Un projet de loi sur le grand âge doit être présenté avant la fin de l’année. Les grandes lignes en sont connues : priorité au maintien à domicile, développement d’alternatives à l’institution et valorisation des métiers du grand âge. Pour suivre le mouvement, les infirmières doivent évoluer.
« Le temps d’agir », c’est le soustitre du rapport sur le grand âge et l’autonomie, rendu en mars. Devant la ministre de la Santé, le 3 juillet, son auteur, Dominique Libault, a été plus direct encore : « C’est un sujet urgent », si l’on veut éviter « la dégradation de la prise en charge des personnes âgées dans notre pays », a-t-il mis en garde. Le gouvernement semble avoir pris la mesure du sujet : le président de la République a promis une grande loi d’ici à la fin de l’année, qui n’était pourtant pas inscrite dans son programme de campagne. Le Premier ministre a indiqué, dans sa déclaration de politique générale du 12 juin, que l’autonomie des personnes âgées serait « un marqueur fort du quinquennat ». « Tous les feux sont au vert : c’est une priorité politique, car c’est une priorité des Français », a renchéri Agnès Buzyn, le 3 juillet. Elle a confié avoir entendu, au cours du grand débat national, la « grande angoisse des Français » face au vieillissement. En effet, selon un sondage mené par Ipsos pour la Fédération hospitalière de France (FHF) auprès de 6 000 Français, 76 % pensent que « les personnes âgées ne sont pas suffisamment bien accompagnées ».
Valoriser les métiers : un axe prioritaire
Ce futur projet de loi doit largement s’appuyer sur le rapport de Dominique Libault. Ancien directeur de la Sécurité sociale, actuel président du Haut Conseil du financement de la protection sociale, il a mené pendant plusieurs mois une large concertation : 230 personnes impliquées dans dix ateliers, 417 000 participants à la consultation citoyenne, cinq forums régionaux. Elle a abouti à une liste très fournie de 175 propositions, et parmi elles « la valorisation des métiers comme axe prioritaire », tant la pénibilité est grande (lire les chiffres clés ci-dessous), les salaires et l’attractivité faibles.
Agnès Buzyn a validé cette priorité, le 3 juillet, en installant la mission sur les métiers du grand âge et de l’autonomie, confiée à Myriam El Khomri, ancienne ministre du Travail sous François Hollande. Celle-ci s’est engagée sur une « amélioration des parcours et des perspectives professionnels, ainsi que des rémunérations ».
Ce sont les métiers de l’aide à domicile qui inquiètent le plus, car ils sont sous-financés, rappelle le rapport Libault : l’aide personnalisée d’autonomie (APA) prend en charge une aide à domicile, en moyenne à 21,67 euros de l’heure. Mais le coût de revient moyen est en réalité de 24 euros ! « Et il y a des inégalités territoriales scandaleuses : d’un département à l’autre, l’heure est prise en charge entre 17 et 25 euros. Les prestations nous coûtent sou vent plus qu’elles nous rapportent », détaille Johan Girard, délégué national de la filière personnes âgées et domicile de la Croix-Rouge. Dans de telles conditions, les niveaux de rémunération sont très bas : « Nos salaires moyens se situent juste au-dessus du seuil de pauvreté, parce que nous avons beaucoup de temps partiels, admet Hélène Lemasson-Godin, directrice des ressources humaines de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services aux domiciles (UNA). Dans un contexte de reprise économique, nous avons de très grandes difficultés pour recruter. Aujourd’hui, certains services refusent de nouveaux bénéficiaires, faute de personnel. C’est un phénomène inédit et alarmant. La revalorisation salariale est pour nous le sujet n° 1. »
Le rapport Libault propose un effort financier de 550 millions d’euros d’ici à 2024 en faveur des services d’aide et d’accompagnement à domicile. Seulement, l’UNA chiffre l’effort à 2,8 milliards d’euros par an dès 2021. La marche est donc haute. La ministre n’a pour l’instant pas fait d’annonces financières et n’a rien dit non plus des pistes de financements nouveaux avancées par le rapport Libault (lire les chiffres clés p. 27).
