La septicémie
Un traitement
LE POINT SUR
Cet état infectieux généralisé engage le pronostic vital du patient s’il n’est pas pris en charge rapidement et correctement traité. L’infirmière libérale, en alertant rapidement le Samu, participe à la réussite de son traitement qui nécessite une hospitalisation précoce.
Les objectifs du traitement
Définition
La septicémie est définie par un double critère, bactériologique et clinique. Bactériologiquement, il existe des décharges importantes et répétées dans le sang de bactéries pathogènes à partir d’un foyer septique initial, évident ou inapparent : c’est une bactériémie (présence transitoire de bactéries dans le sang) entretenue. Cliniquement, il existe toujours des signes généraux graves. Le terme “septicémie”, imprécis, désigne différents états qui vont du sepsis (syndrome de réponse inflammatoire systémique à une infection) au choc septique (ou infectieux). Le purpura fulminans (septicémie fulgurante) est une urgence vitale absolue. Alerter le Samu en cas de : syndrome pseudo-grippal avec fièvre supérieure à 39 °C, céphalées, myalgies, arthralgies et asthénie intense ; signes digestifs fréquents (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales).
Les signes d’alerte
→ Une septicémie se manifeste toujours par une fièvre en plateau ou oscillante, et des frissons répétés correspondant aux décharges de bactéries. Les examens montrent une hyperleucocytose sanguine et une hypertrophie de la rate.
→ États graves et chocs septiques : tachycardie, hypotension artérielle, marbrures cutanées, polypnée, agitation, confusion, troubles de la conscience jusqu’au coma, diminution importante ou suppression de la diurèse (oligo-anurie).
Stratégie thérapeutique
→ Réalisée en hospitalisation d’urgence.
→ Pratiquer rapidement des prélèvements pour des hémocultures qui permettront d’isoler les germes pathogènes et de réaliser un antibiogramme (sensibilité ou résistance d’une bactérie à divers antibiotiques).
→ Un traitement antibiotique probabiliste est instauré dès les hémocultures prélevées. Il s’agit le plus souvent d’une double antibiothérapie à large spectre, avec une activité bactéricide. L’antibiothérapie sera adaptée en fonction de l’antibiogramme.
→ Si nécessaire (choc septique), traitement de la défaillance cardiocirculatoire en réanimation : remplissage vasculaire (colloïdes) et de catécholamines (dopamine), si pas de réponse au remplissage.
→ Une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour un traitement radical du foyer infectieux par drainage (abcès…). Les antibiotiques pourront ainsi être plus efficaces.
Principes du traitement antibiotique
→ En l’absence de foyer infectieux évident et avant les résultats bactériologiques, une association de céphalosporine 3e génération et d’aminoside permet une action rapide sur un spectre large de bactéries.
→ Adaptation de l’antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme.
→ La voie injectable parentérale initiale sera suivie d’un relais par voie orale vers le 5e jour.
→ La durée du traitement est généralement de 10 à 15 jours, voire plus (infection ostéo-articulaire, endocardite, abcès cérébral…).
La surveillance du traitement
Observation de l’état général
Constater l’efficacité du traitement
Les signes de l’infection doivent disparaître.
→ La température avec frissons, au départ élevée, doit redescendre au-dessous de 38,3 °C.
→ La tachycardie doit disparaître (pulsations inférieures à 90 battements par minute).
→ Absence de polypnée ou hypocapnie.
Recherche des complications
→ Le choc septique : le patient présente de fortes angoisses avec confusion, agitation ou prostration. L’hypotension est marquée, il y a polypnée, cyanose, froideur des extrémités, marbrures des genoux, oligo-anurie. Le coma septique est soigné en réanimation pour assurer un traitement de la défaillance cardiovasculaire (remplissage vasculaire, dopamine), en association à une antibiothérapie.
→ Staphylococcie : en cas de septicémie due à un cathéter, celui-ci doit être retiré. Il y a des risques d’infection viscérale (pustules cutanées, localisations pleuro-pulmonaire, osseuse, génito-urinaire, neuroméningée, endocarde).
Prélèvement des hémocultures
Facteurs de contamination des hémocultures
→ Hygiène des mains non respectée.
→ Désinfection des bouchons non adaptée.
→ Préparation cutanée insuffisante.
Modalité du prélèvement
→ Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique.
→ Désinfection des bouchons des flacons (avec une compresse bétadinée laissée sur le bouchon pendant une minute).
→ Large antisepsie de la zone de prélèvement (compresses stériles, Bétadine, eau stérile).
→ Le prélèvement se fait par ponction d’une veine non perfusée. Le volume de sang prélevé est de 5 à 10 ml à raison d’une paire de flacons : un flacon aérobie puis un flacon anaérobie.
→ La fréquence des prélèvements est habituellement de 3 hémocultures par 24 heures ou lors des décharges de bactériémies. Des hémocultures de contrôle ont lieu toutes les 48 heures après démarrage du traitement antibiotique jusqu’à 2 séries négatives consécutives.
Bilan infectieux complet
Lorsqu’un germe a été isolé, mais que le site infectieux n’a pas été mis en évidence, des examens de recherche d’un foyer infectieux seront effectués : ECBU et PSA, ECBC, ponction lombaire, prélèvements cutanés, prélèvements gynécologiques, prélèvements ORL, etc.
Les examens biologiques
La NFS, pour rechercher une hyperleucocytose, la vitesse de sédimentation, la CRP ou C-Reactive Proteine (bilan inflammatoire).