La révolution française des infirmières à travers le temps

Cependant, la sociologie et l'histoire des sciences infirmières nous enseignent à travers le temps que la recherche de cette liberté d'agir et prescriptive se heurte à l'autorité médicale avec une constance qui interroge. Une soumission qui confond parfois à la subordination toujours bien prégnante à l'aune des comités nationaux Ségur de la santé (encadré 1) et dont un certain nombre d'évènements sociaux et décisions politiques n'ont toujours pas permis de s'extraire. De la création de la profession dans les années 1920 à celle des IPA en 2018, nous tenterons de comprendre à travers les âges les processus socioprofessionnels qui conduisent avec répétition à des difficultés émancipatrices majeures d'une profession qui compte pourtant environ 50 000 inscrits aux Ordres régionaux et national (juste derrière le Conseil de l'Ordre des Médecins avec 296 755 inscrits en 2018 [²].

Au début du XX^e siècle : une révolution sanitaire et des évolutions de la science médicale

Des prémices d'une profession...

La profession infirmière telle que nous la connaissons aujourd'hui dans sa forme la plus clinique construit ses lettres de noblesse dans les années 1920. Plusieurs facteurs vont influencer la pratique des soins à partir du XIX^e siècle, et au-devant desquels l'essor industriel jouera un rôle de locomotive, avec l'apparition de la « travailleuse » [³]. Cette première révolution marque le départ d'une émancipation féminine par le travail, qui sera particulièrement constitutive de la future identité sociale de l'infirmière [⁴]. Mais également, l'avènement de la III^e République sous les présidences de Gaston Doumergue et Albert Lebrun accélèrera la fin d'une société patriarcale telle que nous la connaissions : la IV^e puis la V^e République consacreront les femmes puisque, emportées par cinq années de Guerre Mondiale particulièrement dévastatrice [⁵], elles ont été en mesure d'assurer avec réussite et continuité des tâches d'entretien du pays jusqu'alors dévolues aux seuls hommes. Mais surtout, elle met un terme définitif à la dévotion des religieuses jusqu'alors garantes des soins apportés aux indigents et aux démunis [⁶]. En effet, depuis la création des ordres religieux au IIIe siècle après J.-C., et des communautés monastiques, les soins prodigués aux nécessiteux s'expriment à travers la solidarité chrétienne, comme gage d'un accès assuré au paradis [⁷].

... À la naissance d'un diplôme

A l'état déplorable des hôpitaux et centres de soins inhérent aux conflits mondiaux du début du XX^e siècle succède l'aire de Pasteur qui, par l'avènement de règles d'hygiène nouvelles et des techniques de plus en plus perfectionnées afin d'appréhender l'approche de la maladie [⁸], transforme durablement notre système de santé [⁹]. Les soins d'entretien des salles communes de « pensionnats pour malades » et des patients se monnayent alors auprès des infirmières et des « filles de salle », ébauchant les prémices d'une profession qui s'organise également sur le ciment d'un rapport au salaire [¹⁰]. De fait, les médecins se trouvent rapidement dépassés par une situation de soin qu'ils ne contrôlent plus, en raison de l'augmentation des tâches à effectuer auprès des patients (le développement rapide des techniques de soin et les évolutions technologiques de cette première partie du XX^e l'expliquent aisément) [¹¹]. A la fin des années 1920, et afin d'endiguer cette situation sanitaire, l'auxiliaire médicale naît, sous l'impulsion du Docteur Bourneville, permettant alors l'ouverture des premières écoles d'infirmières [¹²]. Cette création met toutefois en avant l'incommensurable lien qui unit pour toujours la création d'une institution et d'un diplôme en soins infirmiers au Docteur Bourneville à qui l'on doit l'ancrage historique et social de toute une profession. Mettant ainsi en avant une intervention médicale indispensable à son histoire, il semblerait que cette relation de subordination prédisposait de la suite d'une évolution marquée par une certaine supériorité médicale. Cet épisode de l'histoire de la profession marque le tournant majeur d'une reconnaissance sociétale et professionnelle, permettant dès lors la fédération de femmes autour d'une identité commune [¹⁰]. Les éléments indispensables à la construction d'une profession sont réunis.

Les décennies 1930-1950 : construction d'une compétence « cœur de métier » et sa consécration

L'avènement d'un « prendre soin » infirmier

Avec les premières écoles d'infirmières des hôpitaux parisiens, le programme des premiers cours et les manuels affichent une orientation résolument médicale et technique : cours d'anatomie, physiologie, techniques de soins, hygiène... A la fonction soignante, le « prendre soin » initialement honoré par les religieuses cède petit à petit le pas au « faire des soins », à une technique de plus en plus prégnante, renforçant ce qu'exprimé précédemment : les infirmières et la profession se fédèrent autour d'un savoir-faire propre, et en cela particulier. Là encore s'opère un autre changement dans l'approche au corps.