La pratique avancée au secours du grand âge
L’évolution du métier infirmier est aussi évoquée par le rapport Libault, qui suggère de « mobiliser les infirmières en pratiques avancées pour le suivi médical des personnes âgées à domicile et en établissement », ou encore d’« adapter le périmètre de compétence des personnels infirmiers ». Mais ces propositions paraissent un peu noyées parmi les 175 avancées. « Face au rouleau compresseur démographique, on est en retard, et on continue à perdre du temps, prévient le professeur Claude Jeandel, président du Conseil national professionnel de gériatrie. Les infirmières devraient être plus spécialisées, dès leur formation initiale. Car la prise en charge du grand âge est complexe : les personnes âgées sont porteuses de polypathologies, de troubles du comportement, ont des problèmes sociaux, etc. » Claude Jeandel, qui est responsable du pôle gériatrique du CHU de Montpellier, cite en exemple un protocole de coopération développé en région Occitanie, qui permet aux Idels, après une année de formation, de diagnostiquer et d’initier la prise en charge de la fragilité du sujet âgé.
Ici et là, mais de manière encore disparate, le métier infirmier auprès de la personne âgée évolue. À l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, la professeure de gériatrie Sylvie Bonin-Guillaume a dirigé de 2012 à 2018 un master de sciences cliniques infirmières, pour la spécialité d’infirmières de pratiques avancées en gérontologie (IPAG). « Une vingtaine d’infirmières ont été formées. Mais le décret sur les pratiques avancées ne les a pas reconnues et le master a été fermé. Pour moi, les IPAG sont un maillon indispensable pour prendre en charge les situations complexes. Les gériatres sont nombreux, nous avons besoin de relais compétents, pertinents, en Ehpad, en équipe mobile, en hôpital de jour, en maisons de santé, etc. » Mais pour le président de l’Ordre infirmier, Patrick Chamboredon, « la pratique avancée pour les pathologies chroniques stabilisées couvre le champ des personnes âgées. Il faut faire attention de ne pas trop fragmenter la profession ». Les IPAG pensent au contraire que la personne âgée est une « spécialité en tant que telle », assure l’un d’eux, Pascal Lambert (lire l’interview p. 30).
Buurtzorg, le modèle qui fait rêver
En libéral, les Idels sont elles déjà presque spécialisées dans la prise en charge de la personne âgée : « Le grand âge représente 80 % de notre patientèle », rappelle Ghislaine Sicre, la présidente du syndicat Convergence infirmière. Pour améliorer la prise en charge, la clé est la coordination. Et un modèle fait rêver : Buurtzorg, une entreprise développée en 2006 aux Pays-Bas. L’infirmier Jos de Blok y a révolutionné la pratique infirmière au domicile. Victime d’un burn-out dans un contexte de course à l’acte dans les maisons de santé du Pays-Bas, il a proposé aux caisses de sécurité sociale un modèle alternatif : un système d’organisation horizontal des infirmiers qui se coordonnent pour intervenir au domicile des personnes âgées, prodiguent l’ensemble des soins, du nursing aux actes techniques, d’une manière holistique, et sont appuyés par des outils informatiques performants. Les résultats sont spectaculaires : satisfaction du soignant, du « client », et économies pour la sécurité sociale, affirme l’entreprise. Buurtzorg - qui veut dire « soins de proximité » en hollandais - emploie aujourd’hui 12 000 infirmiers aux Pays-Bas, prend en charge 100 000 « clients », soit 15 à 20 % du marché de l’aide à domicile, pour un chiffre d’affaires de 400 millions d’euros en 2017. Le modèle a déjà essaimé dans 25 pays, comme en France, avec quelques pionniers dans les Hauts-de-France, emmenés par l’association Soignons Humain. Une initiative qui se développe : à partir de septembre, 200 infirmiers vont rejoindre l’expérimentation Équilibres, qui reprend les outils de Buurtzorg, en se libérant de la nomenclature des actes (lire l’encadré p. 28).
