L'infirmière Magazine n° 322 du 01/05/2013

 

FORMATION CONTINUE

PRISE EN CHARGE

Accompagner les personnes obèses dans leur prise en charge nécessite avant tout de chasser toute discrimination. Il faut aussi se former à écouter, à évaluer les motivations, et savoir orienter les patients vers une structure adaptée. La démarche pluridisciplinaire est à privilégier.

1. REVOIR SON APPROCHE

Changer son regard

Consciemment ou non, les soignants empruntent les schémas de raisonnement sociétaux qui tiennent les obèses pour seuls responsables de leurs échecs (« mais voyons, ils n’ont qu’à faire un effort… »). Stigmatisante, cette attitude est surtout contre-productive pour les obèses, qui finissent par fuir toute prise en charge médicale. Changer son approche passe par plusieurs points :

→ Considérer les multiples facettes de l’obésité. On évitera en particulier les raccourcis qui cantonnent l’obésité à un problème nutritionnel : « Ils n’ont qu’à moins manger… »

→ Limiter les messages coercitifs : il est important de tenir des propos positifs et pas coercitifs comme « Il faut maigrir, il ne faut plus manger ceci… ».

→ Chasser les discriminations. On évitera les propos blessants comme « Là, il va falloir faire quelque chose ! », « Vous êtes en obésité morbide, vous devez absolument maigrir ». Le message peut passer avec plus de tact : « Votre poids actuel montre que vous êtes dans la zone obésité. » Il convient aussi de contrôler les attitudes non verbales : soupir, grimace, agacement quand le poids rend difficile un acte placent le patient en position de problème et non plus d’individu. On mettra, enfin, à disposition un matériel adapté : une chaise de taille appropriée, un brassard de tensiomètre et un mètre ruban de grande taille, une toise et un pèse-personne gradué idéalement jusqu’à 200 kilos. La lutte contre les discriminations est un axe prioritaire du plan obésité 2010-2013.

Ouvrir le dialogue

Il est tout à fait dans le rôle de l’infirmière d’ouvrir le dialogue sur ce sujet d’éducation à la santé. La difficulté principale est de respecter le désir du patient sans devenir intrusif.

→ À quelle occasion ? Peu d’obèses parlent spontanément de leur maladie. Pour les patients habituels ou en soins récurrents, certaines occasions sont une porte d’entrée : soins qui concernent une pathologie liée comme le diabète, situations à risque de prise de poids comme l’arrêt du tabac, un deuil, des traitements médicamenteux…

→ Comment ? On peut aborder le problème sous un angle détourné, en partant, par exemple, d’une pathologie liée au poids avec des questions ouvertes : « Que savez-vous de votre problème de santé ? », « Qu’est-ce qui peut l’aggraver ? ». On explorera ses propres représentations de la maladie : « Pensez-vous que cela puisse être lié au poids ? » Il est aussi important de replacer le patient au centre du dispositif en le laissant libre de ses choix, de respecter son choix de se taire mais de laisser une porte ouverte pour une autre fois : « Si vous voulez en parler un autre jour, n’hésitez pas. »

Des outils de mesure (IMC, tour de taille) peuvent être utilisés comme outils de dialogue (lire encadré ci-contre) : moins culpabilisants que l’évocation du poids, ils permettent au patient de prendre conscience de son état de santé et de se motiver avant ou pendant une prise en charge. Leur utilisation ne doit cependant pas se cantonner à un chiffre « verdict », mais amorcer un dialogue sur les difficultés, le mode de vie…

Évaluer la motivation

Indispensable pour mettre en place un travail sur le long terme, la motivation du patient (et d’un membre de la famille) est souvent le fruit d’un long cheminement personnel et d’échecs répétitifs. En déterminer l’avancement peut être un objectif de l’infirmière.

Sans être formé forcément à l’entretien motivationnel, on peut poser deux questions simples : « Quelle est votre motivation à changer sur une échelle de 1 à 10 ? », « À combien évaluez-vous votre confiance en vous pour changer sur une échelle de 1 à 10 ? ». Les réponses et les observations du patient permettent de définir globalement dans quelle phase de motivation il se trouve. On peut, par exemple, se baser sur les phases de changement d’après Prochaska et DiClemente.

