Direction des soins : indicateurs de gestion de la performance

Cette vision généraliste de l'économie libérale permet d'assurer la survie de l'entreprise considérée, mieux sa «recherche et développement»⁽⁴⁾, mais aussi de distribuer des dividendes à ses actionnaires. Voilà très brièvement pour l'approche classique de l'économie.

DÉFINITION

Pour le domaine spécifique du marché de la santé, dans une culture occidentale où l'on constate le refus de la maladie, de la souffrance, a fortiori de la mort, et l'émergence nouvelle du jeunisme issu des États-Unis, on observe, quel que soit le niveau de prestation de soins délivrée, une non-satiété du consommateur. En d'autres termes, il existe une inadéquation de l'offre à la demande, car plus on offre une prestation de soins de qualité, plus l'exigence du patient (client ?) s'élève. C'est ainsi qu'on est passé d'une obligation de moyens à une obligation de résultats, entre autres⁽⁵⁾. Pour ne s'en tenir qu'à l'effort financier, on relève que la France accorde 11 % de son produit intérieur brut (ou PIB, traduisant la richesse du pays) à la santé, les États-Unis 14 % (officiellement, 50 millions d'Américains n'ont aucune protection sociale) et que, malgré cela, les besoins en santé sont inégalement couverts (17 cantons sous-médicalisés en Midi-Pyrénées, selon le Conseil régional). Aussi ce segment stratégique étant particulier, on a vu depuis un certain temps la naissance des économistes de la santé auprès des économistes «généralistes». En ce qui nous concerne, il n'est pas certain que ce soit cette approche classique qui soit utile, en tout cas insuffisante pour le moins, car le paramètre essentiel de la qualité des soins ne peut être occulté. On entend plutôt ici essentiellement par gestion de la performance, l'élaboration d'indicateurs de suivi de la qualité des soins en lien avec le projet de soins, puis celui à venir à la suite d'une part, et le compte rendu de la visite de certification V2, dont il faut intégrer les observations pour les déclinaisons de démarche qualité à entreprendre, avec réduction des écarts le cas échéant, d'autre part. Ainsi, pour résumer, on peut certes tenter de bâtir des indicateurs de production des soins (on a déjà les Soins infirmiers individualisés à la personne soignée - Siips) en termes de charge de travail car l'approche de financement T2A Médecine/Chirurgie/ Obstétrique (MCO) 100 % est essentiellement bâtie sur la production médicale, bien qu'on nous dise que les coûts des soignants non médicaux et autres personnels sont inclus (comment ?), de même que les charges fixes⁽⁶⁾. On voit bien les difficultés actuelles pour valoriser une consultation IDE d'éducation thérapeutique, par exemple, afin d'obtenir des ressources fléchées en termes de personnel de soins qualifié et rare⁽⁷⁾. Aussi cet aspect ne doit pas être éludé.

n Cas pratique

Un homme de 59 ans, polytraumatisé grave, dont le pronostic vital est engagé, est amené par hélicoptère au service d'accueil des urgences de l'hôpital Beaujon (AP/HP), à Clichy (cf. Reportage exceptionnel au coeur d'un monde hospitalier sous tension, Urgences, la course pour la vie, Le Figaro Magazine, n°20094, 7 mars 2009) : trente professionnels différents⁽⁸⁾ vont être requis pour sa prise en charge et aboutir à un résultat satisfaisant, puisque le patient va bien et qu'il remarche, malgré une fracture du rachis cervical, entre autres. Néanmoins, si le résultat avait été différent, les mêmes ressources rares et coûteuses auraient été employées (« la santé n'a pas de prix mais elle a un coût »)⁽⁹⁾. Quelle prise en compte réelle de cette complexité clinique dans le Groupe homogène de soins (GHS) correspondant de la rémunération T2A, en dehors de l'activité médicale pure ? Et cette dernière est-elle vraiment bien évaluée, alors qu'on sait que l'approche financière ne reste que forfaitaire et doit s'aligner sur des tarifs fixés au plan national, pouvant être modifiés en cours d'exercice ?

n Évolutions

Pour en revenir aux indicateurs de gestion de la performance, on rappelle qu'au préalable cinq évaluations des pratiques professionnelles (EPP) soignantes⁽¹⁰⁾ ont été initiées par la direction des soins, qu'il est prévu qu'elles soient suivies régulièrement, et qu'un audit sur la connaissance des dispositions prévues par la loi Leonetti⁽¹¹⁾ par les soignants a été réalisé, permettant ainsi de constituer un socle «dur» sur lequel s'appuyer à l'avenir, avec une fréquence à déterminer, pour suivre l'évolution des formations continues des personnels de soins dans ces différents domaines (turn over important avec un Glissement vieillesse technicité - GVT - défavorable et importance du tutorat des nouveaux recrutés).

