Tutrice de pôle en pédiatrie, une organisation innovante

Depuis plusieurs années, la notion de tutorat se développe et se démocratise dans le champ professionnel infirmier. Elle présente de forts intérêts pour le tutoré, le tuteur et le service et les usagers. Ainsi, de nombreux établissements de santé l’intègrent dans leur parcours de professionnalisation.

Le terme « tuteur », issu du latin tueri, signifie « prendre soin de ... », « s’occuper de ... ». Le sens étymologique lui confère un rôle qui consiste à protéger les autres, à manifester de la bienveillance à l’égard de ceux qui ont besoin d’être aidés⁽¹⁾.

L’hôpital d’Enfants du CHRU de Nancy s’est inspiré de ces éléments en créant un poste de tutrice de pôle. Cette nouvelle fonction, au périmètre élargi, est incluse dans une organisation innovante, répondant à des besoins certains. Son objectif principal est d’assurer une prise en charge qualitative et sécuritaire des enfants et de leurs familles.

Genèse du projet

Le projet a débuté en 2017 au cours de la réorganisation d’un secteur d’hospitalisation du pôle enfants/néonatologie incluant un changement dans les horaires de travail : passage en 12 heures avec diminution du temps de transmissions orales.

Cette nouvelle organisation a amené le cadre supérieur de santé du pôle à revoir et renforcer l’organisation des transmissions écrites en sollicitant la création d’une assise spécifique pour soutenir cette évolution. Celle-ci a été validée par le directeur des ressources humaines et a permis la mise en place du poste de tutrice de pôle dont les missions sont d’accompagner le changement dans la durée.

En parallèle, le cadre supérieur de santé a créé un parcours d’accueil des nouveaux professionnels en réalisant un focus sur les calculs de dose, domaine très spécifique en pédiatrie. Il a souhaité alors que ce projet soit une priorité des missions de la tutrice afin de garantir la qualité et la sécurité des soins.

Dans ce contexte, être tutrice de pôle au sein de l’hôpital d’enfants de Nancy revêt un profil particulier : c’est une interlocutrice privilégiée qui possède de nombreuses qualités et valeurs (adaptation, respect, empathie, ouverture d’esprit, organisation et collaboration). C’est pourquoi une expérience d’au moins 5 ans est exigée, ainsi que des capacités pédagogiques essentielles, telles que l’écoute, la communication, la vulgarisation, la polyvalence et l’ajustement, pour accompagner l’acquisition des savoirs, des savoir-faire et des savoir-être. La tutrice appuie sa dynamique de formation sur les besoins des apprenants, évalue la qualité de ses prestations et s’inscrit dans une démarche qualité (retour réflexif sur ses propres pratiques professionnelles, mise à jour de ses connaissances institutionnelles).

Les missions de la tutrice de pôle

Les missions de la tutrice sont variées et s’orientent autour de trois axes : l’accueil des nouveaux professionnels, l’accompagnement de proximité et les étudiants paramédicaux.

L’accueil et le suivi des nouveaux professionnels

La mission de la tutrice est délicate et indispensable à ce moment essentiel de l’accueil des nouveaux professionnels, qui a un impact important pour la qualité et la sécurité des soins. L’objectif est de donner des repères, lever des angoisses et optimiser la prise de fonction. Cette fonction constitue un créateur de lien social, véritable levier d’intégration et d’implication, source de performance et de fidélisation pour l’institution.

C’est pourquoi, une importance particulière est accordée au nouveau professionnel qui intègre l’Hôpital d’enfants et découvre la pédiatrie. Le dispositif mis en place permet d’expliciter la configuration du pôle : service de soins, services support (biberonnerie, lactarium…), activités transverses (unité douleur, soins palliatifs…). Il donne également des repères sur les différentes prises en charge en service hospitalier et le respect des bonnes pratiques (calculs de doses, hémovigilance…).

Depuis la mise en place du référentiel de 2009 en institut de formation en soins infirmiers, cet accompagnement est d’autant plus nécessaire après la réduction des enseignements théoriques et pratiques concernant cette spécialité.

Il se manifeste par différents moyens, parfois complémentaires.

