, nelfinavir, ritonavir, lopinavir ;

→ le millepertuis ;

→ les antiépileptiques : phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine, hydantoïnes, felbamate, topiramate ;

→ les antituberculeux : rifabutine et rifampicine ;

→ la griséofulvine.

L'association des oestroprogestatifs avec les antimigraineux dérivés de l'ergot de seigle (dihydroergotamine) potentialisent le risque de formation d'une thrombose. Les préservatifs masculins ne doivent pas être utilisés avec des lubrifiants gras, ni les antimycosiques locaux avec les spermicides, sous peine d'une diminution d'efficacité.

Idée reçue

Aucune interaction ou diminution d'efficacité n'a été démontrée entre anti-inflamatoires non stéroïdiens (AINS) ou aspirine et DIU et il n'existe aucune raison de ne pas prescrire ces traitements si besoin à une femme qui porte un DIU.

Bon réflexe

Toujours mentionner au médecin la prise d'un contraceptif quel qu'il soit lors de la prescription d'un nouveau traitement.

LES ACCIDENTS DE CONTRACEPTION

Oubli de pilule

21 % des femmes qui prennent la pilule l'oublient au moins une fois par mois (sondage Inpes-BVA en 2007).

Les oublis de pilule sont responsables de 20 % des IVG.

Cinq questions permettent de mieux guider les femmes dans la conduite à tenir.

→ L'oubli concerne-t-il un ou plusieurs comprimés ?

→ À quel endroit de la plaquette ?

→ De quel type de pilule s'agit-il ? Progestative ou OP ?

→ De quand date l'oubli par rapport à l'heure habituelle de prise ?

→ Y a-t-il eu rapport sexuel dans les 5 jours précédant l'oubli ?

De ces questions découlent la conduite à tenir immédiate (cf. schéma ci-contre).

Problème avec le patch

Le patch s'est décollé

→ Décollement < 24 heures : aucune conséquence, le recoller si possible ou en coller un nouveau.

→ Décollement > 24 heures, deux cas :

- sans rapport sexuel dans les 5 jours précédents : appliquer un nouveau patch, utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours et commencer un nouveau cycle de 4 semaines ;

- rapport sexuel dans les 5 jours précédents, adopter la même conduite et prendre en plus une contraception d'urgence.

J'ai oublié de le remettre

→ Absence de rapport sexuel dans les cinq jours : appliquer un nouveau patch, associer une contraception mécanique pendant 7 jours et commencer un nouveau cycle de 4 semaines à cette date.

→ Rapport dans les 5 jours précédents : même conduite et prendre en plus une contraception d'urgence.

→ Absence de rapport sexuel dans les cinq jours : appliquer un nouveau patch, associer une contraception mécanique pendant 7 jours. Si l'oubli date de moins de 48 heures, poursuivre normalement ; au-delà, entamer un nouveau cycle de 4 semaines.

→ Rapport dans les 5 jours précédents : même conduite et prendre en plus une contraception d'urgence.

J'ai oublié de retirer le dernier patch

Le retirer et reprendre un nouveau cycle au jour habituel.

Problème avec l'anneau vaginal

J'ai oublié de le remettre en place

→ Pas de rapport dans les 5 jours précédents : placer un nouvel anneau et utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours.

→ Rapport dans les 5 jours précédents : même conduite et prendre en plus une contraception d'urgence.

L'anneau a été expulsé

< 3 heures : le rincer à l'eau froide et le replacer dès que prévu.

→ Sans rapport dans les 5 jours précédents : le rincer à l'eau froide et le replacer aussitôt, utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours.

→ Avec rapport dans les 5 jours précédents : même conduite associée à une contraception d'urgence.

→ Sans rapport dans les 5 jours précédents : remettre un nouvel anneau pour 3 semaines consécutives et utiliser une contraception mécanique pendant 7 jours.

→ Rapport dans les 5 jours précédents : même conduite associée à une contraception d'urgence.

LE SUIVI DE LA CONTRACEPTION HORMONALE

Pour initier la prise d'un contraceptif oral, le médecin vérifie par un interrogatoire l'absence de contre-indications à la méthode. Chez une femme jeune en bonne santé, le seul examen nécessaire est la mesure de la tension artérielle. Le premier examen gynécologique (frottis du col utérin y compris) et des seins n'est pas obligatoire à la première prescription. Il peut être réalisé plus tard, généralement avant 25 ans, puis un an après et ensuite tous les 3 ans minimum.

À retenir : la prescription de pilule se fait sur l'interrogatoire et l'examen gynécologique est réservé au dépistage IST.

Si la femme ne présente aucun facteur de risque, la première prise de sang n'est réalisée que dans les 3 à 6 mois après la première prescription puis tous les ans. Elle dose le cholestérol, les triglycérides sanguins et la glycémie à jeun. Une élévation modérée du cholestérol ne contre-indique pas la pilule.