Décès de Saint-Vincent de Paul : le circuit du médicament mis en cause

Trois erreurs auraient été commises par le personnel lors du décès de l’enfant de trois ans victime d'une erreur de médicament administré par une infirmière le 24 décembre 2008. Cette dernière avait reconnu s'être trompée. Cinq personnes (une infirmière, trois cadres et un pharmacien) ont été mises en examen pour homicide involontaire.

L'avocate de la famille a indiqué que les experts en charge de l’enquête avaient identifié trois erreurs.

Défaillances  en chaîne

La première porte sur un carton contenant du chlorure de magnésium qui a été placé par erreur dans un lot de sérum et a été expédié par le service central de la pharmacie des hôpitaux à Nanterre.

La deuxième erreur a été commise par les cadres de santé du service à Saint-Vincent-de-Paul qui n'ont pas vérifié le contenu de la livraison.

La troisième erreur concerne l'infirmière qui a administré le produit à l'enfant et qui n'a pas lu l'étiquette du produit perfusé.

Les experts notent qu'«au final, le circuit du médicament a fait l'objet d'une série d'erreurs dont l'addition s'est révélée fatale». Par contre, pour eux, les soins de réanimation apportés à l'enfant lorsque son état s'est dégradé ont été «particulièrement actifs».

C.H. (avec APM)