La coopération inter-hospitalière au bout de 40 ans : un constat en demi-teinte

Il est indéniable qu'une politique de coopération doit être développée entre les établissements de santé dans tous les domaines de l'activité hospitalière : logistique, médico-technique, administratif, mais aussi et surtout médical. Or, si de nombreuses coopérations existent de manière effective en matière logistique et médico-technique, les complémentarités administratives et médicales sont encore peu développées et se heurtent à des résistances de toute part. Par ailleurs, la mise en oeuvre de ces coopérations peut concerner le partage d'équipements hospitaliers, mais aussi de personnels hospitaliers, voire même de patients. Enfin, cette coopération peut être réalisée entre établissements publics de santé (EPS), entre établissements de santé privés, ou entre EPS et établissements de santé privés.

UNE COOPÉRATION NÉCESSAIRE MAIS PAS ACQUISE

Le domaine logistique a constitué le premier domaine d'application de la coopération hospitalière, et notamment entre les EPS. Ainsi peut-on dénombrer de nombreux systèmes d'information hospitalier (SIH) dont l'objet porte sur la cuisine, la blanchisserie, l'informatique, le traitement des déchets hospitaliers, les groupements d'achats, etc. Ces opérations ont souvent vu le jour à l'occasion de renouvellement d'équipements, compte tenu des investissements importants à réaliser. La recherche de la rentabilité financière de l'investissement sous-tend ce type de coopération, en adoptant l'hypothèse selon laquelle l'augmentation des quantités produites permettra de rentabiliser plus vite l'investissement et d'en diminuer le coût. Or force est de constater que, dans bien des cas, les économies d'échelle ne sont pas forcément au rendez-vous : il n'est pas rare de constater que le prix de revient d'une blanchisserie ou d'une cuisine partagée entre plusieurs hôpitaux dans le cadre d'un SIH sont largement supérieurs aux prix moyens constatés sur le marché.

Car il ne s'agit pas seulement de mettre en commun un investissement, il convient également de partager les personnels qui y sont attachés et, dans bien des cas, d'en diminuer le nombre. Ce qui rarement est fait. Sans compter les coûts de production largement supérieurs au marché concurrentiel. Dès lors, la coopération devient un argument, non pas pour rentabiliser un outil de production, mais pour sauvegarder des emplois. Alors que la véritable solution réside dans l'externalisation de ces fonctions. On peut considérer, à quelques rares exceptions, que la coopération interhospitalière dans les domaines logistiques n'a pas produit les effets d'économies escomptés, loin s'en faut, alors qu'elle est généralement très soutenue par les acteurs locaux, et pour cause.

Les activités médico-techniques regroupent les équipements matériels lourds, les services de pharmacie et de stérilisation, les laboratoires. Autant de domaines où les investissements sont coûteux et où les normes sont de plus en plus drastiques. D'où la création de nombreux groupements d'intérêt économique (GIE), associant EPS, établissements privés et cabinets libéraux pour gérer en commun tel ou tel équipement (scanner, IRM). Le GIE est employeur et son financement est assuré par les contributions des membres. De gestion privée, ces GIE sont un succès sur le plan économique, mais il n'est pas rare de constater des conflits entre leurs membres, notamment en matière de radiologie.

La coopération administrative peut constituer un élément déclencheur d'une coopération plus large en matière de soins. Elle repose sur l'idée que mettre une direction commune à plusieurs EPS va permettre le rapprochement des équipes médicales et paramédicales, harmoniser les fonctions logistiques, médico-techniques et administratives (avec pour corollaire une baisse des coûts), de mieux pourvoir les postes vacants. Mais bien entendu à condition que la direction en question soit véritablement moteur de cette dynamique, et pas simplement à la demande de l'Agence régionale d'hospitalisation (ARH). Or, dans bien des cas, même d'établissements fusionnés, la direction trop fragile n'a pas réussi à entraîner cette dynamique commune, qui demande beaucoup d'énergie et de volonté pour créer un véritable esprit d'entreprise commune. Elle suppose également un système d'information commun, des méthodes de gestion harmonisée.