Par ailleurs, trois recueils de données successifs de suivi de la progression du projet de soins, initiés par la direction des soins à l'adresse des cadres supérieurs de santé des pôles cliniques et médico-techniques, ont montré leurs limites méthodologiques, notamment au regard du périmètre des pôles qui sont vivants, par définition, puisqu'ils épousent une configuration mouvante de restructuration, en lien avec une recherche d'adéquation constante de l'offre de soins à la demande de la population d'une part, à la fluctuation de l'activité des spécialités médicales d'autre part (files actives), enfin à l'inscription de la contribution du CHU dans le bassin de population dont la démographie croît pour le moment, et au regard d'un réseau de soins public/privé qui lui-même évolue par redistribution des parts de marché (Emoff)⁽¹²⁾. L'instauration de la T2A MCO à 100 % depuis janvier 2008 ne fait qu'accélérer le processus Emoff, sur un fond préexistant d'Objectif national des dépenses de l'assurance maladie (Ondam), et l'hôpital public, qui jusqu'alors fonctionnait sur la complémentarité avec l'offre de soins privée sur des segments stratégiques différents, peut se retrouver en difficulté concurrentielle, comme cela est déjà le cas avec la chirurgie programmée notamment, où il perd régulièrement du terrain. La nouvelle loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) qui vient d'être promulguée va encore recomposer le paysage hospitalier avec l'incitation aux Communautés hospitalières de territoire (CHT) comme cela est déjà le cas des CH de Tarbes et de Lourdes, pour la région, dans leur projet de restructuration/fusion. Par ailleurs, la future Agence régionale de santé (ARS), supplantant l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH) actuelle, va gérer un panier de biens et de services issus de l'ensemble du système sanitaire considéré, avec une induction plus forte encore de la concurrence public/privé, au plan tarifaire. Au regard des modifications de financements Missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (Migac) (prise en charge de la précarité grandissante)⁽¹³⁾ et Missions d'enseignement, de recherche, de recours et d'innovation (Merri) (encadrement et tutorat des étudiants, valorisation de la recherche en soins), il faut aussi revisiter nos différentes contributions, pour les valoriser ensuite. Voilà brièvement un tour d'horizon synthétique de l'actualité de la santé et dont il faut intégrer les évolutions induites et à venir.

EN PRATIQUE

Suite à la demande du contrôle de gestion, on a sorti sur Intranet le vade-mecum des « indicateurs de gestion de la performance », créé par ce dernier et validé par la Direction du système d'information et d'organisation (DSIO).

On y présente un système de navigation qui permet de prendre connaissance de résultats chiffrés d'activité issus de rapports développés depuis le Système d'information d'aide à la décision (Siad) du CHU, mais il s'agit de données agrégées au niveau des différents pôles cliniques et médico-techniques, ne permettant pas de descendre à un niveau plus fin comme l'Unité administrative (UA), ce qui pose problème en comptabilité analytique, par exemple pour les prestataires de services. Il y a grossièrement un tronc commun à l'ensemble des pôles, en termes d'ergonomie, sauf quelques exceptions, permettant la visualisation de sept grandes zones d'indicateurs⁽¹⁴⁾.

On voit bien que c'est un outil de comptabilité analytique hospitalière utile au gestionnaire dans le tableau de bord de pilotage d'un pôle : il rappelle fortement la philosophie des Tableaux annuels prévisionnel d'activités et de moyens (Tapam) et des Tableaux prévisionnels des dépenses directes brutes (TPDDB) que nous connaissions et utilisions auparavant avec le budget global et le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), avec les services financiers (négociations lors des conférences budgétaires). Il nécessite une collecte des données exhaustives, en temps réel, tout au long de l'année, avec un top chrono mensuel. C'est un abord purement financier, indispensable certes au décideur, mais ne laissant apparaître aucun indicateur qualité des soins en ce qui nous concerne. Classiquement, dans le mode d'emploi précédemment évoqué, un système de feu tricolore permet de visualiser rapidement, ligne budgétaire par ligne budgétaire, si on est «dans les clous» ou non. Aussi l'adoption en paraît malaisée, sauf à le modifier.

