La stérilité masculine

DÉFINITION

On définit une infertilité au sein d'un couple lorsque, malgré des rapports sexuels réguliers et fréquents, au minimum trois par semaine, durant 18 mois à deux ans, aucune grossesse n'est constatée.

On distingue deux types de stérilité, la stérilité primaire, correspondant à l'absence d'enfant vivant mais également à l'absence de toute gestation (même aboutissant à une fausse couche) et la stérilité secondaire, qui fait suite à une grossesse au moins.

Durant fort longtemps, on tenait généralement la femme pour seule responsable de l'infertilité au sein du couple. La stérilité masculine jetait une telle opprobre sur le mari, qu'elle n'était même pas envisageable. Aujourd'hui encore, l'homme stérile doit parfois faire face à une remise en question douloureuse de sa virilité, de sa puissance, de son image d'homme vis-à-vis de lui-même, mais aussi vis-à-vis de sa compagne, de sa famille, de la société qui l'entoure.

Ces dernières décennies, les diagnostics ont été affinés, et de nouvelles solutions à l'infertilité masculine, via les centres d'aide médicale à la procréation (AMP), sont proposées.

Actuellement, on estime qu'environ 30 % des infertilités ont une cause exclusivement féminine, 30 % une cause masculine, et 40 % sont mixtes, c'est-à-dire que les hypofertilités des deux partenaires aboutissent à une infertilité globale du couple. Toute prise en charge par une équipe pluridisciplinaire (gynécologue, andrologue, urologue, biologiste, généticien...) d'un couple infertile doit impérativement comporter un bilan d'infécondité pour les deux conjoints, afin de retrouver le ou les dysfonctionnements potentiels, pour pouvoir leur proposer un traitement et une conduite à tenir adéquate.

PHYSIOLOGIE DE LA FERTILITÉ MASCULINE

Les testicules, sous contrôle de l'axe hypothalomo-hypophysaire, assurent d'une part la spermatogenèse, c'est-à-dire le processus de production des spermatozoïdes, et d'autre part la sécrétion d'hormones stéroïdiennes, les androgènes, notamment la testostérone.

Dans le testicule se trouvent les tubes séminifères, comprenant deux types de cellules : les cellules de Sertoli, et les cellules de la lignée germinale. Ces dernières évoluent successivement tout au long de la vie en différents stades de différenciation jusqu'au stade de la gamète : les spermatogonies, les spermatocytes, les spermatides et enfin les spermatozoïdes.

Ces derniers sont composés d'une tête et d'un flagelle qui leur permet de se mouvoir dans un milieu adapté. La tête du spermatozoïde est coiffée de l'acrosome, contenant des enzymes hydrolytiques destinés à leur faciliter le franchissement de la paroi de la gamète femelle. Le testicule est normalement logé dans le scrotum, à une température inférieure de 2 °C environ à la température abdominale, différence essentielle pour le processus de formation des gamètes.

Le tractus génital masculin est composé des voies spermatiques intra et extratesticulaires, de l'épididyme qui coiffe le testicule, s'abouchant ensuite dans le canal déférent, puis dans le canal éjaculateur, qui rejoint l'urètre pour s'extérioriser par le méat urinaire à l'extrémité du pénis. Tout au long de ce trajet, différentes glandes sécrètent un liquide assurant le transport et la nutrition des spermatozoïdes : ce sont les glandes séminales, la prostate et les glandes bulbo-urétrales.

Pour permettre un rapport sexuel potentiellement fécondant, il faut qu'il y ait une érection, avec turgescence du pénis, afin de permettre la pénétration vaginale, suivie d'une jouissance afin d'aboutir à l'émission de sperme. Des mécanismes complexes, tant sur le plan vasculaire, neurologique, et psychique, régulent la physiologie de l'érection et de l'éjaculation.

Les spermatozoïdes ainsi émis dans le cul-de-sac vaginal, et baignant dans un liquide séminal favorable, remontent alors le tractus génital féminin, se mobilisant dans la glaire cervicale à travers le canal cervical jusque dans l'utérus, puis dans les trompes où l'un d'entre eux pourra alors éventuellement féconder un ovule.