Ces coopérations logistiques, médico-techniques et administratives ne sont pas suffisantes pour ancrer une véritable coopération interhospitalière. Elles ne sont que des étapes intermédiaires pour arriver à l'objet ultime, le médical et les activités de soins. Il est indispensable que les établissements réalisent un projet médical commun, de manière à déterminer, d'une part, la répartition des activités de soins dans chaque établissement et, d'autre part, au sein de chaque activité, la répartition des niveaux de prise en charge par chaque établissement. Elle implique la prise de conscience nécessaire par chaque praticien de son utilité, compte tenu de l'avancée de la science médicale et des techniques, la constitution d'équipes médicales communes, qui permettent un accroissement des savoirs et des savoir-faire, et attirent des médecins sur des postes de praticiens hospitaliers vacants depuis de nombreuses années.

Mais cette coopération n'est pas acquise et, dans bien des cas, au lieu d'une prise de conscience de la nécessité de coopérer, c'est la défense de soi-même qui prévaut. Nombreux sont les exemples où les élus, les personnels, s'opposent au regroupement d'activités, au partage de plateaux techniques. Et ce, pour des motifs souvent idéologiques, passionnels.

D'UNE DÉMARCHE VOLONTAIRE À UNE DÉMARCHE IMPOSÉE

Cette coopération qui apparaît indispensable a cependant du mal à se mettre en place alors que les mécanismes d'incitation, voire d'obligation, ne manquent pas, et sont même renforcés avec la loi HPST (Hôpital, patients, santé et territoires). Mais la coopération ne se décrète pas. Il revient aux établissements de santé d'être les moteurs dans cette politique de coopération. Ils doivent s'inscrire dans une démarche volontariste de complémentarité. Toutefois, au cas où cette initiative ne serait pas prise, l'ARH (demain l'Agence régionale de santé, ARS) dispose de nombreux outils pour inciter ou imposer cette coopération. Dès lors, d'un statut de «convention», la coopération devient une contrainte pour les établissements, ou tout au plus un contrat, matérialisé sous la forme de diverses structures juridiques, fortement imposé par un tiers au contrat (cf. encadré page ci-contre).

Il est certain que, quel que soit l'objet de la coopération ou la formule juridique retenue, la réussite d'une action de coopération passe obligatoirement par l'adhésion de l'ensemble de la communauté hospitalière : c'est la condition nécessaire, ce qui suppose une parfaite transparence sur les objectifs attendus. Et en particulier le personnel médical et paramédical doit être moteur car, sans lui, pas de coopération possible. Or les deux instances que sont la conférence sanitaire de territoire et la Communauté hospitalière de territoire, CHT (autrefois communauté d'établissements), sont là pour favoriser la coopération et faire mûrir les esprits. Mais, dans la pratique, ces deux instances ne jouent que rarement ce rôle : les conférences ne se réunissent jamais (à l'exception de la consultation obligatoire sur le Schéma régional d'organisation sanitaire, Sros, provoquée par l'ARH) ; leur légitimité et leur utilité sont même remises en cause, les acteurs considérant qu'elles font double emploi avec les communautés d'établissements.

Car on peut faire le même constat pour les communautés d'établissements, dont les chartes ont été agréées mais en sont restées aux déclarations de bonnes intentions sans réelle concrétisation. Ces communautés ont même été complètement oubliées et reléguées aux oubliettes. À tel point que la loi semble ressortir les CHT en ayant complètement occulté qu'elles existaient déjà depuis 2000.

Les établissements n'ont donc pas encore ancré dans leurs pratiques la notion de coopération. Dans la plupart des cas, elle est imposée par l'ARH (demain par l'ARS) soit dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), qui est tout sauf un contrat au sens contractuel du terme (puisque pas négociable par l'établissement), soit dans le cadre de l'article L.6131-2 du Code de la Santé publique revu par la loi, mais inapplicable dans les faits.

LA LOI HPST FAVORISE-T-ELLE LA COOPÉRATION ENTRE ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ?

Par rapport aux communautés d'établissements, dont la description et les finalités étaient assez sommaires, les CHT sont décrites de manière précise dans la loi HPST. Cependant, il n'en reste pas moins qu'il s'agit d'une possibilité offerte aux établissements (sur ce point, la loi recule même, puisque précédemment, l'inscription des EPS dans une communauté d'établissements était obligatoire), et non une obligation, qu'elles ne concernent que les établissements publics de santé, et qu'elles relèvent du domaine conventionnel : une convention (autrefois une charte) les régit. Si tout est facilité au sein de la CHT pour organiser les activités de soins de manière différente, il n'en reste pas moins qu'on peut avoir des doutes certains sur leur réelle mise en oeuvre, et surtout la volonté des acteurs de le faire. À tel point que le législateur a prévu d'emblée des incitations financières, comme s'il savait que les différents acteurs n'allaient pas s'en saisir. Car pourquoi ces CHT fonctionneraient-elles plus que n'ont fonctionné les communautés d'établissements, ou encore autrefois les groupements interhospitaliers de secteur ?

