Soins infirmiers à domicile : en quête d'un nouveau modèle de financement

Face à la grande diversité des coûts de prise en charge constatés dans les services de soins infirmiers à domicile, un nouveau modèle de financement est en cours d’élaboration au sein d’un groupe de travail regroupant financeurs, institutions de tutelles (dont le ministère de la Santé) et chercheurs.

Si le principe est acté, les modalités doivent encore être arbitrées. Cela étant, le Dr Karine Chevreul, de l’Unité de recherche clinique en économie de la santé d’Ile-de-France (www.urc-eco.fr), en a donné les principaux éléments, tirés d'une étude qu'elle a dirigée, et présentée lors du dernier congrès de la Société française de santé publique (1).

Inégalités
A l’origine de ce travail, le constat suivant : « Le besoin de soins varie de 1 à 36 selon les patients. Mais les services sont financés sur la base d’une dotation fixe par patient, proche du coût moyen. Résultat : certains Ssiad sont déficitaires et ne peuvent pas prendre en charge l’ensemble de leurs patients s’ils ont des besoins élevés. Certains services sont en revanche excédentaires. »

Le coût peut osciller entre 0,1 et 3,5 fois le coût moyen. 12% des dépenses de prise en charge pour l’ensemble des patients de Ssiad sont consacrées aux infirmières, en grande majorité libérales. Dans les 32 Ssiad étudiés en région parisienne, il est apparu que 42% des patients présentaient un classement en GIR 2 (soit une perte d’autonomie importante), que la durée moyenne de prise en charge était de deux ans et trois mois et que deux populations étaient identifiables : d’un côté, des personnes dépendantes (nécessitant l’intervention d’aides-soignantes), et de l’autre des personnes dépendantes et malades, qui demandent également des soins infirmiers.

Bonus-malus
Pour faire face à cette situation, une dotation mixte serait attribuée. Une part fixe serait censée couvrir les coûts de structure et serait modulée en fonction de la taille du service. Une dotation supplémentaire serait octroyée pour pousser au regroupement de services et ainsi faire baisser le coût des structures. Une part variable serait versée en fonction des caractéristiques du patient (niveau de dépendance et de maladie, aides extérieures apportées).

« Un système de malus serait mis en place pour les patients légers et un système de bonus pour les patients lourds, précise le Dr Chevreul. Il faut savoir qu’une personne en GIR 1 entraîne un surcoût de 43%. Une personne en GIR 5 ou 6 n’a pas, normalement, à être admise en Ssiad. Le système prendrait en compte le niveau de GIR du patient, le fait de nécessiter ou non des soins infirmiers, d’utiliser un lit médicalisé et également le fait d’être en milieu urbain ou rural, qui exige des déplacements beaucoup plus longs. Pour chacun de ces éléments, un coefficient serait appliqué. Des scores supplémentaires sont calculés pour des prestations additionnelles de type prise en charge de la maladie d'Alzheimer. »

Le budget alloué aux Ssiad est d’environ 1,1 milliard d’euros ; on comprend l’enjeu financier. Outre le calcul de répartition de ce budget, reste à savoir, comme l’a souligné une personne dans la salle, quel sera à l’avenir le montant de l’enveloppe que devront se partager les Ssiad.

Olivier Quarante

1- « Les patients en Ssiad : le coût de leur prise en charge et ses déterminants », à paraître à La Documentation française. Le congrès de la SFSP avait lieu à Nantes du 1er au 3 octobre 2009.