Du conflit pour dialoguer : « accompagner le vivre avec les conflits » - Objectif Soins & Management n° HS_2020 du 01/03/2020 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° HS_2020 du 01/03/2020

 

Management des soins

Dossier

Zohra Khelifa  

Le conflit est inéluctable dans le quotidien d'une organisation hospitalière soumise à un contexte dynamique. À cet égard, le cadre de santé détient la responsabilité de la gestion du conflit au sein d'une unité de soins. Or, le conflit peut se maintenir. Ainsi, la complexité des situations rencontrées interroge le champ d'actions du cadre de santé pour accompagner les conflits. Par ailleurs, cette complexité questionne la finalité du conflit interpersonnel.

Un contexte marqué par des crises

Régulièrement, dans les médias, sont identifiés des conflits interpersonnels à la fois au sein des équipes mais aussi dans le rapport avec les usagers. C'est pourquoi de nombreuses études ont été réalisées quant aux conditions de travail et risques professionnels associés des salariés évoluant en milieu hospitalier. Ainsi, une enquête de 2013 menée par la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (DREES) relève que 50 % des tensions sur le lieu de travail, pour le personnel hospitalier, sont associées au public accueilli, environ 34 % sont en lien avec la hiérarchie et approximativement 30 % avec les relations interpersonnelles entre collègues (1).

Le contexte éclaire un terrain d'émergence du conflit : une législation en constante évolution mais aussi une nécessité pour les professionnels de santé de se réadapter au gré des nouvelles pratiques de soins associées à l'évolution scientifique pour répondre à une démarche qualité normée. Cet ensemble pourrait à la fois impacter le fonctionnement d'une unité de soins et mettre en dissonance différentes logiques. Ce tiraillement induit peut amener les soignants au cœur d'un conflit interne et interpersonnel. De même, différents raisonnements peuvent cohabiter : interindividuel, individuel, interculturel, soignant, de statut, de valeurs, de groupe, économique, de qualité, du travail. Cet entremêlement amène à concevoir le conflit comme complexe.

L'exploitation du terme « conflit » semble intéressante. Traduit de manière différente sur le terrain mais rarement utilisé en tant que terme naturel, il apparaît important de le définir.

Au cœur de la formation de cadre de santé, à l'IFCS du CHRU de Tours, un travail de recherche intitulé « Du conflit pour communiquer : réflexion sur le savoir agir en action du cadre de santé », mené par l'auteur, a permis d'analyser les différents leviers à la disposition du cadre de santé pour accueillir le conflit. Ce travail de recherche tente de répondre à la question suivante : en quoi le savoir agir en action du cadre de santé sert-il à la gestion du conflit ? Cette réflexion a abouti à une enquête qualitative par entretien, réalisée auprès de quatre cadres de santé ayant une expérience supérieure à cinq ans et évoluant dans des organisations différentes : deux cadres de santé exerçant dans un Centre Hospitalier Régional et Universitaire et ayant des expériences de pratique de 5 et 10 ans, un cadre de santé évoluant dans un centre hospitalier périphérique et un cadre de santé exerçant dans un établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC), les 2 ayant 10 ans d'expérience. Il leur a été demandé de relater une situation conflictuelle vécue au cours de l'exercice de leurs fonctions.

L'incertitude liée à un conflit interpersonnel polymorphe

L'ensemble des cadres de santé interrogés restent incertains quant à la définition du conflit. En effet, la littérature offre une richesse de possibles en matière de typologie du conflit. Alain Touraine, sociologue, explique que le conflit social « (...) n'apparaît que si le thème du pouvoir est introduit » (2). Par ailleurs, la place des rôles, statuts et conflits intergroupes sont étudiés en sociologie. En effet, les conflits de rôles et de statuts peuvent entacher des relations. Adama Ndiaye, doctorant en sciences de gestion à l'université François Rabelais de Tours, a présenté dans sa thèse trois typologies du conflit interpersonnel :

