Avec le vieillissement de la population, la prévalence des maladies chroni­ques, dont les maladies d’Alzheimer ou maladie apparentée (Mama), augmente. C’est un défi de santé publique. Les critères diagnostiques du DSM-5⁽¹⁾ définissent les Mama comme un trouble neurocognitif léger (déficit cognitif léger) ou majeur (démence) caractérisé par un déclin de la mémoire et de la capacité d’apprentissage avec un début insidieux et une progression graduelle des symptômes cognitifs et comportementaux. Les troubles cognitifs et les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) sont des manifestations majeures de cette maladie qui impactent le maintien à domicile.

Les équipes mobiles de gériatrie (EMG) créées pour améliorer la filière de soins gériatriques (circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, ou DHOS, du 28 mars 2007) proposent un accompagnement de la personne âgée de plus de 75 ans dans une dynamique de réseau. L’objectif de cette revue de la littérature narrative est de recenser les recherches réalisées par les EMG sur l’impact de l’accompagnement au domicile de la personne âgée atteinte de la maladie d’Alzheimer présentant des SCPD. L’objectif secondaire associé est de décrire l’organisation de ces équipes.

RÉSULTATS

Les étapes de sélection, représentées dans le diagramme de flux page 47, ont retenu huit articles sur les 1 122 initialement identifiés : une étude descriptive⁽²⁾, sept études quantitatives(³,⁴,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹) dont deux études quantitatives randomisées toutes les deux en simple aveugle(³,⁴), une étude comparative multicentrique⁽⁵⁾, et trois études de cohorte(⁶,⁷) dont une en double aveugle⁽⁸⁾.

La qualité scientifique des articles s’échelonne de « bonne »³,⁴) à « moyenne »(²,⁵,⁶,⁷,⁸,⁹). La puissance de l’échantillon des études est variable (de 31 à 797). Seules deux études quantitatives randomisées(³,⁴) ont inclus un nombre de participants conséquent. Les études semblent reproductibles, même si certaines sont complexes au regard de la diversité des échelles utilisées, de la disparité des objectifs, du mode de recueil des informations⁽⁸⁾ et de l’exigence de recrutement pour le groupe témoin⁽⁵⁾.

La moyenne d’âge des personnes interrogées (majoritairement des femmes) est supérieure à 80 ans et représentative de la population ayant une Mama. L’accompagnement de la personne malade est pluri­dimensionnel pour la majorité des études avec une approche patient, une approche aidant formel et une approche aidant informel. Le médecin traitant est le coordonnateur de l’accompagnement.

Nous pouvons reprendre les principaux résultats des deux études randomisées :

Samus et al.⁽³⁾ a inclus 303 personnes âgées malades. Les participants dans le groupe intervention étaient moins susceptibles de quitter définitivement leur domicile par rapport aux témoins (30,9 % contre 45,6 %). Le pourcentage de besoins non satisfaits a diminué dans le groupe intervention dans les domaines de la sécurité et de la planification des soins. La qualité de vie s’est également améliorée dans le groupe intervention. Possin et al.⁽⁴⁾ a inclus 780 couples aidant/aidé. Elle met en évidence une diminution de la qualité de vie plus importante dans le groupe soins habituels. On note également un recours moins important aux services des urgences dans le groupe intervention. Concernant l’aidant, le score de dépression a diminué davantage dans le groupe intervention.

Concernant l’organisation de ces équipes, nous observons des fonctionnements multidisciplinaires ou interdisciplinaires. A minima, un médecin gériatre et/ou un gérontopsychiatre ou un psychiatre et une infirmière praticienne en gériatrie, experte en gérontologie et en Mama (sept études sur huit) composent l’équipe. Majoritairement, l’équipe mobile intervient à la demande ou avec l’accord du médecin traitant sur le lieu de vie de la personne (domicile ville, Ehpad).

Le délai de son concours, à la demande ou en accord avec le médecin traitant, est de 9,5 +/- 5,3 jours.La durée moyenne de l’intervention est de deux heures.

DISCUSSION

Cette revue de la littérature narrative internationale légitime l’activité des EMG au domicile, dans le parcours de la personne âgée présentant une Mama. Les études sélectionnées font consensus sur une approche gérontologique et systémique, centrée sur la personne elle-même, ses aidants formels et informels dans un objectif de maintien au domicile le plus longtemps possible.