→ Phase de précontemplation : la personne ne voit pas son comportement/poids comme problématique et n’envisage pas le moindre changement. Aucune action de sa part ne peut donc être attendue dans les prochains mois.

→ Phase de contemplation : la personne reconnaît le problème mais reste très ambivalente par rapport au changement, avec une forte dualité avantages/contraintes : un changement peut être envisagé dans les mois à venir.

→ Phase décisionnelle : la personne décide d’établir un plan d’action, elle se prépare au changement dans le mois à venir.

La conduite à tenir

→ Lors des phases 1 et 2 : ne pas insister, fournir des informations sur une prise en charge médicale en mettant en avant une meilleure qualité de vie et les bénéfices santé.

→ Lors de la phase 3 : inciter le patient à un suivi médical individuel.

Orienter vers une structure adaptée

Orienter le patient volontaire vers les professionnels adéquats :

→ Le médecin généraliste, en premier recours, qui jugera de la nécessité de l’intervention d’autres professionnels.

→ Un réseau, généralement régionalisé, constitué dans le but de fédérer les professionnels médicaux, paramédicaux, médico-sportifs de ville ou des établissements de soins et les associations de patients autour d’un médecin coordinateur. L’objectif est d’harmoniser les moyens et les pratiques : protocoles communs, ateliers éducatifs, thérapies comportementales, cycles d’éducation thérapeutique… Certains réseaux autour du diabète traitent également de la problématique « obésité », d’autres sont spécifiques : Osean (Obésité sévère de l’enfant et de l’adulte en Nord-Pas-de-Calais) ou Romdes (Réseau d’obésité multidisciplinaire d’Essonne et Seine-et-Marne) ;

→ Une unité d’accueil spécialisé : il existe au moins une structure d’accueil régionale en CHR ou CHU, généralement rattachée aux services d’endocrino-métabolisme, de diabétologie et nutrition ou de médecine interne. Les centres médico-chirurgicaux interrégionaux sont des centres de référence dont l’approche thérapeutique s’appuie sur des réunions de concertation pluridisciplinaires. Ils prennent en charge plus particulièrement, en hospitalisation classique ou de jour, les situations complexes : obésité sévère, non-observance, troubles du comportement alimentaire… Avec l’aide de l’Agence régionale de santé (ARS), un annuaire des acteurs de proximité, associations, centres hospitaliers à remettre au patient peut être élaboré.

2. REJOINDRE UNE ÉQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE

L’approche pluridisciplinaire permet de répondre au caractère multifactoriel de l’obésité. Elle favorise les chances de succès, notamment pour des patients en échec thérapeutique, qui souffrent d’obésité sévère ou d’une situation complexe (deuil pathologique, difficultés socio-économiques, troubles anxio-dépressifs…).

Les divers professionnels sont autant de pièces d’un puzzle autour du patient, qui reste le « moteur » : médecin, nutritionniste/diététicien, entraîneur médico-sportif, paramédicaux (infirmière, kiné, psychologue…), psychiatre. Chacun apporte sa compétence et travaille en concertation avec les autres professionnels.

Les organisations

Les différentes organisations peuvent être informelles, autour du médecin généraliste, ou formalisées dans un réseau de ville (prise en charge pluridisciplinaire de proximité) et/ou rattachées à un centre hospitalier. Les centres référents médico-chirurgicaux interrégionaux, mis en place dans le cadre du deuxième PNNS, réunissent obligatoirement une équipe médicale et paramédicale formée à l’obésité et à l’éducation thérapeutique. Outre la prise en charge médico-chirurgicale coordonnée de l’obésité, leur mission s’étend à l’enseignement, la formation des professionnels de santé, la recherche clinique, le conseil familial et le dépistage génétique.