• le « conflit relationnel » : « (...) fondé sur l'émotion et les incompatibilités interpersonnelles (Chédotel, 2000 ; Jehn et Mannix, 2001) » (3) ;

• le « conflit de tâche » : il repose sur l'existence de « (...) différents points de vue et opinions sur la façon d'accomplir la tâche confiée à une équipe (Jehn et Mannix, 2001) » (4) ;

• le « conflit de processus » : il « (...) correspond aux controverses qui ont lieu sur la façon dont les tâches devraient être réalisées (Jehn, 1997 ; Jehn et al., 2000 ; Jehn et Mannix, 2001) » (5).

Apparaît alors la part de l'individu au cœur du conflit mais aussi la place du contexte. En effet, il est à retenir qu'un conflit au cœur d'une unité de soins revêt une responsabilité individuelle dans un schéma relationnel. Au sein d'un service, il s'agirait du professionnel de l'équipe en relation avec les multiples interfaces avec lesquelles il est amené à communiquer. Ainsi, le conflit ne trouve pas de coupable mais tient son émergence de multiples facteurs.

Par ailleurs, l'organisation décrit ses propres conflits. Sandra Enlart, professeur à l'université de Genève en formation d'adultes et sciences de l'éducation, précise que l'organisation, traduisant « (...) les structures et le fonctionnement des entreprises en tant que système de production » (6), est une source du conflit. Elle ajoute que « (...) les conflits sont inhérents à la nature humaine » (7). Deux niveaux de source de conflits apparaissent donc dans l'organisation : l'individu et le fonctionnement de l'établissement.

De plus, Yves Clot, titulaire de la chaire de psychologie du travail du CNAM (Centre national des arts et métiers), évoque, quant à lui, la « qualité empêchée » comme étant à l'origine du malaise dans les relations professionnelles (8). Il la définit comme la sensation qu'un salarié aurait de n'avoir pas abouti son travail. Il soulève ainsi l'écart existant entre ce que le salarié attend de son travail (« qualité du travail ») et les attendus en termes de performance de l'organisation (« travail de qualité »).

Différents possibles pour le terme « conflit » qui éclairent la complexité situationnelle

Pour agir, Edgar Morin propose d'aborder la notion d'objet et de sujet (9). Se centrer sur l'objet, dans la communication, comme une note d'information institutionnelle, ou encore une loi, constitue un outil d'approche d'une situation conflictuelle.

Cette démarche semble occulter pour autant la notion d'intersubjectivité. C'est ce que propose S.B. Karpman : aborder le conflit à travers les jeux psychologiques modélisés par son « triangle dramatique ». Ici, l'observation trouve une place certaine dans l'action du cadre de santé. Cependant, chaque posture possible décrite est relative à un instant donné. Ainsi, il ne s'agira pas de figer l'observation mais de se situer dans une réévaluation régulière. En effet, les situations décrites par les cadres de santé rencontrés révèlent des postures à la fois de victime, de persécuteur et de sauveur d'un même acteur au cœur d'une situation singulière. Aborder le conflit nous amène donc dans une première étape à « (...) repérer les jeux et les invitations dans le triangle, qu'elles viennent d'autrui ou de soi » (10). L'écoute active semble être aussi une compétence à développer afin d'avoir une lecture factuelle de la situation. En effet, dans le champ de la communication, S. B. Karpman distingue quatre niveaux, de ce qu'il appelle « l'iceberg de l'information » (11), auxquels nous devons être attentifs : « le sujet », « les informations », « l'importance », « l'intention » (12). Ainsi, dans la communication chaque message revêt différents aspects à prendre en compte. Cependant, cette approche intersubjective n'envisage pas le conflit au cœur d'un contexte. Ainsi, l'approche systémique permet de s'intéresser à « (...) l'interdépendance de l'individu et de son milieu (...) » (13). Alors, dans une vision systémique, le conflit peut avoir pour objet le contenu ou la relation. En outre, ces deux aspects sont interdépendants dans la communication. C'est alors que, parfois, « (...) les mots finissent par perdre tout contenu pour n'être que des instruments permettant ``d'avoir le dessus'' (one-upmanship) » (14). Par conséquent, est identifié, pour le cadre de santé, une évaluation « clinique des conflits », c'est-à-dire la « capacité d'identifier et de reconnaître l'apport de chaque point de vue, et, le moment venu, d'en faire une synthèse ouverte et dynamique » (15). La prudence semblerait alors permettre au cadre de santé une prise de hauteur des situations conflictuelles rencontrées.