ANALYSE

Au regard des résultats de la certification, lors de la réception du rapport définitif de la visite de la Haute Autorité de santé (HAS), nous aurons aussi un éclairage précis de ce qu'il importe de corriger en priorité, selon l'importance des écarts constatés. On se gardera de retenir des indicateurs de performance de la qualité qui ne soient pas suffisamment fiables, ou difficiles à collecter, voire peu robustes, ou méthodologiquement compliqués à mettre en oeuvre.

n Exemple

On peut illustrer ce propos par un exemple précis, et régulièrement cité, que sont les publications. Dans le domaine de la recherche, et celui particulier de la santé, il est usuel de retenir pour un médecin, ou une équipe médicale, le nombre de publications scientifiques, en termes de performance. Selon Maya Beauvallet, économiste⁽¹⁵⁾, la question est de savoir ce qui est communiqué, dans quelles conditions méthodologiques⁽¹⁶⁾, et quelle en est la valeur ? À ce propos, on demande : « Vaut-il mieux un chercheur qui a découvert une seule idée brillante publiée dans un seul article, mais qui est beaucoup cité (par d'autres auteurs, ndr) ? Ou bien un chercheur qui a publié d'innombrables articles, mais qui ne sont cités chacun qu'une seule fois ? »⁽¹⁷⁾ Au bout du compte, note-t-elle, le chiffrage tel qu'il est réalisé « finit par épaissir le brouillard qu'il était supposé dissiper ».

n Indicateurs et qualité des soins

Néanmoins, si on fait une revue de la littérature restant toutefois privilégiée dans la position du chercheur, et concernant notre sujet qui est de trouver des indicateurs pertinents de la qualité des soins, on relève que l'engouement pour ceux-ci n'est pas une mode, mais reste inscrit sur l'evidence based. Cela fait environ une dizaine d'années que la mesure de la qualité et de la performance est un sujet important dans l'organisation des systèmes de santé des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), que ceux-ci soient régulés par le marché (privé lucratif) ou par l'État⁽¹⁸⁾. Aux États-Unis, on ne compte plus le nombre de programmes qui développent, utilisent et publient des indicateurs de qualité⁽¹⁹⁾. En Angleterre⁽²⁰⁾ ou en Allemagne⁽²¹⁾, les initiatives sont aussi anciennes, mais moins nombreuses, et coordonnées par les pouvoirs publics qui sont en charge du système de santé. Cet examen rapide de la littérature montre qu'en général la qualité des soins est en deçà de ce qu'on est en droit d'attendre du système de soins et que la construction et l'utilisation d'indicateurs est la bonne marche à suivre pour améliorer la qualité des soins. Malgré la démarche d'accréditation (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation de la santé - Anaes), puis de certification (HAS) en France, il n'y a pas encore de comparaison possible entre les autres systèmes précédemment décrits, que ce soit aux USA ou dans les autres pays d'Europe précités. Néanmoins, certaines démarches entreprises vont dans ce sens, type Compaqh (Coordination pour la mesure de la performance et l'amélioration de la qualité hospitalière) ou la création du site Platines⁽²²⁾ qui fournissent des informations comparatives sur les établissements de santé. Enfin, la HAS décline dorénavant un développement d'indicateurs qu'elle prévoit d'intégrer, à court terme, dans sa démarche de certification (Icalin).

n Comparatif avec l'Allemagne

Pour des raisons de similitude culturelle, on s'appuiera sur le modèle allemand⁽²³⁾ plutôt que sur celui américain ou anglais. Ainsi, on réalise une démarche de comparaison de systèmes de santé mieux corrélée, car il se trouve que nos voisins d'outre-Rhin ont le système de santé le plus semblable au nôtre (10,9 % du PIB consacrés à la santé). Rappelons à ce propos que le modèle de protection sociale français, créé en 1945, est un produit hybride mi-Beveridge, mi-Bismarck. Si la France a fait le choix de la mise en place d'une politique d'évaluation de la qualité via une procédure de certification (ordonnances Juppé, avril 1996), d'autres pays se sont tournés d'abord vers les indicateurs de qualité, comme le Royaume-Uni avec le National Health System (NHS) ou l'Allemagne avec la Bundesgeschäflsstelle Qualitätssicherung (BQS), agence fédérale pour l'assurance qualité, responsable du développement et de l'utilisation d'indicateurs avec une visée quantitative et comparative de la qualité des établissements de santé.

Dans le cas allemand, le choix s'appuie certainement sur l'existence d'initiatives régionales (länder) en matière d'indicateurs de qualité ciblés sur différentes thématiques (périnatalité, pathologies traceuses⁽²⁴⁾, chirurgie cardiaque et autres).

Ce concept d'indicateurs de qualité remonte à 1975 (périnatalité, Munich). La BQS est mise en place en 2001⁽²⁵⁾. L'adoption des Diagnosis Related Groups (DRGs), en 2004, va permettre le recueil de l'exhaustivité des données.

Néanmoins, on reste sur des indicateurs qualité macro-économiques et on ne retrouve pas dans la littérature d'indicateurs micro-économiques dédiés à la qualité des soins : on est encore et toujours axé sur une production médicale avant tout, même s'il existe un système de «dialogue structuré» au centre du dispositif, ce qui en fait son originalité.