Les syndicats d’Idels sont partagés face au modèle Buurtzorg. Convergence infirmière est enthousiaste : « Nous défendons aussi une prise en charge holistique, des actes techniques aux soins d’hygiène. Pour faire de la prévention, il faut le regard global de l’infirmière. Et comme Buurtzorg, nous devons nous coordonner, au niveau local, en proximité. Je suis allée voir Buurtzorg, ils ont vraiment amélioré la qualité de la prise en charge. » Le président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI), Daniel Guillerm, ironise, lui, sur « la dernière idée à la mode. Du ministère à Matignon, tout le monde me parle de Buurtzorg. Cela fait rêver de mettre en coupe réglée la profession infirmière. Car c’est un modèle salarié, dans lequel vont s’engouffrer les grands acteurs mutualistes et privés. C’est une menace pour l’exercice libéral, et cela sera au final plus coûteux, je prends les paris. Nous pouvons développer des modèles équivalents qui respectent l’exercice libéral ». Il défend pour sa part les services développés par la FNI : la charte Qual’Idel, ou encore inzee.care, une plateforme d’adressage des patients vers l’Idel. La FNI aussi s’investit dans la coordination, au sein des équipes de soins primaires.
Vers un habitat intermédiaire ?
Les établissements médicosociaux sont à leur tour contraints de se remettre en question. Le rapport Libault affirme « résolument la nécessité de privilégier la vie au domicile de la personne, le plus longtemps possible, et donc de diminuer la part de la population âgée en perte d’autonomie résidant en établissement ». Les Ehpad devraient tout de même voir évoluer leur taux d’encadrement de + 25 % d’ici à 2024, mais Agnès Buzyn souhaite qu’ils soient dédiés « aux patients les plus dépendants ». Pour les personnes âgées plus autonomes seraient développées des « formes pertinentes d’habitat intermédiaire » : résidences autonomie, accueil familial, accueil temporaire, accueil de jour, habitat intergénérationnel et inclusif, etc. Les grandes fédérations en prennent leur parti, par exemple la FHF, pour laquelle « il faut résolument décloisonner l’offre entre domicile, établissements sanitaires et médico-sociaux en donnant beaucoup plus de liberté aux acteurs ». La martingale de la FHF est bien sûr l’hospitalisation à domicile. La Croix-Rouge est aussi en train de réorganiser ses services médicosociaux : « Tous nos établissements et services (Ehpad, services de soins et d’aide à domicile, services de soins infirmiers à domicile) sont réunis au sein de pôles gérontologiques de territoire, avec une direction commune, explique Johan Girard. Nous voulons évoluer vers des plateformes de services, en mutualisant les systèmes d’information, certains postes, pour prendre en charge, sans rupture, les personnes âgées, des prémices de la perte d’autonomie à la fin de vie. »
Les établissements risquent-ils d’investir le domicile, sur le modèle de l’HAD ? Dans l’expérimentation Ehpad@dom, dans les Yvelines (lire l’encadré p. 29), les soins au domicile restent la prérogative des Idels : « Au départ, elles avaient un peu peur qu’on leur prenne leur travail, admet l’infirmière coordonnatrice Céline Vallet. Cela se passe bien aujourd’hui, les acteurs libéraux ont compris qu’on était là en soutien. »
chiffres clés
Une explosion démographique
→ En 2015, en France, plus 2 millions de personnes de plus de 60 ans sont en perte d’autonomie : 1 459 000 vivent à domicile, 584 000 en établissement.
→ D’ici à 2030, la France devrait compter environ 20 000 personnes âgées en perte d’autonomie de plus chaque année.
→ En 2015, 9,1 % des Français ont 75 ans ou plus. En 2040, 14,6 % des Français auront 75 ans ou plus.
→ Si l’espérance de vie des Français est parmi les plus élevées d’Europe, ce n’est pas le cas de l’espérance de vie en bonne santé : à 65 ans, une femme française peut espérer vivre encore près de 23,7 ans, mais 10,6 en bonne santé contre 16,6 en Suède et 12,4 en Allemagne ou 11,9 au Danemark.