Tout dysfonctionnement au niveau de la production, du transport et de l'extériorisation des spermatozoïdes dans le vagin, de même que toute déficience dans le nombre, la structure et la mobilité des spermatozoïdes peuvent engendrer une infertilité masculine.

INTERROGATOIRE

Lors de la consultation initiale d'infertilité, l'interrogatoire s'avère primordial. On détermine l'âge des partenaires, leur durée de vie commune, les contraceptions utilisées antérieurement, leur désir d'enfant ainsi que le délai écoulé depuis l'arrêt de toute contraception, leurs habitudes sexuelles et la fréquence de leurs rapports, l'existence d'autres enfants, éventuellement nés d'unions préalables avec un autre partenaire.

Pour l'homme, spécifiquement, l'interrogatoire doit être orienté afin de retrouver des éléments pouvant perturber sa fertilité.

Profession. Il faut rechercher une exposition professionnelle à des produits toxiques, tels que le plomb, les insecticides, certains solvants, peintures et matières plastiques, les rayons ionisants... Certains métiers sont également à risque, par une exposition importante et prolongée à la chaleur (cuisiniers, boulangers...). Enfin, certaines professions engendrent un éloignement du domicile conjugal, ou des rythmes de vie dissociés entre les conjoints (travail de nuit de l'un des partenaires) qui peuvent perturber la régularité de leur sexualité et donc diminuer les chances d'obtenir une grossesse.

Habitude de vie. Outre le tabac, le stress, la pollution, il convient aussi de faire le point sur la consommation d'alcool, qui diminue très notablement la spermatogenèse chez l'homme.

Sexualité. On recherche des troubles de l'érection ou de l'éjaculation. Il est important également de faire le point sur les habitudes sexuelles du couple, pour éventuellement les conseiller afin d'optimiser leur chance de procréer.

Antécédents généraux. Certaines affections peuvent entraver la fertilité du patient, tels un diabète, une obésité, une affection neurologique, une insuffisance rénale, une tuberculose, une bronchopathie chronique.

Un antécédent d'affection néoplasique, qui a notamment nécessité une chimiothérapie ou une radiothérapie, peut être la cause d'une infertilité masculine parfois définitive.

Antécédents particuliers. Il faut interroger le patient sur toute intervention chirurgicale subie, notamment une cure de hernie inguinale, mais aussi s'interroger sur un possible traumatisme testiculaire (torsion du testicule), ou une ectopie testiculaire, appelée cryptorchidie.

L'existence de varices au niveau des bourses, ou varicocèle, est parfois retrouvée. Enfin, des facteurs infectieux, tels qu'une orchite ourlienne (conséquente aux oreillons) ou certaines maladies sexuellement transmissibles (MST) devront retenir l'attention.

Prise de médicaments. Certains principes actifs altèrent et modifient la fertilité, comme les stéroïdes, les corticoïdes, les IMAO, les alphabloquants, la colchicine, les spironolactones, les fibrates...

Examen clinique. L'examen clinique s'attarde d'abord sur la morphologie générale du patient (poids, taille), mais aussi sur sa pilosité et ses caractères sexuels secondaires masculins. Il est suivi d'un examen attentif de l'appareil urogénital : développement du pénis, taille, consistance et localisation des testicules, palpation à la recherche de la présence des déférents, de l'épididyme, d'une malformation, d'un kyste, d'un nodule, d'une varicocèle. Un toucher rectal permet d'apprécier l'état de la prostate.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Spermogramme. Le spermogramme est l'examen clé qui permet à la fois d'objectiver et de rechercher les causes d'une stérilité masculine. On étudie le volume de l'éjaculât, normalement compris entre 2 et 6 ml, le pH (entre 7,2 et 7,8), la viscosité (normalement aspect de goutte épaisse), la couleur (blanc laiteux), la présence d'agglutinats (qui dénote un problème d'anticorps antispermatozoïdes), la présence de cellules germinales, de leucocytes, ces derniers évoquant une cause infectieuse.

