Frédéric Bizard :« Ce n’est pas l’État qui va initier la réforme de la santé, c’est la société civile »

Quel bilan dressez-vous de la politique de santé menée par les gouvernements successifs d’Emmanuel Macron depuis son premier mandat ?

La ligne originelle du Président, c’était d’essayer de pousser le système de santé un peu plus loin sans le transformer, tout en essayant de l’améliorer, mais sans en faire un sujet politique important, car le thème principal était les retraites. Le « zéro reste à charge » sur les lunettes en est un exemple. Ce genre de mesure est un non-sens économique, mais cela peut paraître populaire. Or, l’état de notre système de santé ne permettait pas de se contenter de son entretien. Il y a donc eu un décalage entre la vision politique sur la santé pendant le premier quinquennat et l’état de crise du système. Pour le deuxième aussi d’ailleurs. Nous sommes presque dans la même situation, même si aujourd’hui le gouvernement se rend compte que cela risque de ne pas tenir jusqu’à la fin du quinquennat. Il n’y a donc aucune préparation de ceux qui pilotent la politique de santé du président Macron à cette transformation du système. Ils pensent que le « bricolage » va faire tenir, et qu’avec des idées un peu pragmatiques, les problèmes vont se résoudre. Cette politique-là est totalement inadaptée aux enjeux ! L’enchaînement de mesures et de ministres reflète cette instabilité. Ils écopent l’eau du bateau en permanence et ils ne vont jamais au-delà de simplement essayer de sauver le navire, pour aller un peu plus loin. Bien sûr, Emmanuel Macron sait que la santé est un sujet important pour les Français, mais il n’a pas la « sensibilité santé », cette fibre-là, et il ne parvient pas à y mettre son impulsion. La dernière nomination du ministre de la Santé et de la Prévention le montre : Il a appelé un haut fonctionnaire qui a, par son ADN, tout sauf une volonté réformatrice. Personne ne va pas demander à un haut fonctionnaire de changer l’organisation de l’État ou d’un système !

Quelles devraient être les missions prioritaires du nouveau ministre Aurélien Rousseau ?

Il ne faut pas demander aux gens l’impossible. Il ne connaît pas la santé, mais très bien l’administration. Or, la santé ne se résume pas à l’administration. Ce qu’on pourrait lui demander, c’est une réorganisation des services de l’État pour qu’il soit plus efficient. Les agences ont été multipliées depuis des années, au point d’affaiblir l’État : il y a un vrai problème d’efficacité de l’administration en santé. Son action devrait se concentrer là-dessus, et sur la gestion des affaires courantes, puisque je pense que ce ministre est là pour quelques mois. Le poids, l’autorité de l’État en santé, n’est pas là. Nous pourrions dire : « Renforçons la capacité de l’État à agir, à avoir une stratégie », mais c’est un vœu pieux. Prenons un exemple : la stratégie nationale de santé, qui avait été mise en place par Agnès Buzyn, arrive à son échéance en 2024. Aurélien Rousseau a dit qu’il fallait rouvrir ce dossier, réfléchir à une stratégie nationale, et il a demandé à toutes les parties prenantes de lui envoyer leurs idées. Or, nous venons de terminer un cycle de projets régionaux de santé (PRS) : pendant 2 ans, chaque région, avec son agence (ARS), a réfléchi à un PRS. Tout cela est bouclé pour 5 ans ! Le bon sens voudrait de disposer d’abord d’une stratégie, un cap national qui soit décliné ensuite à l’échelle des régions. En fait, on est dans une désorganisation complète du système, dans sa gouvernance, dans son financement et dans son organisation. Tout est fait en dépit du bon sens. Je vois bien que ce n’est pas Monsieur Rousseau qui va changer quoi que ce soit. Il s’est mis « dans les chaussures » de son prédécesseur et il gère au quotidien. Le système va mal et il a des crises à gérer, les unes après les autres. Il n’y aura aucune transformation du système et les choses vont continuer à se dégrader. Je n’espère pas trop vite car il y a un risque politique à cette dégradation du système de santé, que ce soit à l’hôpital public ou concernant le problème de pénurie de médicaments, qui à mon avis est une bombe à retardement.