Un travail usant
→ La pénibilité des métiers du grand âge est forte, tous les indicateurs sont au rouge.
→ Dans les Ehpad, le taux d’absentéisme médian (hors formation) atteint 10 % en 2016.
→ Le taux d’accidents du travail est de 96 pour 1 000 salariés dans les établissements médicalisés pour personnes âgées, contre 85 en 2012. Dans les métiers de l’aide à domicile, il y a 95 accidents du travail en 2016 pour 1 000 salariés, contre 70 en 2012.
Quels financements ?
Les 175 propositions du rapport Libault ont un coût : + 35 % de dépenses par rapport aux 11 milliards d’euros affectés aux soins de longue durée en 2017. Il privilégie le financement public, tout en excluant toute hausse des prélèvements sociaux. Sa recette miracle est la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS). Elle a été mise en place pour apurer la dette sociale et doit s’éteindre en 2024. Dominique Libault propose de maintenir la CRDS et de l’affecter, au moins en partie, à la perte d’autonomie.
ÉQUILIBRES : LA FRANCE EXPÉRIMENTE BUURTZORG
« J’ai exercé en réanimation, en soins intensifs, puis en libéral pendant 20 ans. À un moment, je ne pouvais plus exercer ce métier, à cause de la course à l’acte, du manque de temps pour les patients », raconte Chrystèle Leman. Devenue cadre en Ifsi, elle a mûri son projet de soin : décliner l’expérience hollandaise Buurtzorg en France. Avec Guillaume Alsac, ingénieur polytechnicien, et d’autres infirmiers, elle a fondé l’association Soignons Humain*. Simple bénévole, elle intervient auprès des sept centres de soins infirmiers dans les Hauts-de-France qui ont rejoint l’expérience. Tous sont salariés par l’association et bénéficient de son soutien, sous forme de coaching, dans leur organisation.
Le projet a pris une nouvelle envergure en avril grâce à la signature, avec l’Assurance maladie, d’une expérimentation nationale intitulée ÉQUipes Infirmières LIBres REsponsables et Solidaires (Équilibres)**. Sur le modèle Buurtzorg, Équilibres vise une « approche holistique » de la personne. Les infirmières doivent travailler en équipes, de manière coordonnée, en s’appuyant sur le coaching de Soignons Humain. Si elles restent libérales, elles ne sont plus payées à l’acte, mais au forfait : 53,94 euros de l’heure.
Elles doivent s’engager dans un projet de soins ambitieux, avec le référentiel Omaha, développé par des infirmières américaines et adopté par Buurtzorg. La démarche se résume simplement : « First, coffee » (d’abord, un café). « Quand on rencontre un patient, on commence par un temps relationnel, de rencontre, raconte Chrystèle Leman. C’est aussi un temps de recueil de données sur la personne, dans une approche holistique : son état physique, intellectuel, social, familial, nutritionnel, etc. L’objectif est de comprendre l’autonomie dont dispose le patient, dans le but de la préserver, puis de l’améliorer. » Les données intégrées dans le logiciel informatique Omaha permettent d’élaborer un plan de soins très détaillé. Pour les tutelles, c’est aussi une manière de contrôler l’activité de l’infirmière payée au forfait. « Ce n’est pas du flicage, rassure Chrystèle Leman. C’est un outil incroyable pour les soins. »
L’expérimentation Équilibres débute en septembre et doit inclure à terme 200 infirmiers. La moitié a déjà été recrutée.
* Site Internet : www.soignonshumain.com ;
** site de l’expérimentation Équilibres : www.article51-equilibres.org
L’EHPAD À DOMICILE
Chimère ou promesse d’avenir ? Le gouvernement promet de développer des structures intermédiaires, entre domicile et établissement, mais elles sont rares. Exemple avec la Croix-Rouge française qui mène une expérimentation dans les Yvelines, Ehpad@dom. « Notre réflexion est partie d’un constat : en établissement, 90 % des personnes préféreraient être chez elles, mais leur choix n’a pu être respecté », explique Hélène Meilhac, directrice de l’Ehpad Stéphanie à Sartrouville (Yvelines), du SSIAD et du SSAD, qui appartiennent à la Croix-Rouge française.