La place de l’infirmière

Dans certains centres référents interrégionaux, les infirmières cliniciennes utilisent l’approche corporelle du patient (toucher de relation ou relaxation) comme axe d’accompagnement éducatif, alors que les personnes obèses entretiennent une relation difficile avec leur corps, le nient, l’oublient ou le haïssent. Elles s’appuient sur les diagnostics infirmiers tels que la perturbation de l’estime de soi, de l’image corporelle, les stratégies d’adaptation au stress ou l’observance, afin de réaliser l’accompagnement du patient obèse en interdisciplinarité avec les professionnels du service. Elles écoutent et respectent le patient dans son vécu, son rythme et ses valeurs. Elles l’accompagnent vers l’apprentissage de sa propre écoute et du respect de son corps, dans la lenteur, la progressivité, la modération tant dans le projet de perte de poids que dans son évolution personnelle. L’objectif est de permettre au patient d’évoluer ici et maintenant, dans son rapport à son poids, à l’alimentation, aux contraintes du poids et de développer le plaisir alimentaire, pouvant avoir un impact sur sa qualité de vie.

3. DÉCELER LES COMPLICATIONS POST-CHIRURGICALES

La gravité potentielle des complications après chirurgie bariatrique justifie un suivi par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire, en liaison avec le médecin traitant. Ce suivi s’intègre dans le cadre d’un programme personnalisé mis en place dès la phase préopératoire et poursuivi à vie.

Les signes de complications

Toute suspicion de complications suite à l’intervention chirurgicale doit conduire à réintervenir précocément, d’où l’importance d’en repérer les signes cliniques.

– Les signes de complications précoces (perforations, hémorragies, occlusions…) sont essentiellement une tachycardie, une dyspnée, des douleurs abdominales, une confusion, de la fièvre. Ils doivent conduire à consulter en urgence.

– Les signes de complications chirurgicales tardives sont essentiellement des douleurs, des dysphagies, des vomissements. Les éventuelles carences nutritionnelles peuvent aussi avoir des conséquences graves, notamment la carence en fer, vitamine B12, vitamines D et B1 (risque de béribéri). Les signes à surveiller sont neurologiques (paresthésies, vertiges, baisse d’acuité visuelle…, une perte de poids très rapide, une fatigue intense. Dans tous les cas, il faut très vite revoir son médecin.

Les conseils à rappeler

Les consignes nutritionelles post-chirurgicales, même si elles sont parfois contraignantes, jouent un rôle décisif dans le succès du traitement. Les rappeler une fois encore n’est pas inutile :

– respecter à la lettre les modalités de réalimentation post-opératoires pour limiter au maximum le risque de complications précoces ;

– boire suffisamment, ne pas négliger les apports en protéines ;

– si des compléments alimentaires sont prescrits, les prendre en continu. Le plus souvent, ils seront poursuivis à vie. Un bilan nutritionnel et vitaminique doit être réalisé chaque année. La supplémentation pourra être renforcée dans certaines situations, comme des vomissements fréquents, une grossesse…

Suivi psychologique et psychiatrique

Le suivi sur le plan psychologique et psychiatrique est recommandé systématiquement pour les patients qui présenteraient des troubles du comportement alimentaire ou des pathologies psychiatriques avant l’opération et peut être proposé au cas par cas pour les autres patients. Les objectifs sont d’accompagner la personne dans ses réaménagements psychiques liés aux nouvelles habitudes de vie et à la perte de poids, qui peut avoir un retentissement important sur l’image du corps, la place dans la société, dans la famille… Le suivi est assuré par un psychiatre ou un psychologue, qui travaille en concertation avec l’équipe pluridisciplinaire.

Chirurgie et grossesse

Une grossesse n’est pas souhaitable dans les 12 à 18 mois après l’intervention, durant lesquels une contraception est recommandée. Certaines études suggérant une diminution de l’efficacité des méthodes orales (notamment en cas de chirurgie malabsorptive), une autre méthode peut être préférée. Un projet de grossesse après chirurgie bariatrique sera par la suite envisageable, mais il doit donner lieu à une évaluation nutritionnelle, clinique et biologique en amont et, à défaut, au tout début de la grossesse.

OUTILS

IMC et tour de taille

→ L’IMC

Un disque fourni aux professionnels par l’Inpes et validé par l’OMS permet de calculer rapidement l’IMC.