Vous être président-fondateur de l’Institut Santé, qui travaille sur la régénération du système de santé en France. Vos propositions sont-elles écoutées par le gouvernement ?

Nous faisons notre « bonhomme de chemin ». Nous essayons d’entreprendre des actions de terrain, parce que je crois vraiment que c’est par la discussion des idées sur le terrain et par la conviction partagée qu’il faut véritablement transformer le système pour sortir de cette crise. Ensuite, nous voyons les pouvoirs publics. Je pense que ce n’est pas l’État qui va initier cette réforme. Ce n’est pas le problème d’Emmanuel Macron : aucun parti politique ne pourra réformer la santé, aucun !

Il n’y a aucun projet, dans les tiroirs, de réforme globale du système de santé. L’État ne fera que suivre un mouvement qui sera initié par la société civile. Nous essayons de rencontrer tous les partis politiques, pour les initier, les éduquer aux grandes idées. Quelquefois ça prend, quelquefois ça ne prend pas.

Alors oui, nous sommes écoutés. Mais le pouvoir est persuadé de faire ce qu’il faut ! Or, regardez : un Conseil national de la refondation (CNR) Santé a été créé il y a un an, avec tambours et trompettes. Après un an de travaux avec toutes les parties prenantes, des centaines d’heures de réunions qui ont mobilisé beaucoup de ressources, il n’en est strictement rien sorti. Il n’y a même pas eu un seul communiqué sur les résultats des travaux. Vous voyez la profondeur du travail de pédagogie qu’il y a à mener pour essayer que notre programme – ou un autre, s’il y a mieux, il faut prendre évidemment ! – soit mis en œuvre. Il ne faut pas être entendu puis travailler, il faut travailler et espérer qu’à un moment nous allons réussir à convaincre.

L’autonomie solidaire est au cœur de votre approche de régénération du système de santé. Sur quoi repose-t-elle ? Comment la mettre en œuvre concrètement ?

Il faut garder un système basé sur des valeurs républicaines, qui respecte la liberté des acteurs, que ce soient des citoyens en général, des patients, des professionnels de santé, dans un système solidaire. C’est-à-dire un système de santé pour tous, accessible à tous, avec un niveau de qualité optimale pour tous. L’autonomie solidaire est d’autant plus importante qu’elle repose sur deux axes : le système de soins, mais aussi le système de prévention, indispensable au maintien en bonne santé. Aujourd’hui, la médecine du travail est au ministère du Travail, la médecine scolaire est au ministère de l’Éducation nationale… Il faut au contraire un système intégré de santé, avec une approche de la santé globale. Voilà pour la première fondation.

Deuxième fondation : il faut repenser le système à partir des besoins et non de l’offre. Et, pour que les personnes aient accès aux services de santé, il faut qu’elles aient une grande autonomie, une réelle éducation à la santé. Dans le soin, les patients sont plutôt passifs. Quand vous êtes dans la prévention, vous êtes plus actif. Il faut activer les capacités de chacun pour que les personnes soient sensibilisées et qu’elles engagent des démarches positives en matière de santé.

Enfin, la troisième fondation est de sortir d’un système « tout étatisé » pour un système doté d’un État stratège, avec une vraie autonomie des acteurs, de manière décentralisée. Cela passe par une gestion à partir des territoires, avec une vraie autonomie de ceux-ci.

Une fois ces piliers définis, comment mettre tout cela en place ?

Sur le plan organisationnel, hôpital, ville, médicosocial ont été cloisonnés depuis 50 ans. Comment décloisonner ? Comment partir des besoins ? Comment faire en sorte que tout le monde puisse travailler ensemble, que vous soyez cadre de santé, médecin généraliste, aide-soignant ou pharmacien, du public ou du privé ?