On quantifie les spermatozoïdes, dont le nombre varie normalement entre 20 et 200 millions par ml, mais on étudie aussi leur mobilité à 1 h et à 3 h après le recueil, leur vitalité et leur morphologie, tant au niveau de la tête, que de la pièce intermédiaire et du flagelle. L'étude du sperme est tributaire du volume de l'éjaculât.

En cas de résultats anormaux, il faut renouveler le spermogramme deux ou trois fois dans le même laboratoire si possible, en respectant un intervalle d'environ trois mois, avant de conclure à une anomalie persistante.

Spermoculture. La spermoculture est la mise en culture du sperme, afin de mettre en évidence la présence de bactéries. Souvent effectuée en même temps que le spermogramme, elle permet de dépister une infection séminale probable s'il y a plus de 103 germes/ml, ou une infection séminale certaine s'il y a plus de 105 germes/ml.

Bilan biochimique du sperme. Outre les spermatozoïdes, le sperme est constitué du plasma séminal. L'étude biochimique de cette fraction liquide de l'éjaculât permet d'identifier les différentes additions successives sur le tractus génital des différentes glandes, et donc de pointer d'éventuels obstacles ou anomalies.

Il existe ainsi des marqueurs de la fonction épididymaire (la carnitine, l'alpha-1-4-glucosidase), et des marqueurs de la fonction prostatovésiculaire (le citrate, le zinc, le fructose et la phosphatase acide) entre autres.

Dosages sanguins. Selon le contexte, certains dosages peuvent être prescrits, comme celui de la FSH, premier marqueur de la spermatogenèse, dont le taux normal est compris entre 2 et 8 UI, ou le dosage de l'inhibine B.

En outre seront prescrits également un dosage de la testostérone, normalement compris entre 4 et 10 ng/ml, de la LH ou de la prolactine. En cas de suspicion d'une anomalie chromosomique, un caryotype est effectué avec, éventuellement, une recherche spécifique sur certains gènes.

Autres explorations. En cas de suspicion de varicocèle, lorsque l'examen clinique seul est insuffisant, un doppler veineux permet de mettre en évidence l'existence d'une varice.

Des échographies de la prostate, des testicules et des voies séminales peuvent orienter le diagnostic. La déférentographie est un examen radiographique invasif qui peut permettre de visualiser une obstruction.

ÉTIOLOGIES

De multiples dysfonctionnements et pathologies peuvent être responsables d'une infertilité masculine.

Troubles de la fonction sexuelle. Avant de s'intéresser aux pathologies qui ont pour conséquence une infertilité chez l'homme, il est capital de rappeler la nécessité au sein du couple d'avoir des rapports sexuels normaux et fréquents, aboutissant à des éjaculations intravaginales.

Lorsqu'il y a éjaculation, celle-ci peut être de volume restreint :

- éjaculât < 1 ml . Parmi les principales causes, on retrouve un obstacle sur les voies excrétrices, notamment un obstacle épididymodéférentiel, une sténose des canaux éjaculateurs, une agénésie bilatérale des canaux déférents. L'étude du fructose, produit par les vésicules séminales, permet d'aider à localiser l'obstacle.

L'éjaculation peut être rétrograde : au lieu de s'extérioriser par le méat, le sperme est émis dans la vessie en amont. Ce phénomène est sans doute lié à l'absence de fermeture hermétique du col vésical. On retrouve alors des spermatozoïdes dans les urines. Les causes de cette pathologie sont multiples : fibrose rétropéritonéale, problème neurologique parfois lié à un diabète ou à des toxiques, à une prise d'alphabloquants, ou à des séquelles chirurgicales ;

- éjaculât > 1 ml. Lorsque le volume de l'éjaculât est normal, le dosage plasmatique de la FSH oriente sur l'origine de l'atteinte :

- FSH basse : origine hypothalamo-hypophysaire;

- FSH élevée : origine testiculaire primaire ;

- FSH normale : origine testiculaire primaire ou obstructive post-testiculaire.

