Soulager et faciliter l’autonomie du patient

La mise en œuvre de moyens non pharmaco– logiques de prévention et de traitement de la douleur relève essentiellement de la qualité de la relation soignant/soigné et de la spécificité de l’accompagnement proposé aux patients par les personnels de soin. Ces aspects relationnels s’inscrivent dans un contexte technique et organisationnel adapté et impliquent que le soignant ait des objectifs de soin ciblés, partagés avec le patient et/ou son entourage.

OBJECTIF QUALITÉ

Entendre la douleur exprimée par le patient

Pour être capable de moduler la prise en charge antalgique, et proposer des moyens non pharmacologiques adaptés, le soignant doit entendre la plainte du patient, le croire, ne pas porter de jugement sur la réalité ou non de sa douleur. Pour obtenir des informations précises, il le questionne sur ses sensations douloureuses et leur retentissement émotionnel, et valide ce qu’il exprime. Ces informations sont transmises à l’ensemble de l’équipe soignante. Si le patient a des difficultés de communication, un tiers, un proche, notamment, apportera une aide précieuse.

Établir une relation de confiance entre le thérapeute et le patient

La relation de confiance entre le soignant et le patient, nécessaire à la mise en œuvre des moyens non pharmacologiques, doit se construire. Pour y parvenir, le soignant s’adapte à la situation du patient en fonction de différents paramètres (âge, type de douleur, geste à effectuer, état émotionnel, expériences antérieures de douleur…).

Cette relation de confiance dépend beaucoup de l’attitude initiale du soignant et de sa propre confiance dans les moyens de soulagement qu’il propose. Le calme, l’écoute de la plainte, la certitude d’être capable d’apporter un mieux-être à la personne douloureuse, l’information fournie sur les moyens de soulagement sont des éléments essentiels pour une prise en charge optimale.

Soulager la douleur et les émotions associées

La douleur physique engendre de l’angoisse, de la peur, de la détresse. Prendre conscience de la nécessité de mieux écouter les personnes douloureuses permet une meilleure compréhension des composantes de la douleur. Le soignant propose des moyens de soulagement susceptibles d’agir sur l’ensemble des paramètres qui composent la situation vécue par le patient : souffrance, anxiété, colère… Quand il utilise des méthodes non pharmacologiques, le soignant ne cherche pas systématiquement à savoir si le ressenti du patient est « de la peur ou de la douleur », il propose un ou des moyen(s) efficace(s) tant sur la sensation douloureuse que sur les émotions ressenties.

Développer un coping positif(1)

Le coping se traduit par la capacité (positive ou négative) d’un individu à faire face à un événement. Pour chacun, cette capacité peut varier selon le contexte et l’environnement. Dans le cadre de la prévention et du traitement de la douleur, de multiples stratégies sont applicables, compte tenu de la diversité des moyens non pharmacologiques, de leur association entre eux et à des moyens pharmacologiques.

En pratique, face à une situation de douleur, poser des questions telles que « comment faites-vous avec cette douleur », « comment pourriez-vous améliorer ce que vous faites déjà » ? aide la personne à identifier ses ressources. Le soignant propose ensuite au patient de tester ses propositions dans la vie quotidienne et l’accompagne dans l’évaluation et la validation de stratégies efficaces.

Favoriser l’autonomie du patient

La mise en œuvre des méthodes non médicamenteuses favorise le développement de l’autonomie du patient, qui n’est plus dépendant du soignant pour la prescription et l’administration d’un antalgique. Si les soins sont répétés, le malade pourra s’approprier certaines méthodes (relaxation, hypnoanalgésie, distraction), à mettre en œuvre avant le soin.

CONDITIONS DE MISE EN œUVRE

Adapter la communication à la situation

Il devient plus difficile de communiquer lorsque le patient est douloureux. Dans la mise en œuvre des thérapeutiques non médicamenteuses utilisées pour le soulagement de la douleur, les différents aspects de la communication, qu’il s’agisse du choix des mots ou des éléments de communication non verbale (regard, toucher, expression du visage, posture générale), sont très sollicités.