Au cœur de l'étude, l'ensemble des conflits rencontrés révèlent différentes typologies du conflit. Néanmoins, la notion de « qualité empêchée » est retrouvée dans l'ensemble des situations relatées. Ainsi, la mise en dialogue au sein de l'équipe semblerait nécessaire et systématique pour accompagner les conflits interpersonnels. De même, la complexité du conflit est traduite dans une singularité de situation, de groupe et de fonctionnement.

Dans l'approche des situations de conflit, l'agir du cadre de santé va influer sur les comportements visibles et non pas sur la personnalité des soignants.

La démarche de l'agir du cadre de santé

L'étude différencie l'action de cadres de santé d'expériences différentes : évoluant dans un centre hospitalier régional, dans un centre hospitalier, ou exerçant dans un établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC). Ainsi, la place du contexte dans l'agir du cadre de santé pourra être appréciée.

Dans un premier temps, l'enquête montre que l'ensemble des cadres de santé s'appuient sur des outils de communication pour structurer leur démarche. Ces supports sembleraient constituer des facilitateurs au positionnement du cadre de santé. Dans un second temps, il est à noter que la prise de décision est plus aisée pour le cadre de santé exerçant dans un établissement de santé privé. En revanche, la solitude y est exprimée. Pour les cadres de santé exerçant dans les centres hospitaliers, et quelle que soit la taille de la structure, les notions du travail de collaboration et en équipe d'encadrement sont mises en évidence. Au-delà du contexte, l'expérience impacterait l'agir en action du cadre de santé dans le sens où elle va enrichir et diversifier sa démarche. Les cadres de santé les plus expérimentés cherchent à se montrer prévisibles pour l'équipe dans toutes les étapes d'accompagnement des conflits. Cette volonté s'inscrit dans la relation de confiance qu'ils ont tissée avec l'équipe.

En outre, l'ensemble des cadres de santé ont pu se situer dans la métacommunication. Ils ont pu communiquer sur la nature des relations impliquées dans une situation conflictuelle. Dans une démarche qui s'apparenterait à l'approche systémique, ils prennent le temps de l'analyse stratégique, régulièrement réévaluée, afin de s'inscrire dans le cadre des mouvements institutionnels.

Pour l'ensemble des personnes interrogées, les conflits aboutissent à des issues majoritairement positives.

Un rapport aspects positifs/aspects négatifs en faveur d'un conflit vertueux

L'étude menée montre des conséquences au conflit majoritairement positives (96 % contre 4 % d'aspects négatifs). Ainsi, le conflit est source d'apprentissage pour l'ensemble des acteurs concernés, y compris le cadre de santé. Il apparaît aussi comme une opportunité de cohésion, de renouveau, d'intégration, de trouver du sens à ses actions ou encore de mise en dialogue. Il peut être l'occasion d'expliciter ou d'échanger à nouveau sur des règles de fonctionnement. En effet, des représentations individuelles ou collectives, dans la communication, peuvent constituer une résistance à l'appréhension des conflits et encourager ainsi à davantage d'échanges. Or, ces aspects positifs n'apparaissent pas comme une évidence pour les cadres de santé interrogés. Par ailleurs, le conflit peut constituer un frein et impacter l'implication. En effet, l'incompréhension mutuelle, parfois constatée, ne favorise pas la mise en sens des actions de chaque acteur, pouvant ainsi affecter l'investissement de tous.