Le « danger » de l'infection devient la toile de fond de toute intervention sur le corps du malade [¹³]. Les soins sont appris de façon chronologique, répétitive : leur apprentissage repose sur un ordre précis et conduit à une véritable éducation du corps de la soignante [¹⁴]. Les mains des infirmières deviennent des instruments et le corps du malade devient objet de manipulations. En fait, cette façon d'aborder le corps dans les soins va opérer une distance qui transformera la relation de soin : le « corps sujet » de soins devient « corps objet » [¹⁵]. Cette distanciation semble trouver une importance dans l'évolution des sciences sociales puisqu'elle permet aux infirmières d'acquérir un ensemble de savoirs et de savoir-faire. Ces derniers consacreront une technique infirmière sanctionnée par le diplôme d'État qui sera créé en 1946 [⁸ ; ¹²]. Mais comme précisé plus haut, le développement d'une véritable expertise infirmière repose dans les années 1940 sur un déplacement d'une compétence médicale qui, par voie de fait, sanctionne une compétence soignante bien plus large. Cette « délégation » du corps médical vers le corpus soignant marquera les prémices d'une supériorité intellectuelle et d'un asservissement de la « femme soignante ».

De la cornette à la blouse

Dès lors, de la religieuse qui tenait lieu de veilleuse sur le marginal, l'indigent, la fille-mère... de tous ceux qui, finalement, étaient mis au rebut de la société, naitra l'infirmière « bonne mère de famille » dévouée aux malades et au médecin. La profession passera alors de l'autorité religieuse à l'autorité du médecin [¹² ; ¹⁶]. La croissante et non croissante conjointe des connaissances ne permettra pas de facto la mise à plat d'une autorité, renforcée d'autant par l'évolution majeure des techniques scientifiques qui vient ensuite [¹²].

Durant la seconde Guerre Mondiale, l'aide précieuse que les femmes devenues soignantes ont apporté à l'effort de guerre, de reconstruction du pays et de prise en charge des blessés a permis le renforcement des fondations identitaires d'une profession à part entière. A l'instar du corps médical et des techniques scientifiques et biomédicales qui ont évolué de manière soudaine durant cette période, les techniques de soin se sont ouvertes et ont ébauché l'avènement d'une véritable science [¹² ; ¹⁶]. Adjointe à la technicisation outrancière d'un ensemble de savoir-faire, la profession peine à construire l'assise intellectuelle nécessaire et indispensable à son autonomisation d'action [¹⁶]. Cette intellectualisation est marquée par la création du diplôme de Cadre de santé (ex infirmière surveillante) en 1958. Cependant, plutôt que de conduire la profession dans un processus d'émancipation, et bien qu'elle conforte la volonté commune et partagée de fédérer et diversifier une profession à part entière, la création de cette nouvelle autorité sanctionnée par un diplôme accentue le sentiment de soumission à l'autorité par un phénomène de hiérarchisation de la profession [¹² ; ²⁴]. Il est également intéressant de se pencher sur cette formation qui nous rappelle un attachement particulier à la profession soignante et à l'identité qu'elle représente. Point névralgique servant de jointure entre les agents de terrain et les instances décisionnelles, les cadres de santé semblent investis de missions témoins d'une collaboration particulièrement étroite d'avec les médecins des services. Et bien qu'elles n'aient à exploiter aucun profit hiérarchique de ces derniers, leur injonction d'impartialité et de coordination des services de soins les conduit à une neutralité les exposant à parer certains dissensus pluridisciplinaires [³⁷].

Les cadres à la jonction des « pôles »

Par ailleurs, il est à noter l'inertie de la formation des cadres de l'IFCS concernant une formation qui n'a que peu évolué depuis sa création, avec une ouverture tardive du diplôme de cadre sur des formations de master universitaire (depuis l'universitarisation des études en soins infirmiers), et qui se justifiait également par la reconnaissance d'un niveau d'études de grade licence pour les infirmiers nouvellement diplômés. Concernant ce qu'écrit plus haut, il apparaît évident que, là encore, le processus diplômant des Instituts de Formation des Cadres de Santé ne permet pas aux cadres de santé de s'émanciper face aux médecins qui sont leurs collaborateurs organisationnels au quotidien, comme les deux faces d'une même pièce et en intersubjectivité, dans la gestion mutualisée des services de soins pour le moins [³⁷].

Enfin, notons que le carcan administratif et hiérarchique imposé par l'institution hospitalière française assaille les cadres de santé – et a fortiori les faisant fonction de cadre en début de processus – d'un devoir d'asservissement qui, prégnant, peut en certaines circonstances dépasser le seul devoir de loyauté qui leur est imposé, par essence et pour l'exemple [³⁸].