Identifier la meilleure manière de communiquer avec le patient

Le soignant cherche la méthode la plus efficace pour communiquer avec la personne malade. Il se base sur la technique dite des « canaux sensoriels » ou VAKOG, acronyme pour « visuel, auditif, kinesthésique, olfactif, gustatif », posant que la relation au monde extérieur passe nécessairement par au moins l’un des cinq sens et que chaque individu a un ou des canaux préférentiels de communication. Les perceptions sensorielles (vue, ouïe, toucher, odorat, goût) ouvrent, ainsi, les portes sur la réalité, que chaque personne enregistre à sa manière. La carte mentale qu’elle construit est différente de celle d’un autre individu. Pour chacun, un ou plusieurs sens prédomine(nt): certains sont auditifs, d’autres visuels ou kinesthésiques. L’identification par le soignant du (ou des) sens de communication privilégié(s) du patient lui permet de proposer ou d’adapter la (ou les) méthode(s) non pharmacologique(s) qui conviendra(ont) le mieux, qui favorisera(ont) la captation de son attention :

– les personnes à dominante visuelle sont attirées par les activités utilisant les images ;

– les personnes à dominante auditive apprécient la musique, les sons, les chansons…

– les personnes à dominante kinesthésique sont très sensibles au confort ou à l’inconfort physique. Elles apprécient habituellement le travail sur la respiration, la relaxation, le toucher ou les massages. Pour repérer le canal de communication préférentiel du patient, le soignant pourra écouter les mots qu’il emploie, ou lui demandera quelles images lui viennent à l’esprit quand il réfléchit sur tel ou tel sujet.

Un comportement professionnel adapté

Au-delà de la simple communication, le comportement du soignant a en lui-même des vertus thérapeutiques. Par une attitude calme, attentionnée, neutre, il transmet des signes qui constituent les premiers moyens de réassurance, de soulagement perçus par ce patient. Cela est également vrai lorsque ce dernier présente un mode de communication verbale altéré (handicap, vieillissement) ou peu développé (jeune enfant), qui le rend souvent plus réceptif au langage non verbal. Cette qualité de présence à l’autre dépend de certaines conditions, parmi lesquelles on peut citer :

– la disponibilité du soignant envers la personne soignée ;

– son centrage sur la situation qu’il partage avec la personne douloureuse ;

– sa conviction qu’il est en mesure d’apporter un soulagement au patient.

Comment se centrer sur la situation, garder ou retrouver son calme ?

Les sollicitations sont nombreuses en milieu de soins. Il règne parfois beaucoup d’agitation autour des malades, les situations peuvent être stressantes. Le soignant apprendra à demeurer centré sur les tâches en cours, à rester serein. S’il sent qu’il perd son calme, que le stress le gagne, il pourra faire quelques exercices simples, y compris pendant les soins, comme, notamment, inspirer et expirer profondément en ancrant ses pieds dans le sol. En quelques respirations, le calme reviendra. Dans son ouvrage L’enfant et sa douleur (voir Savoir +, p. 42), Leora Kuttner raconte qu’elle a appris comment rester attentive à sa respiration lorsque la tension montait lors des soins. Elle conseille, pour gérer le stress qui s’intensifie, de respirer régulièrement, d’inspirer et d’expirer sur trois temps jusqu’à ce qu’il retombe.

Le choix des mots

L’utilisation de méthodes non pharmacologiques repose toujours sur une communication soignant/ soigné de bonne qualité. Le choix des mots pour parler de la douleur, de l’anxiété, des moyens de soulager ces symptômes est essentiel pour favoriser la compréhension et l’acceptation de ces pratiques par le patient (lire encadré p. 37).

Le respect du silence

Mettre en œuvre des moyens non pharmacologiques incite parfois au silence et fait donc de la place au langage non verbal. C’est le cas, notamment, lors d’un massage, pendant lequel la communication passe prioritairement par le contact cutané.

L’adaptabilité et la créativité

La capacité d’adaptation du soignant à la singularité de la situation rencontrée lui permet d’entendre la plainte douloureuse, d’en identifier l’origine, la cause et les facteurs d’aggravation (comme, par exemple, la solitude) ou de maintien (rester à l’hôpital, notamment). Il doit être capable d’identifier toutes les informations fournies par le patient, qu’elles soient transmises par la parole ou par des signes corporels. Cela passe par la prise en considération de la personne douloureuse dans sa singularité et par la capacité à adapter sa proposition thérapeutique. L’utilisation de méthodes non pharmacologiques par les personnels de soins favorise le développement de leur créativité et de leur adaptabilité aux situations rencontrées. Loin du stéréotype de la réponse médicamenteuse standard, la mise en œuvre d’une méthode non pharmacologique implique que le soignant soit en phase avec l’état du patient et parvienne à trouver les mots et les gestes spécifiquement adaptés à la situation. Initialement, cela peut paraître difficile, les infirmières, aides-soignantes et auxiliaires de puériculture ont besoin de repères pour mettre en place ces moyens non pharmacologiques. Cependant, une mise en pratique régulière favorisera leur aisance et leur imagination.