Ce que nous proposons, c’est de créer un service public territorial de santé qui intégrerait tous les acteurs. L’enjeu est de garantir que tous les services de santé soient accessibles à tout moment à toute la population et soient innovants, en intégrant les nouvelles technologies. Les territoires de santé, qui signent la fusion de toutes les structures existantes (communautés professionnelles territoriales de santé – CPTS, groupements hospitaliers de territoires – GHT…), seront définis par l’État et identiques pour tous les professionnels. Que vous soyez libéral, salarié du service public, salarié du privé, vous exercez une activité qui rend un service public territorial. On ira, ainsi, au bout de la territorialisation qui tente de se mettre en place depuis 30 ans. Chacun, qu’il exerce à l’hôpital ou en dehors, en fonction de ses compétences, aura les mêmes responsabilités populationnelles et préventives auprès des citoyens, les mêmes droits et devoirs. On pourrait penser que ça ne change pas grand-chose, mais en fait ça change tout : d’abord dans la capacité à pouvoir laisser de l’autonomie à tous les acteurs, car pour leur laisser de l’autonomie, il faut avoir une base géographique. Pour avoir cette base, il faut définir un territoire et un projet territorial de santé, et il faut des gens qui pilotent ce territoire avec une réelle autonomie.

Nous proposons aussi un contrat thérapeutique aux personnes ayant des affections de longue durée : c’est une sorte de contrat qui crée un écosystème optimisé, personnalisé de ressources humaines, financières et technologiques sur la prise en charge du patient. Cela permet de structurer le parcours de soins dans le territoire, qui est aujourd’hui davantage un « parcours de galère ».

Sur le plan de la gouvernance, que proposez-vous ?

Il faut remettre de l’ordre ! L’État est engoncé, paralysé par une atomisation des agences. Nous considérons que la santé doit avoir une dimension régalienne. Nous l’avons vu pendant la crise du Covid : sans santé, pas de liberté des individus, peu d’activité économique. La santé a une dimension autre que simplement « soigner les gens ». Pour cela, plutôt qu’un budget annuel, comme c’est le cas avec les projets de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), il faut une loi de programmation sanitaire à 5 ans permettant de se projeter avec des objectifs de santé publique, obligeant à prioriser.

Ensuite, l’État doit se structurer autour de deux grands pôles : un pôle de santé publique avec des grands professionnels de santé publique, une approche populationnelle, de veille sanitaire, d’évaluation de l’état de santé de la population, dans une grande agence nationale de santé publique. Et un deuxième pôle d’évaluation des produits et services de santé, sous la forme d’une Haute Autorité de santé (HAS) qui regrouperait tous les produits et services de santé. Toutes les agences existant actuellement seront intégrées dans l’un ou l’autre de ces pôles. Cela permettra de clarifier le fonctionnement de l’État. Les ARS ont démontré qu’elles ne répondaient pas aux enjeux. Il faut donc les intégrer dans les services existants de l’État que sont les préfectures régionales et départementales. Dans ce schéma, la branche maladie de la Sécurité sociale sera l’intermédiaire entre les territoires de santé et l’État pour tous les secteurs. C’est elle qui pilotera l’offre de soins.

Et comment financer cette nouvelle organisation ?

Le système de financement à deux étages – Sécurité sociale au premier, mutuelles au deuxième – est illisible, extrêmement coûteux et peu efficace. La France est le seul pays au monde à faire ça ! Or, ce n’est pas dans l’intérêt des Français, et même les mutuelles n’ont plus tellement avantage à ce système, car l’État introduit sans cesse de nouvelles règles qui impactent leur activité.