En effet, lorsqu'il y a des écarts constatés par rapport à la norme nationale, un échange s'instaure entre la BQS qui définit un cadre fédéral et le land concerné à qui il appartient de construire sa propre politique qualité, et de la faire décliner par son hôpital considéré, avec les outils de la BQS. Comme les normes de qualité (24 thèmes) ont été définies au préalable par des groupes de travail rassemblant des personnalités reconnues dans le domaine - médecins, infirmiers et représentants de patients - on peut penser que l'approche est plus centrée sur la prise en charge globale de la personne soignée, avec une vision plus pluridisciplinaire. Ces indicateurs permettent de classer les établissements en catégorie⁽²⁷⁾. Il faut retenir aussi que plus la collecte de données est exhaustive, plus le coût augmente, par définition.

PROSPECTIVES

Après s'être ainsi assuré qu'il ne semble pas exister à ce jour d'indicateur de gestion de la performance de la direction des soins, que va-t-on pouvoir proposer concrètement ? On a déjà évoqué les démarches lancées par la direction des soins avant la demande du contrôle de gestion, à savoir les 5 EPP qu'il semble utile de poursuivre. Pour ce qui est de la charge de travail (Siips), la pertinence est avérée, car il est opportun, en termes de démarche qualité, dans un marché tendu de ressources humaines qualifiées et rares, de s'assurer qu'on met bien les moyens là où ils sont nécessaires (« les ressources étant rares, par définition économique, il faut les allouer de façon optimale »)⁽²⁷⁾.

On peut renseigner par ailleurs :

→ Pour les indicateurs de management stricto sensu

1. Le taux d'encadrement par unité clinique ou médico-technique : nombre de personnels soignants/ nombre de cadres de santé.

2. Le nombre de réunions animées par la direction des soins auprès des cadres supérieurs de santé (CSS), tracées par les comptes rendus.

3. Le nombre de réunions des cadres de santé pilotées par la direction des soins, tracées par les procès verbaux des amphis cadres.

4. On peut y ajouter le nombre de réunions directeur des soins/coordonnateur général des soins et directeurs des soins, ainsi que le nombre de réunions de ces derniers avec les CSS en missions transversales.

5. De même, le nombre de réunions préparatoires de la direction des soins à l'adresse des membres de la commission des soins.

6. Enfin, le nombre de commissions des soins par an⁽²⁸⁾.

7. Par ailleurs, le nombre d'entretiens annuels d'activité, réalisés par la direction des soins.

→ Pour les indicateurs d'encadrement des étudiants paramédicaux

1. Le nombre de livrets d'accueil validés par la direction des soins, sans occulter les autres étudiants.

2. Le nombre d'étudiants accueillis par unité de soins : faut-il distinguer ceux de la région et ceux hors région (attractivité, notoriété du CHU) ?

→ Évaluation des pratiques professionnelles

On a déjà abordé ce sujet, mais il faut l'étendre progressivement. Peut-être à terme se calquer sur le Personnel naviguant technique (PNT) et Personnel naviguant commercial (PNC) de l'aviation civile qui semble un modèle robuste en termes d'exigence qualité ?

→ L'approche transversale pôle, pour prise en compte dans le projet du pôle management

1. Pour ce qui est de l'implication sur les axes de fidélisation, attractivité⁽²⁹⁾ : à titre d'exemples, contribution de la direction des soins à l'accueil des nouveaux arrivants, idem pour le conseil technique des crèches, de même pour le Plan de déplacement hospitalier (PDH), partie intégrante du Projet professionnel et social (PPS), plus généralement connu comme le Plan de déplacement d'entreprise (PDE).

2. Démographie et gestion des âges : contribution à l'aménagement d'un poste de travail pour les agents dont la condition physique le demande par exemple, et la transmission de savoirs par les seniors rappelés : avec quelles ressources ?

3. Indicateurs et tableaux de bords : Siips, indicateurs de qualité des soins à proposer, par pôle, tenant compte des spécificités particulières des disciplines médicales impactées.

4. Réorganisation des services dans le cadre des opérations de restructuration et projet immobilier : nombre de participations aux différentes réunions de la direction des soins et des CSS en missions transversales.

5. Contrat de bon usage du médicament : on peut communiquer les travaux de la direction des soins, en termes de contribution directe au projet d'établissement, sur ces différents sujets (opérations de restructuration sur le relais logistique, lettre de mission complémentaire sur l'amélioration de la qualité de la relation client/prestataire, co-animation du groupe de travail sur la dispensation nominative du médicaments, etc.).

Néanmoins, cette position nous place du côté de l'opérateur de soins, c'est-à-dire du nôtre : qu'en est-il du client ? La mesure de la satisfaction des patients, pour évaluer la performance hospitalière, permet aussi l'approche de la qualité des soins⁽³⁰⁾... et devrait a priori être supposée moins subjective, quoique la non-satiété de la personne soignée a déjà été évoquée et nous expose, si nous ne prenons que cette voie, à ne mesurer que l'insatisfaction récurrente. Dilemme...