Deux journées d’accueil consécutives sont organisées sous la forme d’enseignement à l’aide de présentation PowerPoint^® et de travaux pratiques. Le projet de soins institutionnel ainsi que les spécificités inhérentes à la prise en charge pédiatrique y sont abordés. Ces journées permettent également aux agents d’échanger et de se questionner afin de faciliter leur intégration et de développer leur positionnement professionnel.

De plus, dans deux secteurs spécialisés (réanimation pédiatrique et onco-hématologie pédiatrique), le nouveau professionnel bénéficie d’une formation personnalisée et individualisée : la tutrice accompagne le nouvel agent dans sa première prise de poste en solo (après doublure) afin de le rassurer et de l’autonomiser. Elle le guide et le conseille sur des éléments tels que l’organisation du plan de soins, le positionnement professionnel, la gestion du stress ou encore la présence des parents. Elle réalise aussi un focus sur les connaissances théoriques et pratiques liées aux pathologies rencontrées et oriente vers les documents utiles et les protocoles institutionnels.

Ces unités de soins spécifiques nécessitent l’acquisition de compétences supplémentaires afin d’assurer une prise de fonction sécuritaire, notamment sur les points suivants :

- organisation du soin en unité de réanimation ou d’oncologie,

- préparations et administrations médicamenteuses (focus sur les traitements et leur préparation),

- bonnes pratiques et dynamique de soins (ventilation/oxygénothérapie : choix et utilisation du matériel ; gestion et administration des cytotoxiques ; transfusion en pédiatrie…),

- prise en soins d’un enfant atteint de pathologie grave,

- gestion et manipulation des morphiniques (préparation des pompes d’analgésie contrôlée par le patient – PCA).

Tout au long de ces accompagnements, la tutrice adopte une démarche bienveillante et une posture de réassurance tout en exerçant son rôle de tutorat. Elle a également la responsabilité de dépister et de signaler les difficultés majeures. Dans ce cas, un rapport d’évaluation est communiqué aux responsables d’encadrement et un suivi est alors proposé de façon plus intensive, dans le but de conforter le professionnel dans sa prise de poste.

En 2023, 10 sessions d’accueil ont été réalisées, soit 72 nouveaux professionnels accueillis (53 infirmières/puéricultrices + 19 auxiliaires de puériculture). Onze tutorats en unités de soins ont été effectués (réanimation pédiatrique et onco-hématologie pédiatrique), soit 19 journées.

L’accompagnement de proximité

L’accompagnement de la tutrice répond à des problématiques faisant suite le plus souvent à la survenue d’un évènement indésirable, à un besoin récurrent ou à une évaluation des pratiques professionnelles. Il peut concerner :

- un soignant : observation et évaluation de son positionnement professionnel (compétences; comportement),

- une unité de soins : respect des bonnes pratiques de soins (hygiène, protocole institutionnel), utilisation d’un nouveau dispositif médical ; prise en soins d’un enfant atteint d’une pathologie méconnue du service,

- plusieurs unités de soins : focus sur l’administration médicamenteuse des formes orales, par exemple.

Sur le plan institutionnel, l’accompagnement de la tutrice est vecteur d’assimilation et d’adhésion. Par exemple, lors de la restructuration du service d’oncohématologie pédiatrique (passage en 12 heures strictes), les transmissions ont dû être repensées dans leur globalité et une nouvelle méthode de modélisation des écrits a été instaurée sous la forme MTVED (Maladie, Traitement, Vécu, Environnement, Devenir) avec les objectifs suivants :

- permettre une lecture rapide et faciliter l’intégration des informations,

- limiter la perte d’information,

- diminuer le temps de transmissions orales,

- limiter la charge mentale,

- améliorer la traçabilité et optimiser le suivi du patient.

Cet accompagnement s’est déroulé en deux temps.

