Situations à risque de iatrogénie

IATROGÉNIE MÉDICAMENTEUSE

Contexte

130 000 hospitalisations et 10 000 décès sont imputables chaque année à la iatrogénie(1). « Les effets indésirables des médicaments sont fréquents, corrobore un récent rapport de l’Académie nationale de médecine(2), ils correspondraient à 5 à 10 % des hospitalisations, 5 à 10 % des consultations en ville et peuvent survenir chez 25 à 30 % des malades hospitalisés. » En France, environ 140 000 hospitalisations seraient en rapport avec un effet indésirable médicamenteux chaque année (hôpitaux psychiatriques exclus). « Ce nombre est supérieur à celui des infarctus du myocarde […] et correspond à un coût supérieur à celui de la prise en charge annuelle du diabète dans notre pays », ajoutent les auteurs du rapport, qui estiment que 10 à 30 000 décès sont, chaque année, en rapport avec un effet indésirable médicamenteux. Ces événements indésirables concernent aussi bien les médicaments prescrits que l’automédication.

Cause d’hospitalisations

En 2009, la seconde Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (Eneis), qui porte sur plus de 8 000 hospitalisations, recense 374 événements indésirables graves (EIG), dont près de la moitié sont jugés évitables. Si les EIG survenant pendant l’hospitalisation sont le plus souvent associés aux actes invasifs, ceux à l’origine d’hospitalisations sont plus liés aux produits de santé, en particulier aux médicaments. Parmi les EIG à l’origine même d’une hospitalisation, plus de la moitié (55,6 %) sont considérés comme évitables, et près de la moitié (43,8 %) sont liés aux médicaments.

Prise de conscience

L’intérêt pour les événements indésirables graves est relativement récent en France. La loi de santé publique du 9 août 2004 a fixé comme objectif de réduire la fréquence des événements iatrogènes survenant en ambulatoire et entraînant une hospitalisation. Les enquêtes Eneis de 2005 et 2009 ont constaté qu’une grande part des EIG était liée aux erreurs de prescription ou d’administration, au suivi inadapté du patient ou à l’omission de traitement. En 2010, le Haut Conseil de la santé publique a proposé de maintenir les objectifs de la loi de 2004 et de les compléter. Dans le même temps, ces risques associés aux soins sont de moins en moins acceptés par les patients, et l’on note un effritement progressif de la confiance des usagers envers le système de soins.

Médecine de ville

Les événements indésirables (EI) liés aux soins de ville sont moins connus que les événements générés en milieu hospitalier et vraisemblablement peu identifiés par les professionnels de terrain eux-mêmes, selon les auteurs de l’Étude régionale sur les événements indésirables liés aux soins ambulatoires(3). Analysant ces EI en médecine de ville, ceux-ci estiment « qu’une prise de conscience par l’ensemble des acteurs des risques liés aux soins est urgente ». Ils relèvent plusieurs critères favorables à la survenue d’EI :

→ des patients de plus en plus âgés et fragiles ;

→ un nombre croissant d’acteurs avec des interrelations entre professionnels de plus en plus complexes ;

→ un contexte de démographie médicale et soignante déclinante, une organisation en mutation (permanence des soins, maisons médicales, etc.) ;

→ des soins de plus en plus techniques.

SITUATIONS À RISQUE

Patients à risque

La population des plus de soixante-cinq ans présentant des polypathologies et des plus de soixante-quinze ans est la plus concernée par la iatrogénie médicamenteuse(1). Selon l’enquête Eneis, plus de 80 % des EIG survenus pendant une hospitalisation sont associés à des critères de fragilité du patient : l’âge, une maladie grave, l’existence de comorbidités ou un état général altéré. Les 20 % restants sont liés au comportement du patient (non-compliance, refus de soins). Les patients les plus à risque sont ceux atteints d’une insuffisance rénale ou hépatique, les enfants et nouveau-nés, les personnes âgées, les femmes enceintes ou allaitantes. Ils présentent notamment un risque accru d’intolérance ou de surdosage.

Médicaments à risque

Ce sont ceux qui requièrent une sécurisation de la prescription, de la dispensation, de la détention, du stockage, de l’administration et un suivi thérapeutique approprié(4). Ce sont par exemple les anticoagulants, les antiarythmiques, les agonistes adrénergiques intraveineux, les digitaliques par voie intraveineuse, l’insuline, les anticancéreux, les solutions d’électrolytes concentrées… Il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite. Leur gestion doit s’appuyer sur le respect des données de référence afin d’éviter les erreurs qui peuvent être graves pour le patient.

Facteurs propres aux soins ambulatoires

Dans son analyse d’événements survenus en médecine de ville et causant une hospitalisation, l’étude Evisa souligne plusieurs facteurs propres aux soins ambulatoires (aussi appelés “de premier recours”).

Défauts de communication et de coordination

Ces défauts concernent la relation médecin/patient, mais aussi celle entre professionnels extra-hospitaliers ou les relations ville-hôpital (sortie prématurée, etc.). L’étude note aussi que les médecins traitants n’osent pas remettre en cause la prescription d’un spécialiste (hospitalier ou non), alors qu’ils ont une vision plus globale de la situation du patient. Et le non-accès au dossier informatisé par les professionnels de santé lors des visites à domicile nuit au suivi.

Défauts de prise en charge

L’étude rapporte des erreurs dans le choix des traitements médicamenteux, des retards dans leur mise en œuvre et des défauts de prévention ou de surveillance, notamment pour les antivitamines K, les antidiabétiques et les psychotropes. Les erreurs par méconnaissance des recommandations et des interactions médicamenteuses sont fréquentes (17 % des cas étudiés). Par exemple, l’utilisation de la digoxine chez les patients insuffisants rénaux, de neuroleptiques dans la maladie d’Alzheimer ou les conditions d’arrêt des anticoagulants lors des actes invasifs.