En pratique :

– Mesurer et peser le patient sans chaussures et lire le résultat.

– Ne pas utiliser ce disque chez la femme enceinte, les personnes de plus de 75 ans (normes différentes), ni chez les enfants (un disque spécifique existe). Une déshydratation fait diminuer l’IMC, et des œdèmes, une ascite ou une forte musculature l’augmentent.

– Le kit adulte (disque et livret d’accompagnement) peut être commandé sur www.inpes.sante.fr.

→ Le tour de taille

Il se mesure à l’aide d’un mètre ruban, debout, les pieds joints, sans vêtements, à la fin d’une expiration non forcée, avec les bras relâchés le long du corps, paumes vers l’intérieur.

En pratique : trouver un point situé à mi-distance entre la partie inférieure de la dernière côte et la crête iliaque où placer une extrémité du ruban et enrouler le mètre à l’horizontale, le long de la ligne axillaire. Lire la mesure au dixième de centimètre.

SUR LE TERRAIN

DES INFIRMIÈRES DANS UN RÉSEAU OBÉSITÉ

Réunies au sein de l’association (Gic-Unic 43 (1)), sept infirmières cliniciennes, dont certaines Idel, interviennent dans la prise en charge des patients obèses de grade 2 ou 3 dans le cadre du réseau diabète ARVD43 de Haute-Loire.

Depuis 2011, le réseau prend en charge les patients obèses, en collaboration avec le service hôpital de jour du centre hospitalier Émile-Roux, au Puy-en-Velay (43).

Le parcours du patient

Une journée complète en hôpital de jour permet de réaliser un bilan initial. Le patient est reçu le matin en consultations individuelles par le médecin nutritionniste, l’infirmière clinicienne, la psychologue et la diététicienne. Ils explorent les différentes facettes de la maladie : comorbidités, difficultés psychologiques, échecs antérieurs… L’après-midi, l’éducateur sportif teste leurs possibilités physiques. À l’issue des entretiens et des tests, les professionnels se concertent. Le médecin coordinateur échange individuellement avec chaque patient autour du diagnostic éducatif et élabore avec ce dernier un programme de prise en charge individualisé selon les besoins identifiés : suivi médical +/– diététique, +/– infirmier, +/– psychologique, +/– activité physique… Le patient adhère ou non au programme, il choisit les interventions qu’il désire suivre.

S’il adhère, le patient entre dans un programme d’accompagnement d’un an financé par l’ARS Auvergne. Pour exemple, le suivi infirmier comporte huit séances annuelles d’une heure. Un bilan en hôpital de jour est prévu à mi-parcours, pour évaluer l’évolution des problématiques, réadapter le diagnostic éducatif et le projet thérapeutique.

L’implication des soignantes

Les infirmières de l’association travaillent avec les diagnostics infirmiers, dont certains sont plus spécifiques de l’obésité. Sont notamment évaluées l’observance du patient, et les perturbations de l’estime de soi et de l’image corporelle (refus de se regarder, de se toucher, attitude de retrait ou, au contraire, d’exhibition…). Les soignantes aident les patients à trouver les ressources dont ils disposent et les soutiennent dans leur dynamique de changement. Elles fixent avec eux des objectifs réalisables : re-sortir de chez soi, se regarder dans la glace, reprendre contact avec son corps, retrouver une meilleure qualité de vie… L’éventail des techniques utilisées est large : écoute active, toucher-massage, relaxation… Avec un mot d’ordre, on ne parle pas de régime mais d’équilibre alimentaire ! Les consultations, sur rendez-vous, ont lieu, en moyenne, une fois par mois.

Statut et formation

Les infirmières sont des vacataires prestataires. Comme les autres membres du réseau, elles travaillent en partenariat avec l’hôpital et interviennent en hôpital de jour, une matinée par semaine, à tour de rôle. Leur action dans ce programme implique une formation solide aux techniques de prise en charge des patients. Toutes sont formées en éducation thérapeutique, ont suivi une formation à la consultation infirmière (1 an), une formation de clinicienne (2 ans) et, à leur initiative, une formation spécifique(2) sur la prise en charge des patients obèses, au cours de laquelle elles ont mis en place différents outils, notamment des fiches informatives à l’attention des patients selon leurs besoins.

