Télétransmission, vers la fin de la tolérance ?

La télétransmission serait- elle une affaire réglée ? Selon les statistiques du GIE SESAM-Vitale, 44 543 infirmiers, soit 86,55 % des infirmiers libéraux, ont télétransmis en SESAM-Vitale en décembre 2006. Un taux élevé à rapprocher de la moyenne nationale, toutes professions de santé confondues (en exercice libéral), à la même date : 80,2 %. Et s'il est vrai que ce taux reste encore largement inférieur à celui des pharmaciens (largement en tête avec 97 % des officines concernées en décembre 2006), les infirmiers libéraux font figure de bons élèves !

L'évolution des statistiques du GIE SESAM-Vitale en ce début d'année 2007 paraît même indiquer une accélération, puisque le taux d'infirmiers concernés a atteint 89,5 % en février 2007, contre 81,32 % pour l'ensemble des professions de santé. Certes, ces statistiques englobent tous les professionnels ayant télétransmis au moins un flux électronique dans le mois, mais on souligne à la Cnamts « que les infirmières utilisent la carte Vitale pour 80 % de leur activité en moyenne, ce qui est élevé. »

FREINS LEVÉS

Comment s'analysent ces résultats ? On dénombre, tout d'abord, semble-t-il, peu de refus de principe parmi les libérales, même s'il existe des exceptions, à l'image de cette libérale qui s'insurge qu'on lui demande de télétransmettre, même si « cela peut être pratique dans le fond » avec des « tarifs inadmissibles, bloqués depuis des années et un pouvoir d'achat en baisse ».

Quant à la peur de l'informatique, elle paraît avoir peu à peu reculé, comme dans l'ensemble de la population. Cette crainte dépassée, il ne restait comme frein majeur à la télétransmission - outre son coût, atténué par les aides - que son inadaptation initiale à un exercice rarement confiné entre les murs d'un cabinet. Et, de l'avis général, c'est l'évolution vers une plus grande mobilité avec l'option TLA qui a changé la donne et permis l'essor de la télétransmission.

TLA : L'ATOUT DÉCISIF

Sur le terrain, les avis vont dans ce sens. « J'ai commencé à télétransmettre en SESAM-Vitale très rapidement, après que le TLA m'a été présentée, témoigne ainsi Marie-Dominique Fabre, infirmière à Chatou dans les Yvelines, qui avait déjà informatisé la gestion de son activité à l'époque et également expérimenté la transmission en norme B2, via un minitel. Je télétransmets aujourd'hui près de 100 % de mon activité, à l'exception des actes isolés, et j'apprécie à la fois les délais de paiement et la diminution importante des erreurs auxquelles nous étions confrontées avant la télétransmission. » Un bilan globalement satisfaisant, même si elle déplore tout de même des difficultés informatiques ponctuelles.

Expérience similaire au sein de l'autre cabinet de la ville, où Éliane Isoppo (télétransmettant environ 95 % de son activité) se souvient : « Avec mon associée, nous avons commencé dès que nous avons bénéficié d'une démonstration du TLA. Nous sommes nulles en informatique, malgré l'utilisation d'un logiciel de gestion, mais nous avons finalement gagné du temps, même si cela nous a obligées à faire nos papiers plus régulièrement. »

DISPARITÉS

Faut-il en déduire que s'achève aujourd'hui - apparemment sans heurt - l'évolution historique enclenchée par l'ordonnance Juppé de 1996 ? Notons que l'examen des taux de télétransmission des infirmiers département par département (également publiés par le GIE SESAM-Vitale) donne une image nettement plus contrastée que les statistiques globales. Ainsi, au 28 février 2007, alors que l'Aube et la Haute-Marne affichent des taux de 100 %, le département des Deux-Sèvres n'obtient que 62,92 %, le taux de télétransmission restant indéterminé dans près d'une vingtaine de départements.

DES CAISSES TRÈS IMPLIQUÉES DÈS LE DÉBUT...

L'attitude des caisses primaires explique, semble-t-il, ces différences. « La CPAM des Alpes-Maritimes a fait de la télétransmission, dès l'origine, un axe majeur de sa stratégie, souligne ainsi son directeur, Jean-Jacques Greffeuille. Avant la mise en place du dispositif SESAM-Vitale, la quasi-totalité des infirmiers procédait déjà à des échanges de données informatisées (EDI), grâce au minitel. Cet outil convivial leur a permis de se familiariser avec l'informatique et les procédures de télétransmission. » Résultats affichés à fin janvier 2006 : 85,8 % de décomptes FSE et 97,7 % de décomptes en EDI (pourcentage intégrant les télétransmissions en norme B2, la norme initiale).