Nous proposons de passer à un seul financeur par prestation : l’Assurance maladie remboursera 80 % des dépenses de santé, comme aujourd’hui, et les assureurs privés deviendront des assureurs supplémentaires là où l’Assurance maladie n’interviendra pas : peut-être sur des paniers de soins comme les lunettes, les prothèses dentaires, le transport sanitaire et tous les services de prévention qui doivent être développés, par exemple avec le numérique, et qui ne sont pas aujourd’hui intégrés dans un paiement assurantiel.

Sans entrer dans le détail, ce décroisement des paniers dégagera à peu près 20 milliards d’euros d’économies. Car dans ce système, il n’y aura plus de contrats collectifs – qui coûtent 10 milliards d’euros à l’État – mais uniquement des contrats individuels, permettant à ceux qui ont le plus de besoins en santé d’être mieux couverts, les retraités notamment. Aujourd’hui, les retraités paient 100 % de contrat individuel alors que les actifs payent 50 % de contrat collectif. On ne mutualise pas l’ensemble des risques. Les actifs devraient participer à ce que les retraités paient moins. Avec cette simplification, les cartes seront rebattues en conservant l’ensemble des acteurs avec des rôles différents et en conservant les fondamentaux en matière de valeurs du système, les valeurs républicaines de liberté, égalité, solidarité, laïcité.

Au niveau du financement des structures, des hôpitaux, des soignants, le budget doit-il être complètement remis à plat également ?

Oui, le budget de la santé doit être complètement reconstruit à partir des besoins de santé. Aujourd’hui, il est construit à partir d’une estimation de dépenses prévisionnelles pour l’hôpital, pour la ville, le médicosocial, etc. Nous proposons d’inverser la logique en partant des affections de longue durée, des soins courants, où qu’ils soient délivrés. Le budget sera territorialisé, et cela transformera son usage.

Prenons l’exemple d’une cadre à l’hôpital. Dans son organisation du travail, elle pourra avoir le choix entre un temps plein hospitalier, ou un partage de son temps entre l’hôpital et un autre lieu du territoire, ou encore une autre activité dans son territoire. Son contrat d’obligation de service sera révisable tous les 5 ans, sur la base des besoins de l’hôpital, du territoire et de ses préférences individuelles. L’individualisation des carrières ira de pair avec une rémunération qui valorisera les carrières à l’échelle individuelle. Il faut faire correspondre davantage un salaire, des honoraires, avec des compétences et des responsabilités, et sortir d’un système qui, parce qu’il se veut égalitaire, est ultra-rigide.

Aujourd’hui, alors que tout le monde n’a pas les mêmes envies ni les mêmes capacités, cela ne change rien : nous savons dans 20 ans ce qui va advenir du salaire, de la fonction, des responsabilités... Or, les cadres doivent avoir accès à la formation continue, avoir une capacité d’action sur l’organisation de leur travail, là où le système actuel a beaucoup trop favorisé la bureaucratie et la déresponsabilisation. Au final, c’est une subtile évolution de la gouvernance : il faut à la fois une vision très forte, mais qui se décline avec une forte autonomie des acteurs, car ce n’est pas l’État qui va décider de la manière un cadre doit ou va organiser son service.

Quels sont, à vos yeux, les leviers pour rendre les métiers médicaux et paramédicaux à nouveau attractifs ?

Il faut renforcer les compétences dans le temps et accorder une réelle autonomie d’action dans un cadre qui dépende de la fonction de chacun. La notion de formation continue est essentielle dans notre nouveau modèle d’autonomie solidaire : à partir du moment où les gens montent en compétences, il faut un système de formation qui soit considéré autrement que « quand on peut » ou « quand on a le temps » ! La formation est centrale.

Ceux qui veulent plus doivent pouvoir avoir plus, parce que c’est l’intérêt général. Il faut permettre la diversification des missions quand elle est souhaitée. Les infirmiers, par exemple, devraient pouvoir se spécialiser davantage dans les soins courants, les affections de longue durée ou la prévention pour être plus performants, pour ceux qui le souhaitent, même s’il existe un tronc commun de formation.