MÉTHODES ET OUTILS

Les critères

Le choix de la méthode et des outils dépend de plusieurs paramètres :

– La méthode doit convenir au patient, qui, dans la mesure du possible, contribue à son choix et à sa mise en œuvre.

– L’adéquation et la disponibilité du matériel : par exemple, une pratique ludique, avec des jouets adaptés à son âge, pour un enfant (lire le cas clinique, ci-dessous), des jeux vidéo pour un adolescent, la communication verbale avec un l’adulte, une chanson pour une personne âgée.

– Le type de douleur, le niveau d’anxiété du patient. Les méthodes choisies seront différentes selon qu’il s’agit de prévenir la douleur d’un soin ponctuel ou d’accompagner un patient douloureux chronique.

La disponibilité et l’efficacité d’une tierce personne

Pendant longtemps, il a été admis que l’entourage du patient n’avait pas sa place lors de la réalisation d’un soin, d’autant plus si ce soin était douloureux. Les raisons de cette exclusion étaient multiples : intimité du patient, respect du secret professionnel, concentration du soignant, mais aussi l’idée, souvent reprise, que le patient se plaint davantage en présence d’un proche, ou que celui-ci risque de contrôler la façon dont le soin est effectué. Cette manière de faire est encore très courante, en particulier dans les services d’adultes. Toutefois, depuis la fin du XX^e siècle, les choses ont évolué, principalement dans les services pédiatriques. Les parents sont désormais plus souvent présents auprès de leur enfant lors des soins. Cette pratique a tendance à s’étendre aux personnes âgées ou présentant un handicap, voire à se généraliser à l’ensemble des personnes soignées. Si une tierce personne est présente lors d’un soin, il est important que le soignant lui confie un rôle afin de ne pas la maintenir dans une situation de spectateur passif. Pour que ce tiers soit actif dans l’accompagnement du patient, le soignant doit lui fournir les informations qui vont favoriser la mise en œuvre de son rôle. La tierce personne peut contribuer à la distraction, au toucher, au massage, au soutien lors d’une technique de respiration…

Un environnement calme

La mise en place d’une méthode non pharmacologique de prévention ou de traitement de la douleur sera d’autant plus efficace qu’elle se fera dans un environnement calme, que le soignant ne sera pas dérangé (téléphone, sollicitation des collègues) pendant le soin. Des dispositions doivent être discutées en équipe et faire l’objet d’une organisation partagée par celle-ci.

L’association des moyens non médicamenteux

L’utilisation de méthodes non pharmacologiques de prévention et de traitement des douleurs permet de multiplier les possibilités de réponses thérapeutiques grâce à l’association de ces moyens entre eux. De très nombreuses combinaisons sont envisageables et doivent être proposées au patient.

Par exemple, il est possible d’associer relaxation et massage, chaleur ou froid et hypnose, plusieurs techniques de distraction entre elles.

L’association moyens non médicamenteux et médicamenteux

Anxiolytiques, antalgiques, Meopa, crème analgésiante… Ces combinaisons sont encore plus nombreuses quand les moyens non pharmacologiques sont associés aux traitements antalgiques et anxiolytiques. Elles doivent être adaptées au type de douleur, à son rythme, sa durée, son intensité, son retentissement émotionnel sur le patient (degré d’anxiété, notamment) ou au type de soin.

L’anticipation, une étape indispensable

Lors de la réalisation d’un geste douloureux ou potentiellement douloureux, il est essentiel d’anticiper les différentes étapes du soin. Ainsi, il est nécessaire de prévenir la personne, de lui expliquer le soin qui doit être réalisé, de lui demander si elle le connaît, en a déjà bénéficié, quelle en est sa perception, de l’informer à la fois de la douleur qu’il peut provoquer et des moyens antalgiques médicamenteux et non médicamenteux qui peuvent être associés pour prévenir cette douleur et l’anxiété liées au geste.

Si plusieurs personnes interviennent, le rôle de chacune sera précisé avant le début du soin. Cela évite les interférences et les ruptures, et optimise l’efficacité des méthodes antalgiques pendant le soin.

Comme pour la mise en place des traitements antalgiques médicamenteux, il faut que le soignant respecte les délais d’efficacité et d’action de la méthode non pharmacologique choisie. Ainsi, notamment lors de l’utilisation de l’association solution sucrée/succion chez le nouveau-né, l’on attendra deux minutes avant de débuter le soin.

Si le patient utilise une méthode hypnotique, il devra convenir du signal autorisant le commencement du soin. Ce signal peut venir de la personne elle-même, si elle pratique l’autohypnose, ou bien d’un tiers accompagnant.