Premier temps : une intervenante d’un organisme de formation continue s’est déplacée sur le site à plusieurs reprises. Avec l’aide de la tutrice de pôle, elle a observé, établi des constats, réalisé des entretiens avec les agents, analysé les dossiers patient informatisés (DPI) afin d’identifier des dysfonctionnements éventuels et proposer des axes d’amélioration permettant d’aboutir à des modélisations adaptées au service. Au cours de cette phase, la tutrice s’est avérée être une personne ressource pour l’ensemble des interlocuteurs. Ses missions ont consisté à :

- accompagner sur site la formatrice, qui ne connaissait pas les locaux, les logiciels informatiques ni les fonctionnements de service,

- faire le lien entre les apports théoriques et la pratique, afin d’être pertinent et en accord avec la réalité de terrain,

- assurer un suivi régulier auprès des agents pour encourager la dynamique et faire perdurer les pratiques,

- proposer des axes d’amélioration,

- établir un relais auprès du cadre de santé du service.

Second temps : le déploiement de cette modélisation s’est accentué sur tout le pôle Enfants/néonatologie. Pour cela, la tutrice a été fortement mobilisée et a réalisé un accompagnement soutenu (présence quotidienne dans les unités de soins pour participer aux transmissions inter-équipes, aide à la traçabilité des transmissions dans les DPI en temps réel), sollicitant et encourageant les soignants à adopter cette nouvelle organisation.

Par la suite, l’institution a fait le choix de développer cette modélisation sur l’ensemble du CHRU, en créant notamment des groupes de travail. À ce jour, le déploiement est complet et ancré dans les pratiques. Cinq ans plus tard, l’évaluation annuelle des transmissions dans les DPI du pôle enfants démontrent une conformité et une adhésion totale. La modélisation est acquise, les informations retranscrites sont de qualité et permettent une prise en soins sécurisée.

Au niveau polaire, tous les deux mois, la tutrice de pôle est amenée à participer et organiser des formations, utiles à tous les agents paramédicaux. Les thèmes abordés sont variés et en fonction du besoin : diabétologie, neuropédiatrie, gastro entérologie, prise en charge de l’enfant polyhandicapé… Pour cela, elle travaille en étroite collaboration avec différents interlocuteurs : médecin, Infirmière en pratique avancée, diététicienne, cadre de santé…

Au niveau des services, suivant les spécificités de chacun, des problématiques particulières peuvent émerger (encadré 1). La tutrice de pôle est alors sollicitée. Elle a pour mission d’analyser la situation. Elle s’entretient avec les différents interlocuteurs concernés, peut réaliser des audits pour identifier les dysfonctionnements et proposer des axes d’amélioration. Par exemple, en unité de chirurgie maxillo- faciale pédiatrique, la prise en soins des enfants présentant une fente labiopalatine, notamment la surveillance du risque de déshydratation, a nécessité l’intervention de la tutrice. Les échanges avec l’équipe ont débouché sur la création d’un outil de travail (une feuille de surveillance spécifique des apports hydriques dans le dossier patient).

L’accueil et le suivi des étudiants paramédicaux

En septembre 2017, une journée d’accueil le premier jour de stage a été mise en place. Celle-ci permet d’apporter aux étudiants en stage à l’Hôpital d’enfants des notions théoriques et pratiques concernant la prise en charge de l’enfant et de sa famille, mais aussi de faciliter leur intégration et leur suivi de formation clinique (encadré 2).

Le programme de la journée est adapté aux différentes catégories d’étudiants paramédicaux, sous la forme d’une réflexion à partir de situations cliniques et de travaux pratiques sur poupons :

- pour les étudiants auxiliaires de puériculture (AP), il est centré sur les pré-requis pédiatriques généraux (soins d’hygiène, prise des paramètres, alimentation et rôle de l’AP dans les soins) ;

- pour les étudiants infirmiers (ESI), il comprend la présentation du soin en pédiatrie, les normes des paramètres, un focus sur l’administration médicamenteuse ;

- pour les étudiants infirmiers puériculteurs (EPDE), il concerne le développement psychomoteur et affectif, la personnalisation des soins, avec une  ouverture sur le travail en réseau.

À mi-stage, un temps d’échange autour de récits de situations « interpellantes » (souffrance de l’enfant lors d’un soin, conflit parentaux, prise en soin d’un enfant polyhandicapé…), appelé REPP (Regroupement d’échanges de pratiques professionnelles), est organisé en fonction des catégories d’étudiants. Ces sessions sont réalisées sans formatrice ni cadre de santé, afin de laisser la parole libre. Ce dispositif a un double objectif : il permet à l’étudiant de verbaliser son ressenti, mais également de se questionner sur des pratiques professionnelles, des organisations de service et/ou des postures soignantes. Ce regard neuf et extérieur est important pour l’amélioration des pratiques professionnelles de l’établissement.