Enfin, la personnalité du cadre de santé va influer sur son agir dans l'accompagnement des conflits. De même, l'intelligence émotionnelle semble être au service de l'analyse managériale. Ainsi, la prise en compte des émotions, qu'elles viennent de soi ou des autres, sert à l'accompagnement des conflits.

Une temporalité au service des émotions

La place des émotions est exprimée dans l'ensemble des situations partagées. Ainsi, la distanciation favorise une analyse plus objective. La notion de temporalité apparaît dans le sens où il serait nécessaire d'éviter toute discrimination liée à des conclusions trop hâtives. L'usage des faits semblerait participer à l'évitement des erreurs d'appréciation subjective. Au préalable, il paraît intéressant de repérer les relations existantes et d'évaluer les émotions de chaque acteur. Ainsi, la prise en compte des émotions, qu'elle vienne de soi ou d'autrui, impacte l'agir du cadre de santé.

C'est pourquoi, en opérant une démarche d'analyse et de réflexion, le cadre de santé facilite sa démarche d'accompagnement du conflit au cœur de l'organisation. En effet, il s'agit de ne pas se précipiter, d'autant que le manager est aussi impliqué que chaque acteur en présence dans une situation conflictuelle. Par ailleurs, les résultats obtenus nous permettent de constater que dans les centres hospitaliers la temporalité en regard de la gestion du conflit prend une place plus importante et révèle une intensité et un espace laissé aux émotions plus importants. Il semblerait alors que le dimensionnement de l'établissement impacterait la gestion du conflit. Plus précisément, il semblerait que la prise en compte de la singularité des individus et du groupe semblerait plus aisée et plus fine en ESPIC, contribuant ainsi à réduire l'impact émotionnel des situations vécues.

De même, nous comprenons que la gestion du conflit se réalise progressivement par étape. En outre, la patience cultivée par le cadre de santé contribuerait à une prise de hauteur.

Enfin, accompagner le conflit intègre une dimension de prévention des risques psychosociaux dans une démarche éthique.

Un conflit interne en faveur d'une action éthique

Le conflit intrapsychique est présent dans l'ensemble des situations. Il apparaît comme moins prégnant pour les cadres de santé évoluant dans les centres hospitaliers. En effet, ces derniers bénéficient du soutien d'une équipe d'encadrement, du cadre supérieur et de la direction des soins. Néanmoins, il apparaît à moindre mesure que le conflit interpersonnel au cours des entretiens. Est-ce lié à la difficulté de l'évoquer ou de le percevoir ? Malgré tout, il pourrait impacter la prise de distance des situations : « Car il ne faut pas oublier que le principal outil de gestion du manager en situation de gestion est sa propre personne », ajoute Raymond Vaillancourt (16). En effet, les outils managériaux à la disposition du cadre de santé n'ont d'utilité que s'ils sont appropriés. Ainsi, en qualité de cadre de santé, il apparaît aidant de bien se connaître et d'identifier les comportements d'individus et de groupes pour accompagner les conflits.

Le conflit : une finalité collective ?

L'accompagnement des conflits fait partie du quotidien des cadres de santé. Le conflit étant inéluctable et inhérent à la nature humaine, il s'agirait à la place du terme de gestion de parler plutôt, en regard de l'agir du cadre de santé, d'un accompagnement du « vivre avec le conflit ».

Par ailleurs, cette étude met en avant le nécessaire regard extérieur pour la lecture des situations conflictuelles. En effet, le cadre de santé se retrouvant partie intégrante d'une situation conflictuelle pourrait parfois révéler une perception erronée de son environnement. De plus, l'agir du cadre de santé au regard du conflit se situe dans une démarche de longue haleine. Ainsi l'accompagnement du conflit se réalise par le dialogue et se coconstruit avec une équipe et des pairs managers.