Atteinte hypothalamo-hypophysaire. L'atteinte hypothalamo-hypophysaire est soit d'origine iatrogène après chirurgie hypophysaire, soit liée à une tumeur hypophysaire, associée bien souvent à des céphalées, ainsi qu'à des troubles du champ visuel et à des perturbations du dosage plasmatique de prolactine, soit due au syndrome de Kallmann-De Morsier, qui est un déficit congénital en LH-FSH.

Atteinte des voies séminales. L'atteinte des voies séminales est soit inflammatoire et liée à une cause infectieuse (MST), soit iatrogène après chirurgie du canal inguinal, soit due à une malformation congénitale des voies excrétrices, associée parfois au gène de la mucoviscidose.

Trouble ou absence de la spermatogenèse, oligo-asthénotératospermie (OATS). L'oligo-asthénotératospermie (OATS) est soit due à une cryptorchidie (défaut de migration des testicules vers le scrotum) qui altère la formation de spermatozoïdes par une température abdominale trop élevée, soit causée par une atteinte testiculaire séquellaire à une radio ou chimiothérapie, ou due à une orchite ourlienne (oreillons). On peut aussi évoquer une anomalie chromosomique, telle que que le syndrome de Klinefelter, ou d'autres translocations et anomalies autosomiques. Une cause immunologique peut aussi en être responsable : des auto-agglutinats dans le spermogramme, liés à la présence d'anticorps antispermatozoïdes, la met en évidence. Lorsqu'aucune de ces étiologies n'est retrouvée, mais qu'une varicocèle est mise en évidence, il semble utile de la traiter chirurgicalement. Enfin, dans un grand nombre de cas, l'état actuel des connaissances ne permet pas de conclure de façon formelle à une étiologie spécifique.

TRAITEMENTS

Lorsqu'une cause est retrouvée, elle sera bien évidemment traitée de manière appropriée. Une meilleure hygiène de vie, ainsi que la suppression de facteurs favorisants (tabac, stress, obésité...) pourront améliorer la fertilité du patient. La microchirurgie permet bien souvent de lever un obstacle, ou de minimiser des séquelles chirurgicales. Mais, notamment lorsque l'obstruction est ancienne, et malgré le rétablissement chirurgical de la continuité des voies excrétrices, l'azoospermie persiste parfois de manière définitive. Les infections mises en évidence par la présence de leucocytes altérés dans le sperme et par une culture positive du spermogramme seront traitées par une antibiothérapie adaptée, associée parfois à des anti-inflammatoires.

Les anomalies métaboliques, comme le diabète, nécessitent un traitement spécifique. Certaines insuffisances spermatiques sont améliorées par un traitement hormonal adapté. Les causes immunologiques peuvent être traitées par des corticoïdes. Le traitement d'une varicocèle, effectué par occlusion de la veine spermatique par voie chirurgicale, en ligaturant la veine ou par embolisation, peut améliorer la qualité du sperme lorsqu'aucune autre étiologie n'est retrouvée.

AIDE MÉDICALE À LA PROCRÉATION

Dans un certain nombre de cas, aucun traitement ne permet de restaurer la fertilité spontanée du patient. L'équipe pluridisciplinaire du centre d'aide médicale à la procréation (AMP) peut alors orienter le couple, s'il est stable, vers deux types d'alternatives : le recours à une adoption, ou une technique de procréation assistée selon les étiologies retrouvées.

L'indication et le choix du type de technique d'AMP sont complexes, et dépendent bien évidemment de l'existence ou non d'une infertilité féminine associée. Les sérologies (syphilis, HIV, hépatites...) des deux partenaires constituent un préalable indispensable. Une information claire et objective est essentielle, ainsi qu'un soutien psychologique adapté.

Insémination artificielle intraconjugale (IAC). Le sperme du patient est recueilli au laboratoire, de la même manière que pour un spermogramme. Un second prélèvement, à une heure d'intervalle, est parfois nécessaire afin de cumuler les deux éjaculâts.

Le sperme est généralement traité, centrifugé et concentré afin d'améliorer son pouvoir fécondant. Les spermatozoïdes les plus mobiles sont ainsi sélectionnés puis inséminés en général au niveau du col de l'utérus.

