Facturation abusive : victoire d'une infirmière libérale contre la CPAM

La nouvelle se propage sur les réseaux sociaux. Fin mai, une infirmière libérale a gagné son procès contre la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Var. Elle ne devra pas débourser les quelque 27 000 euros que lui réclamait la Sécurité sociale pour indus.

Au centre du litige, toujours le même problème : l’interprétation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), en particulier sur le calcul de la durée d’un AIS 3. D’un côté, la CPAM du Var considère, comme la caisse centrale, qu’un AIS 3 doit durer 30 minutes pleines. De l’autre, les infirmières libérales estiment qu’il s’agit d’une durée maximale, et facturent l'acte dès la demi-heure entamée.
 
Qualité des soins

Si le juge toulonnais confirme qu’un AIS3 doit durer une demi-heure complète, il met, toutefois, un bémol. En effet, il rejette la position de la CPAM selon laquelle la qualité des soins serait mise à mal en cas d’AIS 3 réalisé en moins de 30 minutes. « C’est une position purement mathématique de la part de la CPAM, estime Me Danjard, avocat de l’infirmière. En statuant ainsi, le tribunal renverse la charge de la preuve. » Si l’on s’en réfère à cette décision de justice, la CPAM ne peut pas se contenter de compter le nombre d’heures potentielles effectuées par les Idel pour réclamer des indus. Elle doit également démontrer que l’Idel a failli à son devoir en terme de qualité des soins…

La CPAM devra, en outre, être beaucoup plus vigilante à l’avenir lorsqu’elle signera les démarches de soins infirmiers (DSI) des Idel conventionnées. « L’assentiment de la caisse, qui a les moyens de vérifier le nombre d’AIS effectués par chaque infirmier, vaut probation des actes soumis à demande d’entente », relève le tribunal, avant d’ajouter « que cet accord interdit [à la caisse] après les avoir acceptés de réclamer le remboursement des AIS 3 ».

Recours

Selon les premiers témoignages recueillis à l’issue de cette décision, ils semblerait que la CPAM ait modifié son attitude, en se tournant davantage vers des enquêtes qualitatives sur l’activité des infirmières libérales contrôlées, plutôt que sur une simple évaluation comptable.

A noter : « Le recours même après acceptation et après délais est recevable, précise Me Danjard. Les infirmières qui ont payé peuvent engager une procédure pour tenter de récupérer les indus versés ». D’autres procédures sont donc à prévoir. D’autant que « sur toute la France, le nombre d’infirmières libérales touchées par des actions de ce type est incalculable », prévient André Dahan, co-fondateur du collectif Info-des-Idel, qui suit le sujet depuis 2012 et a dénoncé différents cas dans les Bouches-du-Rhône.

Marjolaine Dihl