Défauts de vigilance

Ils concernent le traitement, notamment les traitements au long cours (diurétiques, digoxine, AINS…) ou l’état de santé du patient. Les médecins interrogés pour l’étude Evisa ont expliqué que, « connaissant le patient depuis longtemps, ils ne le voient pas vieillir ou ils ne remarquent pas l’évolution de la maladie ». Dans ce cas, un regard neuf ou une hospitalisation est parfois l’occasion de faire le point. L’étude pointe aussi des erreurs ou retards de diagnostics. Ainsi, la période entre un début de perte d’autonomie et la décision d’apporter un soutien à domicile ou en institution concerne 13 % des EIG de l’étude.

Particularités en médecine de ville

Elles sont mises en évidence par l’étude Evisa :

→ à domicile, le médecin doit tenir compte, davantage qu’à l’hôpital, des préférences du patient et de son entourage ;

→ l’exercice médical est souvent isolé (faible collaboration avec les spécialistes) ;

→ le patient garde l’initiative des soins (aller aux consultations programmées, observance…) ;

→ le patient, peu actif dans sa prise en charge, se repose sur les professionnels de santé pour le suivi de son traitement (anticoagulants, etc.) ;

→ l’aide de l’informatique est insuffisante, notamment pour renforcer la vigilance des patients (rappels de rendez-vous, de suivi biologique…) ;

→ les soignants ne sont pas toujours présents aux moments clés de la prise en charge (lors des prises médicamenteuses, par exemple) ;

→ l’observance des soins est très peu encadrée (problème de continuité des soins).

Autogestion excessive

Dans 23 % des EIG analysés par l’étude Evisa, « le comportement des patients ou de leur entourage est directement et exclusivement en lien avec la survenue des événements indésirables », alors qu’aucune défaillance n’a été repérée dans la prise en charge. Dans la moitié des cas, l’autogestion excessive des traitements est liée à une présence insuffisante des soignants, notamment pour administrer les traitements. Les infirmières libérales interrogées ont expliqué que cet acte ne faisait pas l’objet d’une tarification spécifique, et qu’elles ne pouvaient pas revenir au moment des prises médicamenteuses.

SURVEILLANCE DES MÉDICAMENTS

Autorisation de mise sur le marché

Le développement d’un médicament, de la molécule jusqu’à sa commercialisation, nécessite dix à quinze ans de recherche strictement encadrée par la loi (tests précliniques, essais cliniques, mode d’administration et de conditionnement, etc.). Toutes les informations qui sont recueillies constituent le dossier d’autorisation de mise sur le marché (AMM), nécessaire à la commercialisation du médicament. L’AMM est délivrée au niveau européen par la Commission européenne, après avis de l’Agence européenne d’évaluation des médicaments (EMA). Les demandes d’AMM limitées au territoire français sont examinées et autorisées par l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé). Pour obtenir une AMM, le nouveau produit doit présenter un rapport bénéfice/risque au moins équivalent à celui des produits déjà commercialisés.

L’AMM est accompagnée :

→ du Résumé des caractéristiques du produit (RCP), qui précise notamment la dénomination du médicament, la composition qualitative et quantitative, la forme pharmaceutique, les données cliniques, etc. ;

→ de la notice pour le patient, qui présente l’essentiel des informations du RCP(5) dans un vocabulaire plus accessible.

Pharmacovigilance

Développée en France, à partir du milieu des années 1970 après l’observation d’encéphalopathies au bismuth (lire encadré ci-dessous), la pharmacovigilance étudie les effets indésirables des médicaments définis comme une réaction nocive et non voulue à un médicament se produisant aux posologies normales ou résultant d’un mésusage de celui-ci.

Surveillance continue

Les essais cliniques préalables à la demande d’AMM sont insuffisants pour évaluer le risque global d’un médicament car ils incluent trop peu de malades, ils sont trop courts ou excluent trop souvent les sujets à risque. Seul un suivi après la commercialisation permet de bien identifier la diversité et la fréquence des effets indésirables éventuels. La pharmacovigilance a pour objet la surveillance du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation des médicaments (article R 5121-150 du Code de la santé publique), ainsi que l’évaluation, la prévention et la gestion du risque d’effet indésirable résultant de l’utilisation des médicaments (loi du 29 décembre 2011).

Par les professionnels de santé

Les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens sont tenus de déclarer tout effet indésirable, grave ou inattendu, susceptible d’être dû à un médicament, qu’ils auraient constaté ou dont ils auraient eu connaissance (décret du 13 mars 1995 relatif à la pharmacovigilance). Les autres professionnels de santé qui observent un effet indésirable susceptible d’être dû à un médicament peuvent aussi en faire la déclaration auprès d’un des trente et un centres régionaux de pharmacovigilance (la liste de ces centres est disponible sur le site de l’ANSM). Ils sont incités à déclarer :

→ un effet indésirable grave, qui entraîne ou prolonge une hospitalisation, une invalidité ou une incapacité importante, qui met en jeu le pronostic vital ou conduit au décès, même s’il est déjà répertorié dans les RCP ;

→ tout effet indésirable inattendu qui n’est pas répertorié dans les RCP (pas forcément grave).

Par les patients eux-mêmes

L’arrêté du 10 juin 2011(6) relatif au signalement des effets indésirables précise les modalités de l’autodéclaration. Les patients ou leur représentant (les parents pour un enfant par exemple), les associations agréées que pourrait solliciter le patient, peuvent déclarer les effets indésirables que le patient ou son entourage suspecte d’être liés à l’utilisation d’un ou plusieurs médicaments.