LES EMG ONT UN IMPACT

Pour la personne âgée malade

→ avec un impact significatif sur la baisse des hospitalisations(⁶,³) ;

→ une amélioration de la qualité de vie(³,⁴) ;

→ des résultats discutables sur la diminution des SCPD : significatif pour un article⁽⁶⁾, non interprétable pour une autre⁽⁹⁾ (biais de reproductibilité) ;

→ une diminution des besoins non satisfaits pour le domaine de la sécurité et du juridique(⁸,³).

La diminution des hospitalisations itératives réduit les risques de dépendance iatrogène.

Pour les aidants

→ Les aidants informels : les proches aidants risquent de s’épuiser, de devenir malades à leur tour (souffrance psychique et/ou physique), voire de devenir maltraitants. Le plan Alzheimer 2008-2012 préconise en ce sens une consultation annuelle dédiée à l’aidant par le médecin généraliste. Les études mettent en avant une satisfaction de l’intervention de l’équipe et notam­ment de l’IDE concernant le fardeau(⁴,⁸), l’information sur l’évolution de la pathologie, les SCPD.

→ Les aidants formels : l’EMG est un maillon complémentaire dans une action communautaire de continuité des soins, de partage des savoirs et des pouvoirs, dans un travail de réseau, en support du médecin traitant qui reste le coordonnateur. Ces équipes sont un soutien pour le médecin généraliste dans la gestion de situations parfois complexes et chronophages.

L’ORGANISATION DES EMG

Toutes les études mentionnent la nécessité d’un travail multidisciplinaire avec une double compé­tence médicale : gériatrique et psychiatrique.

Même si la circulaire DHOS/02 n° 2007-117 du 28 mars 2007 oriente la composition de l’équipe en intrahospitalier, cette revue de la littérature dessine un profil type de ces équipes en constellation expérimentale ayant pour objectif une prise en charge de la personne présentant une Mama au domicile. Sa composition s’articule a minima autour d’un médecin et d’une infirmière praticienne en gériatrie et en gérontopsychiatrie.

LA FORMATION DES MEMBRES DE L’EMG, NOTAMMENT L’INFIRMIÈRE

En France, cette même circulaire précise que « l’ensemble de l’équipe doit être formé spécifiquement aux techniques d’évaluation gériatrique globale (EGG) ».

Cette revue de littérature valide l’infirmière niveau Bachelor of Science in Nursing (BSN) avec une certification en soins infirmiers en gérontologie. En France, l’infirmier en pratique avancée (IPA), profession récente, semble trouver sa plus-value et sa légitimité dans ces situations. Ses compétences en toute autonomie sont complémentaires des médecins gériatres et/ou des gérontopsychiatres.

LES MODES D’INTERVENTION DE L’ÉQUIPE

Les interventions physiques au domicile, recommandées par l’Agence régionale de santé permettent d’appréhender l’environnement de la personne et sont appréciées des partenaires.

DES OUTILS GÉRONTOLOGIQUES COMMUNS

L’EGG (évaluation bio, psycho, sociale) standardisée, reproductible et qualitative, permet d’identifier les besoins de la personne âgée et le partage avec les aidants.

CERTAINES LIMITES PEUVENT ETRE SOULEVÉES

→ Ce travail a été réalisé par un seul opérateur, pouvant engendrer des biais de sélections.

→ Le critère d’inclusion « domaine de la psychogériatrie » a réduit le nombre d’études retrouvées.

→ De nombreuses études sont réalisées à l’étranger (États-Unis) avec un financement par des assurances privées.

→ Les études récentes réalisées en France existent mais sont de faible puissance. Cependant, elles tendent à valider ce parcours de soins de la personne âgée atteinte de la Mama présentant des SCPD en dehors des murs de l’hôpital.

CONCLUSION

Cette revue a mis en exergue l’importance de développer le parcours et la prise en charge au domicile de la personne âgée démente. L’approche gérontologique, systémique (le malade, ses aidants formels et non formels), proposée par ces équipes est prometteuse. L’IPA y aurait un rôle clé (suivi, coordination, aide aux aidants familiaux et professionnels). La plus-value de ses interventions pourrait être validée par un travail de recherche dédié.

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