Le principe est simple : la personne âgée conserve son aide à domicile, son Idel et son médecin. Mais elle est équipée de dispositifs connectés à Ehpad@dom, en particulier un bracelet d’appel qui détecte les chutes. Le personnel de la Croix-Rouge peut faire des visites supplémentaires si nécessaire.
L’infirmière coordonnatrice Céline Vallet fait le lien entre tous ces acteurs. Et surtout, la personne âgée vient régulièrement à l’Ehpad pour profiter des activités : jeux, cinéma, séances de psychomotricité, consultations de psychologues, etc. « Nous leur proposons une offre à la carte. Nous sommes surtout là pour rompre l’isolement. L’Ehpad devient un lieu d’échange, de lien social », se félicite Céline Vallet. Ehpad@dom a été lancé fin 2017 et accompagne aujourd’hui 24 personnes. C’est une expérimentation évaluée à travers plusieurs items : l’état de santé et la qualité de vie des patients, des aidants, et les économies réalisées pour le système de santé. Depuis le début de l’expérimentation, dix personnes en sont sorties, dont quatre ont rejoint l’Ehpad de la Croix-Rouge. Mais elles ont délibérément fait le choix d’y entrer. La directrice Hélène Meilhac se félicite : « Quand l’entrée en institution devient inévitable, la transition est plus douce. »
« L’âge est une pathologie »
1 D’où vient votre intérêt pour la prise en charge des personnes âgées ? En 1987, je leur ai consacré mon mémoire de fin d’études infirmières. Tout le monde me riait au nez : les vieux, c’est pas sexy ! On en parle un peu plus aujourd’hui. J’ai rapidement exercé en libéral, j’ai toujours préféré voir la personne âgée chez elle que dans une institution où elle doit s’adapter. Et je me suis toujours formé : à l’utilisation d’outils numériques, à l’éducation thérapeutique. Puis j’ai suivi le master de sciences cliniques infirmières à Marseille, dédié à la gérontologie. Je ne suis plus Idel depuis 3 ans. Les toilettes, les manutentions, les allers et venues en scooter dans Paris m’ont usé, j’ai été opéré des épaules, je ne peux plus pratiquer. Je fais aujourd’hui de la formation et je suis consultant, en particulier sur l’expérimentation Équilibres.
2 Pourquoi militez-vous pour une pratique avancée dédiée à la gérontologie ? Dans ma pratique libérale, j’ai commencé par développer une échelle gériatrique un peu simplifiée pour repérer les situations à risque. J’ai très vite convaincu le responsable du réseau gérontologique de l’est parisien. En sortie d’hôpital, pour éviter des ré-hospitalisations, j’ai pu faire des évaluations à la place des gériatres, payées 50 euros, comme une consultation. Je fais aujourd’hui partie du collège des soignants de la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) et j’essaie de convaincre, de montrer ce qu’on fait. Je suis convaincu qu’il faut une spécialité à part entière pour amener les jeunes générations à s’intéresser à la personne âgée. Nous avons fondé l’Association française des infirmiers en pratique avancée de gérontologie, pour être reconnus. Les gériatres nous soutiennent.
3 La pratique avancée dédiée aux pathologies chroniques n’est-elle pas suffisante ? L’âge est une pathologie en tant que telle, et ce n’est pas un sujet facile. En libéral, 75 % de notre patientèle est âgée. Ce qu’il faudrait faire avec eux est dans notre rôle propre, mais n’est pas rémunéré : la prévention, l’éducation à la santé, l’autonomisation. La nomenclature actuelle favorise la multiplication des actes, pas l’autonomie de la personne.
L’Association française des infirmiers en pratique avancée de gérontologie (Afipag) est sur Facebook.