Outre la mise en place d'une organisation et de moyens importants pour promouvoir la télétransmission, la CPAM a multiplié les initiatives. « Nous avons réalisé de multiples actions vers les infirmiers du département : participation à divers forums et soirées débats, journées portes ouvertes en association avec les principaux éditeurs de logiciels infirmiers, réunions avec les différentes associations et organisations syndicales, mise en oeuvre de plusieurs campagnes de communication à chaque étape du projet Vitale, anticipation des démarches administratives pour l'obtention de la Carte professionnel de santé et, enfin, accompagnement et suivi personnalisé en vue de consolider le nombre d'infirmiers en FSE », énumère Jean-Jacques Greffeuille.

... OU DES CAISSES TRÈS RÉACTIVES AUJOURD'HUI

Autant de bonnes pratiques dont s'est inspiré le département des Hauts-de-Seine, par exemple. Quatre journées portes ouvertes ont ainsi été organisées en mars en direction des libéraux : « Nous les avons conçues comme de véritables petits salons, en présence d'éditeurs de solutions informatiques et de correspondants de notre service SESAM-Vitale, explique-t-on au Département Communication de la caisse. L'objectif est de montrer concrètement comment fonctionne la télétransmission et de démontrer que la contrainte initiale se transforme, au final, en un gain de temps et des paiements plus fiables et rapides. »

Une vaste campagne en direction des assurés a également été orchestrée. De quoi faire réfléchir les professionnels les plus réticents, d'autant que la caisse met à la disposition des assurés une liste à jour de ceux en SESAM-Vitale (sur Internet ou par téléphone)... Un accompagnement pour faciliter des débuts parfois laborieux est prévu : « Nous pouvons faire, à la demande de chaque infirmier, un démarrage au cabinet avec un "flux test", explique Francis Muller, référent informatique et technique. Parfois, nous intervenons aussi pour débloquer une situation, lorsque par exemple le fonctionnement du TLA n'a pas été bien compris. » Un coup de pouce dont a bénéficié Claude Steinbrecher, infirmière à Suresnes (cf. témoignage ci-contre).

TOURNANT EN VUE ?

Cependant, de l'action incitative à la pression excessive, la frontière est ténue. Et, malgré une certaine prudence, on dénonce ici et là quelques lettres menaçantes aux infirmiers réticents à passer à la télétransmission. Dans l'ambiguïté des textes juridiques applicables, les argumentaires des caisses seraient-ils alors de plus en plus musclés ?

En toute hypothèse, les négociations conventionnelles en cours - dont nous ignorons les résultats à l'heure où nous écrivons ces lignes - pourraient modifier largement la donne, au détriment des derniers infirmiers résistant à SESAM-Vitale pour la totalité ou une partie de leur activité. Au risque également de nourrir l'amertume de toutes ces professionnelles qui soulignent à la fois le coût et le caractère contraignant de la télétransmission.

L'associée de Marie-Dominique Fabre, Odile Humpert, récemment exposée à un important retard de paiement dû à des difficultés d'accès à Internet dans « l'indifférence générale » argumente ainsi : « L'aide pérenne et l'aide à la maintenance ne reflètent pas les coûts que nous devons assumer. C'est l'AMI et l'AIS qui devraient être revalorisés significativement en cas de télétransmission puisque l'on exige l'utilisation d'un outil supplémentaire, l'outil informatique, pour la réalisation de nos actes. »

L'arrivée imminente de la carte Vitale 2 - que les lecteurs en service devraient (suivant les informations dont nous disposons) tous pouvoir lire si l'on se limite aux informations déjà contenues dans la carte Vitale 1 - pourrait amplifier ce mécontentement. Car, comme pour le DMP, ces évolutions devraient entraîner à terme au minimum de nouvelles adaptations logicielles ou imposer l'achat des derniers lecteurs sortis. Or les informations sur ces sujets demeurent parcellaires et, une fois de plus, les infirmières libérales semblent être tenues à l'écart d'évolution majeures du système de santé et de leur exercice...