À cela, la loi HPST ajoute des dispositions sur la coordination de l'évolution du système de santé. À ce titre, le directeur général (DG) de l'ARS est chargé de coordonner l'évolution du système hospitalier et il peut demander à des EPS de conclure une convention de coopération, une convention de CHT, de créer un Groupement de coopération sanitaire (GCS) ou un GIE, de prendre une délibération tendant à la fusion des établissements concernés. Si sa demande n'est pas suivie d'effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le DG de l'ARS peut prendre les mesures appropriées pour que les établissements concluent la convention de coopération, créent un GCS ou un GIE. De même, lorsque la qualité et la sécurité des soins le justifient ou qu'un déséquilibre financier important est constaté, le DG de l'ARS peut demander aux établissements concernés de conclure une convention de CHT, en motivant sa demande. Et dans l'hypothèse où sa demande n'est pas suivie d'effet, le DG de l'ARS peut prendre toutes les mesures appropriées pour que les établissements concluent la convention de coopération. Or qu'entend-on par mesure appropriée ? Les directeurs d'ARH qui se sont risqués à appliquer ces dispositions déjà existantes ont vu dans bien des cas leur décision rejetée par le juge administratif. Ainsi, si l'on prend l'exemple du GCS expérimental créé directement par le directeur de l'ARH de Bourgogne entre les établissements de santé de Montceau-les-Mines et le Creusot, sa demande étant restée vaine, le juge administratif de Dijon a cependant annulé l'arrêté portant création du GCS au motif que le directeur de l'ARH ne pouvait pas se substituer aux établissements pour créer le GCS. Dès lors, quelle autre mesure appropriée peut-il disposer face à un refus de coopérer des établissements ?

La loi HPST essaie de répondre à cette question en introduisant deux mesures «nouvelles». D'une part, le directeur général de l'ARS peut diminuer les dotations de financement des missions d'intérêt général et de l'aide à la contractualisation (les fameuses Migac), c'est-à-dire la contrainte financière. Mais est-ce une véritable menace face à des établissements publics de santé déjà en déficit et qui considèrent que leurs Migac sont insuffisamment dotées par rapport à leurs obligations de service ?

D'autre part, lorsque la demande du directeur général de l'ARS est restée sans effet, il peut prononcer la fusion des établissements de santé publics, autrement dit l'arme ultime. Dès lors, on peut s'interroger sur la nécessité de renforcer le rôle des GCS, dans la mesure où si les établissements ne veulent pas le faire, la seule solution qui reste à l'ARS est la fusion. Autant focaliser d'emblée les énergies sur la fusion, et non la coopération. À l'absence de coopération, le législateur répond par une autre forme de non-coopération.

Et pourtant, (cf. encadré page précédente) les missions des GCS, en en faisant de véritables établissements de santé, sont largement renforcées par la loi HPST. Mais il ne s'agit que d'un outil juridique amélioré, qui ne saurait se substituer aux volontés des acteurs de coopérer.

CONCLUSION

Aux termes de cette analyse du titre 1 de la loi HPST, et plus particulièrement de ce dernier chapitre consacré à la coopération entre les établissements de santé, on peut considérer que cette réforme de l'hôpital s'inscrit dans la continuité des autres réformes engagées depuis maintenant quarante ans. Elle vise à améliorer le fonctionnement des établissements en assouplissant leurs modes gestion et en redéfinissant leur mode de gouvernance, à favoriser la coopération en remettant au goût du jour deux outils juridiques - l'un oublié, l'autre inadéquat -, elle redéfinit les missions de service public hospitalier et les EPS. Mais la principale innovation réside certainement dans l'introduction des professionnels de santé libéraux au sein de l'hôpital. Car c'est là la véritable coopération qu'il convient de mettre en place, dans un contexte de pénurie médicale : la coopération médicale.

Car les deux déterminants de la coopération ne sont pas ceux qu'on croit, à savoir les outils juridiques incitatifs ou contraignants sans être contenus dans la loi : ce sont tout simplement la contrainte économique à travers la tarification à l'activité et la contrainte médicale, à travers la désertification de certaines spécialités pourtant indispensable au fonctionnement de l'hôpital public. Et c'est par ces deux facteurs que la coopération s'imposera d'elle-même, au risque sinon que le système ne fonctionne plus.