L’évolution de la fonction

Depuis sa création, la fonction de tutrice de pôle n’a cessé d’évoluer. L’amplitude de ses missions, ses champs d’action et ses collaborations se sont développés.

- La tutrice de pôle est désormais amenée à élaborer et rédiger des documents institutionnels, permettant l’harmonisation des bonnes pratiques professionnelles en pédiatrie et facilitant la prise en soins des enfants par les équipes soignantes. Ceux-ci sont inscrits dans la gestion documentaire du CHRU de Nancy, comme par exemple la procédure « administration des médicaments en intraveineux en pédiatrie » ou le processus « administration des formes orales en pédiatrie ».

Cette tâche nécessite une mobilisation des savoirs, une veille documentaire spécifique, des recherches prospectives sur des supports multiples ainsi que la collaboration avec d’autres professionnels de santé (cadre de santé, médecin, pharmacien…).

- Des audits sont également réalisés selon le besoin. Ce travail permet de détecter des manques ou des dysfonctionnements et de proposer, secondairement, des axes d’amélioration. Par exemple, à la suite d’incidents récurrents sur les voies veineuses périphériques, la tutrice de pôle a étudié les dossiers des patients perfusés sur une période donnée, sur l’ensemble des services du pôle. Les résultats, présentés en réunion cadres, mettaient en évidence un défaut de traçabilité de surveillance. Après ce constat, la pancarte de surveillance du DPI a été améliorée, afin d’optimiser la traçabilité.

Par ailleurs, pour les procédures concernant l’hygiène, l’Équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) est sollicitée.

- En parallèle, la tutrice de pôle participe dorénavant aux groupes de travail institutionnels en représentant la fonction paramédicale pédiatrique au sein de réunions pluridisciplinaires du CHRU de Nancy, comme dans le « groupe Transmissions » ou le « groupe DPI ».

Bilan et ressenti

Exercer la fonction de tutrice demande de sortir de sa zone de confort, d’élargir son champ de compétences théoriques, pratiques et relationnelles. En effet, il n’est pas aisé, à la prise de poste, d’assurer une transmission de savoirs, sans apports théoriques préalables. Cependant, grâce à son expérience et à son expertise professionnelle, la tutrice inculque une dynamique positive, tout en prenant du recul et en réajustant ses croyances, ses connaissances et ses acquis, afin de rester juste et performante.

De plus, il peut être délicat de s’approprier la fonction de tutrice du point de vue du positionnement. En effet, dans notre établissement, la tutrice n’est pas cadre de santé et ne fait pas partie de l’équipe de soins, mais elle est amenée à interagir avec toutes ces personnes.

L’enjeu est donc de créer et de maintenir un lien de confiance avec les équipes paramédicales, l’encadrement et les collaborateurs médicaux, afin d’inscrire une légitimité au sein du pôle. À ce jour, la tutrice est reconnue comme une personne ressource, compétente, par l’ensemble des interlocuteurs. Cette reconnaissance est gratifiante, motivante, et conduit à l’épanouissement professionnel.

Conclusion

Cette philosophie du tutorat se décline désormais dans plusieurs services du CHRU de Nancy, en s’intégrant dans un processus institutionnel.

Le déploiement constant des missions de la tutrice démontre l’intérêt de ce poste au sein d’un pôle ainsi que sa plus-value pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dévolues au jeune patient et à sa famille. L’accompagnement des professionnels de santé par la tutrice permet le renforcement des compétences, l’acquisition de nouveaux savoirs, ainsi que la construction de la posture professionnelle pour les apprenants.

Ce dispositif complète la formation initiale et s’inscrit dans un projet de professionnalisation et dans une politique d’innovation, propre au CHRU, grâce à une démarche dynamique, tout en s’adaptant aux différents contextes et besoins rencontrés.

1. Derrien ML. Le tutorat professionnel, élément de professionnalisation, analyse d’une expérience auprès des assistantes scolaires de Seine-Saint-Denis. Vie sociale. 2007 ; 4 : 79-92.