ALD ou « hors liste » : une même prise en charge

Qu’ils souffrent d’une affection de longue durée (ALD) ou d’une affection «hors liste» (aussi appelée ALD 31), les patients bénéficieront désormais de la même procédure d’exonération du ticket modérateur. Le décret* qui harmonise la réglementation de cette prise en charge à 100 % a été publié mardi 30 décembre au Journal officiel. Il permet l’application de l’article 57 de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2008.

Le décret prévoit la suppression de la participation de l’assuré aux soins dès lors qu’il est atteint de l’une des 30 ALD, ou lorsqu’il cumule deux conditions : «le malade est atteint soit d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave ne figurant pas sur la liste (…) soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant» et lorsque «cette ou ces affections nécessite(ent) un traitement d’une durée prévisible à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitement».

Le décret précise par ailleurs que la décision d’exonérer ou non l’assuré revient désormais au directeur de la caisse primaire ou de la caisse régionale d’assurance maladie, après avis du service de contrôle médical. Et ce pour une durée «égale à celle indiquée sur le protocole de soins ». Faute d’indication de durée de prise en charge inscrite sur le protocole, c’est donc le directeur lui-même qui en fixe la durée. Cette nouvelle réglementation se développe en totale conformité avec la gouvernance rénovée de l’assurance maladie introduite par la loi du 13 août 2004, donnant un pouvoir accru aux directeurs des caisses.

L’harmonisation de cette prise en charge à 100% devrait concerner environ 400.000 patients, tous régimes confondus.

Candice Moors (avec APM)

* Décret n°2008-1440 du 22 décembre 2008 relatif aux conditions de suppression de la participation de l’assuré aux frais de soins, texte 74, consultable sur www.legifrance.gouv.fr