Conclusion : pour une culture du conflit

Le dialogue entre pairs managers semble être une opportunité pour cheminer dans la gestion du conflit et libérer la parole autour de cette thématique. Pour aller plus loin, il s'agirait d'envisager cette dialogique sous l'angle d'analyse des pratiques managériales. De plus, des formations continues permettraient au cadre de santé de poursuivre à la fois sa réflexion sur la gestion du conflit mais aussi d'être en mesure de repérer des éléments pour anticiper des tensions. De même, elles contribueraient à l'activation et la réactualisation de précédentes connaissances acquises. Cette démarche participerait, aussi, à la qualité de vie au travail du cadre de santé. Enfin, cette approche pourrait s'étendre à l'ensemble des membres d'une équipe afin d'accompagner une distanciation des situations et d'encourager les interactions sur le fond. Il appartiendrait, alors, au cadre de santé d'impulser cette dynamique.

In fine, cet ensemble inscrirait une culture du conflit pour tous profitable à un environnement en perpétuelle mutation.

(1) DREES, 2013 DREES. (2013). Les conditions de travail à l'hôpital. Consulté à l'adresse http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/fiche17-3.pdf

(2) Cité in Barus-Michel et al., 2006, p. 94. Barus-Michel, J., Enriquez, E., & Lévy, A. (2006). Vocabulaire de psychosociologie: références et positions. Ramonville-Saint-Agn: Erès.

(3) Adama Ndiaye, 2013, p. 81. Ndiaye, A. (2013). Dynamiques des conflits interpersonnels une application aux organisations sociales et médico-sociales. François-Rabelais de Tours.

(4) Ndiaye, A. (2013), p. 81. Dynamiques des conflits interpersonnels une application aux organisations sociales et médico-sociales. François-Rabelais de Tours.

(5) Adama Ndiaye, 2013, p. 82. Ndiaye, A. (2013). Dynamiques des conflits interpersonnels une application aux organisations sociales et médico-sociales. François-Rabelais de Tours.

(6) Citée in Aubert, 2010, p. 303. Aubert, N. (2010). Management: aspects humains et organisationnels. Paris: Presses universitaires de France.

(7) Citée in Aubert, 2010, p. 291. Aubert, N. (2010). Management: aspects humains et organisationnels. Paris: Presses universitaires de France.

(8) Yves Clot Clot, Y. (2010). Le travail à cœur: pour en finir avec les risques psychosociaux. Paris: La Decouvert.

(9) Edgar Morin Morin, E. (2014). Introduction à la pensée complexe. Editions du Seuil.

(10) Stephen B. Karpman, 2014, p. 164 Karpman, S. B. (2014). Le Triangle Dramatique Comment passer de la manipulation à la compassion et au bien-être relationnel (2017e éd.). Dunod.

(11) Stephen B. Karpman, 2014, p. 171 Karpman, S. B. (2014). Le Triangle Dramatique Comment passer de la manipulation à la compassion et au bien-être relationnel (2017e éd.). Dunod.

(12) Karpman, S. B. (2014). Le Triangle Dramatique Comment passer de la manipulation à la compassion et au bien-être relationnel (2017e éd.). Dunod.

(13) Watzlawick et al., 1967, p. 23 Watzlawick, P., Beavin, J. H., Jackson, D. D., & Morche, J. (1967). Une logique de la communication. Paris: Ed. du Seuil.

(14) Watzlawick et al., 1967, p. 82 Watzlawick, P., Beavin, J. H., Jackson, D. D., & Morche, J. (1967). Une logique de la communication. Paris: Ed. du Seuil.

(15) Dupuis, 2014, p. 102 Dupuis, M. (2014). L'éthique organisationnelle dans le secteur de la santé. Paris : Edition Seli Arslan.

(16) Raymond Vaillancourt, 2006, p. 27 Vaillancourt, R. (2006). Le temps de l'incertitude. Presses de l'Université du Québec.