1- Groupement d’intérêt commun – Union nationale des infirmières consultantes, émanant de l’Anfiide, Association nationale française des infirmières et infirmiers diplômés et étudiants.

2- Formation Isis « à la carte », mise en place spécifiquement à leur demande dans le cadre de ce projet.

GUIDE

Conseils hygiéno-diététiques

Le premier objectif des conseils hygiéno-diététiques n’est pas de faire perdre du poids, mais de guider les patients et leur famille dans la mise en place de changements selon leurs capacités. Tour d’horizon des conseils à prodiguer.

Manger mieux

→ Équilibrer les apports

- Diversifier son alimentation en piochant dans chacune des sept grandes familles d’aliments : viande, poisson, œuf (protéines, fer) ; produits laitiers (protéines, calcium) ; céréales et féculents (glucides lents, protéines végétales, fibres) ; fruits et légumes (minéraux, vitamines, fibres) ; corps gras type beurre, huile (lipides, vitamines A, D et E) ; produits sucrés (glucides rapides) ; eau.

- Limiter la consommation (et non éliminer complètement) des aliments riches en lipides, notamment saturées (charcuteries, fritures, beurre, viennoiseries…), ou en sucres (sodas sucrés, jus de fruit industriels, bonbons…), de l’alcool et du sel. Attention aux plats préparés, toujours riches en graisses et en sel.

– Privilégier le poisson (non pané), la volaille (plus maigre), les fruits, les légumes et l’eau, à volonté.

→ Mieux répartir les apports

- Manger chaque jour : 1 à 2 fois une viande, un poisson ou des œufs ; 1 produit laitier à chaque repas (de préférence demi-écrémé, du fromage 1 fois par jour) ; 1 crudité à chaque repas (légume cru, râpé, salade ou fruits) ; plat de légumes cuits ; 1 plat de féculents ; du pain.

- Diminuer la taille des portions (ne pas se resservir machinalement).

- Faire trois vrais repas réguliers pour limiter les petites faims, et ne pas sauter de repas. Limiter les grignotages.

→ Conserver le plaisir : manger lentement, à table, si possible en compagnie, ne pas bouder son plaisir ou se cacher. Ne pas s’interdire strictement les aliments.

→ Faire ses courses

- Adapter au budget : la variété des aliments au sein d’une même catégorie permet d’équilibrer un menu selon ses moyens. Il faut notamment connaître les équivalents nutritionnels en protéines : la viande ou le poisson peuvent être remplacés par des œufs ou des légumes secs associés à un féculent.

- Déchiffrer les étiquettes : un plat comportant plus de 10 % de graisses (10 g de graisses pour 100 g de produit) est considéré comme gras.

→ Cuisiner plus « light » :

- Préférer les huiles végétales au beurre ou à la crème, les modes de cuisson à la vapeur, en papillote, à l’étouffée ;

- Cuisiner des quantités adaptées et limiter la taille des plats.

Bouger plus… sous surveillance !

Objectifs : il s’agit d’inciter à augmenter très progressivement les dépenses énergétiques en pratiquant davantage d’activité physique. Exemples d’activités physiques en fonction de leur intensité :

– intensité faible : marcher lentement, laver les vitres ou la voiture, faire le ménage, jouer à la pétanque… ;

- intensité modérée : marche rapide (6 km/h), jardinage, danse de salon, vélo, natation plaisir et aquagym… ;

- intensité élevée (ne pas pratiquer sans avis médical) : randonnée en moyenne montagne, jogging, VTT, sports d’équipe, tennis…

À conseiller : en cas de longue inactivité, il faut demander son avis au médecin et/ou à un entraîneur spécialisé. La reprise de l’activité doit se faire très progressivement.

Rompre l’isolement

La peur du regard des autres isole parfois les personnes obèses de toute vie sociale. Des associations de patients qui militent pour une meilleure acceptance de l’obésité existent dans la plupart des régions(lire Savoir plus, p. 42).