Les personnels paramédicaux, infirmiers notamment, ont-ils un rôle nouveau à jouer pour pallier le manque de médecins et les déserts médicaux ?

Les infirmiers sont la cheville ouvrière du système de par leur nombre – c’est de loin la profession la plus nombreuse – mais aussi parce que c’est la profession qui permet le « switch » du système. C’est elle qui engagera la bascule vers la prévention. Ce ne sont pas les médecins qui vont le faire. Autre exemple : le virage ambulatoire. Aujourd’hui, 80 % des interventions sont réalisées hors de l’hôpital. Comment faire le pont avec l’hôpital, qui doit se transformer pour garder son rôle d’excellence, réaliser les interventions qui ne peuvent être faites nulle part ailleurs, et prendre en charge les patients les plus fragiles, et tout le reste ? C’est le rôle des infirmiers !

De même, en ville, le problème des déserts médicaux pourra être atténué en mettant en première ligne des infirmiers avec un rôle de clinicien pour des cas courants qui ne nécessitent pas 10 ans de médecine, comme cela existe depuis 30 ans aux États-Unis, au Canada… La profession infirmière est l’une des clés de la sortie de crise.

Quelle place souhaitez-vous accorder aux patients, aux citoyens ? Sous quelle forme ?

C’est le cœur de ma réflexion actuelle. Nous avons construit un programme, et maintenant il faut parvenir à le diffuser et à convaincre. Je pense que les professions de santé, et en particulier les médecins, font partie des freins à la réforme. Chacun pense avant tout à son propre navire, à sa fonction, son métier, et a du mal à penser de façon globale.

Le citoyen, au contraire, par définition, pense à l’organisation de la cité, de la ville… Donc je pense qu’il faut rendre le sujet politique. Le discours actuel n’intègre pas l’impact que cela peut avoir sur la vie des gens. Or, il faut que toute communication, toute réflexion dans la présentation des choses, parte des citoyens. Cette question est fondamentale. Nous voyons bien que le politique considère que c’est un sujet réservé aux professionnels de santé. Le professionnel de santé parle sa langue avec des gens qui parlent sa langue. On parle en vase clos, c’est inaudible et ce n’est pas bon.

Si demain vous étiez nommé ministre de la Santé, quel message adresseriez-vous aux soignants ?

Ma nomination voudrait dire que le Président de la République a vraiment décidé de faire de ce thème un vrai sujet politique central !

Mon discours serait de présenter ce que je viens de décliner pour qu’au Journal de 20 heures, en quelques mots, nous puissions puisse comprendre l’axe, le cap : qu’est-ce qui va changer, qu’est-ce qui ne va pas changer, que va-ton remettre à niveau dans ce système pour sortir de cette crise ? Avec, non pas une recherche de consensus poussé à l’extrême, mais un discours clair : il faut construire et non faire des économies, rassurer en préservant les fondamentaux de notre système qui est en train de se désocialiser.

Ce que je propose est le fruit d’un travail de longue haleine, d’intelligence collective. Ce n’est pas un cerveau seul qui pense tout cela. Ce travail est issu d’une réflexion transpartisane. Pour que le ministre réussisse cette transformation, il faut de l’anticipation et un projet le plus « ficelé » possible, une exécution avec une incarnation politique, que le Président ou la Présidente de la République incarne à son niveau la chose. Mais qu’elle soit aussi incarnée sur le plan de l’exécution.

Enfin, il faut être rapide. Si vous considérez que tous les avis se valent, vous vous embourbez. J’ai toujours pensé qu’il fallait que nous passions par la crise que nous connaissons aujourd’hui, car convaincre qu’il faut régénérer tant que la situation ne s’est pas très dégradée, est un peu illusoire.

Pour reprendre une citation de Jean Monnet : « Les hommes n'acceptent le changement que dans la nécessité et ils ne voient la nécessité que dans la crise ».