Ce traitement spécifique du sperme permet de pallier certaines formes d'oligospermie ou d'asthénospermie, dans la mesure où le sperme réinjecté peut être concentré de manière à le rendre plus fécondant.

Chez un patient présentant une éjaculation rétrograde, on peut parfois proposer de recueillir les spermatozoïdes dans les urines après masturbation, en ayant pris soin de lui faire boire préalablement une préparation riche en bicarbonates, afin de diminuer l'acidité de ses urines et l'effet néfaste de celles-ci sur les gamètes.

Même si le pouvoir fécondant du sperme frais est généralement supérieur à celui du sperme congelé, il est parfois nécessaire d'avoir recours à la congélation. C'est le cas lorsque le patient doit subir une intervention chirurgicale qui peut altérer sa fécondité ou prendre un traitement délétère (chimio ou radiothérapie par exemple). Il est alors préférable de congeler plusieurs prélèvements de sperme, même s'il n'existe pas à court terme de désir d'enfant : cela permet ensuite de faire face à une stérilité parfois définitive.

Insémination artificielle avec donneur (IAD). Avoir recours à un don de sperme nécessite pour le couple de faire le deuil de la fertilité du conjoint, et de construire un nouveau projet de parentalité. Un ou plusieurs entretiens avec un psychologue ou un psychiatre sont essentiels : ils peuvent ainsi exprimer à la fois leurs doutes, leurs colères, leurs questionnements, leurs angoisses.

L'insémination artificielle avec donneur (IAD) permet de procréer, malgré une azoospermie avérée chez le conjoint, ou malgré certains cas d'anomalies génétiques.

Certains couples choisissent également cette option lorsqu'il n'y a pas d'hypofertilité féminine associée et qu'ils ne souhaitent pas avoir recours à des techniques plus lourdes et plus aléatoires d'AMP, ou encore après des échecs répétés de celles-ci.

Le Cecos (Centre d'études et de conservation des oeufs et du sperme) attribue alors au couple demandeur des paillettes de sperme congelé provenant d'un donneur anonyme et compatible. L'appariement tient compte des données morphologiques (peau, yeux, cheveux, origine ethnique) ainsi que des groupes sanguins et des statuts sérologiques des receveurs et du donneur.

Un acte juridique de consentement, devant notaire ou devant le juge du tribunal de grande instance, doit être effectué préalablement par les deux conjoints, afin d'empêcher toute contestation ultérieure quant à la filiation de l'enfant à venir.

Fécondation in vitro (Fiv) ou injection intracytoplasmique (Icsi).

La fécondation in vitro (Fiv) ou injection intracytoplasmique (Icsi) ont pour préalable commun la stimulation et le monitorage de l'ovulation chez la femme, et la ponction de follicules afin de recueillir une cohorte d'ovocytes matures. Elles se différencient ensuite par le mode de fécondation de ces gamètes femelles par le/les spermatozoïdes au sein du laboratoire.

Dans une Fiv classique, le sperme, qu'il soit frais ou décongelé, est traité et concentré, puis mis en contact avec les ovocytes dans un milieu favorable afin de les féconder.

Pour l'Icsi (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), on introduit sélectivement dans l'ovocyte un seul spermatozoïde à l'aide d'une micropipette.

Le ou les embryons obtenus après l'une de ces deux techniques sont ensuite transférés dans l'utérus pour s'y nider. Les embryons surnuméraires peuvent alors être congelés et réimplantés lors d'une autre tentative d'AMP.

Les insuffisances spermatiques sévères peuvent bien souvent relever d'une indication d'Icsi, car très peu de spermatozoïdes sont finalement requis pour obtenir des embryons. Afin de diminuer le risque de sélectionner des zygotes anormaux, un caryotype et un conseil génétique sont souhaitables avant une Icsi.

Lorsque le recueil classique de sperme est impossible (anéjaculation, obstacles non réparables, agénésies bilatérales, azoospermie définitive), on peut alors avoir recours au recueil des spermatozoïdes sous anesthésie locale ou générale par un prélèvement au niveau d'un canal déférentiel de l'épididyme, voire même au niveau testiculaire par biopsie chirurgicale.