Des années 1970 au début des années 1990 : du rôle propre à la coalition professionnelle

Un bornage législatif indispensable

Le début des années 1970 marque une véritable consécration de l'identité infirmière en France à travers la reconnaissance par le corps médical et la société dans son ensemble d'un véritable « rôle propre ». Ce dernier consacrera enfin l'ensemble des compétences et savoir-faire infirmiers [¹⁸]. Au début des années 1980, les infirmières entament un lourd mouvement social qui durera plusieurs mois ; premier du genre par l'ampleur des revendications soulevées et des desiderata exprimées par les infirmières, il se conclura par la création de la première liste des actes professionnels encadrant la profession arrêtés par le Décret du 17 juillet 1984 [¹⁹] Ce même décret précisant lui-même la loi du 12 juillet 1980 relative à l'exercice de la profession [²⁰]. Cependant, dans une volonté affichée d'acter de manière législative les techniques relatives à ces soins, les infirmières se sont éloignées davantage de leur homologues médecins, en organisant des pratiques qui devenaient par essence le corpus même de l'action infirmière [¹⁸ ; ¹²]. Ensemble d'actes considérés comme de second rang, les infirmières se sont endiguées sans le vouloir dans une soumission renforcée en acceptant des rôles et des missions dévolus par le corps médical [²¹].

L'année 1988 semble marquer un tournant considérable quant à la médiatisation d'une profession, ciment bien souvent indispensable à sa popularisation. Les années 1980 connaissent en France une dégradation substantielle de l'offre de soin et de la qualité de la prise en charge des patients, inhérent entre autres à la détérioration des conditions de travail des infirmières [²² ; ²³]. Elles entament alors une grève de plusieurs mois, dont l'importance et la gravité n'avaient pas été équivalées avant 2019. Par ailleurs, depuis la création des Centres Hospitalo-Universitaires de 1958, les directoires des établissements publics de santé partagent l'autorité ainsi que les décisions politiques et managériales entre un chef d'établissement administratif nommé par les Agences Régionales de santé ou le Président de la République lui-même et le Président de la Commission médicale d'établissement (CME) issu des professions médicales [²⁴]. Cette organisation bipartite présente le pendant d'asseoir de manière durable un pouvoir médical au sein des établissements, qui ne peuvent dès lors se soustraire aux avis de la CME [²⁶].

Au centre de l'échiquier politique ?

Particulièrement, cette direction à deux têtes poursuit le forage d'une distanciation décisionnelle d'avec les professions paramédicales (dont les infirmiers sont les représentants les plus caractéristiques), en excluant en haute instance les Directions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques censées les représenter et porter la voie et la visibilité du personnel soignant [²³]. A l'aune de cette particularité institutionnelle française, les désaccords exprimés par les infirmières lors de ce mouvement social de la fin des années 1980 renforceront des dissensions exprimées par la remise en question du pouvoir établi. Non pas uniquement de celui exprimé à travers les présidents des CME qui édictent pour l'ensemble des lignes de conduite à suivre en termes de soins ; mais également, d'un profond désir des paramédicaux à se fédérer, à être considérés et reconnus par les responsables politiques et la société [²² ; ²³]. Car à travers la dénonciation de manque de moyens et de perte globale de qualité des soins prodigués et offerts aux patients, c'est une mauvaise gestion managériale des décisionnaires qui est mise au centre de ce mouvement social et de ses négociations, qui paralysa la France pendant plusieurs mois. Ce fut une manière pour les infirmières de jouir d'une force d'action [²⁷] qui conduira quelques années plus tard à la réingénierie du diplôme d'État, accouché d'une nécessité fédérative urgente. Ainsi, par l'arrêté du 23 mars 1992, d'importantes modifications sont apportées aux études en soins infirmiers, au-devant desquelles une mutualisation des deux filières existantes (psychiatrique et somatique) [²¹ ; ²⁸]. Ce processus qui s'est conclu un an après par la redéfinition des actes professionnels (Décret du 15 mars 1993) a déstabilisé une identité devenue commune. Dès lors, les nécessités de coalition ont appelé des raisonnements plus profonds, plus complexes et plus diversifiés, qui ont conduit aux prémices du travail d'universitarisation qui s'est mis en place dans les années 2000 [²⁹].

Les années 2000 : le temps de l'universitarisation et de l'intellectualisation

L'ouverture aux diplômes universitaires

A l'aune de ce travail, si l'on peut avancer une thèse qui fera consensus auprès des professionnels infirmiers, c'est bien qu'il persiste encore à ce jour un besoin de reconnaissance certain. Ainsi, malgré la création du « rôle propre » en 1978 et la légalisation du diagnostic infirmier en 1993 [³⁰], on peut s'étonner avec Françoise ACKER [³¹] de la persistance d'un sentiment de non reconnaissance chez les professionnels infirmiers. Au début des années 2000, ce besoin s'exprimait à travers une volonté « d'universitariser » la formation infirmière [²⁹]. Ainsi « la rhétorique infirmière revendique la possession ou l'accès à l'ensemble des traits qui caractérisent les professions établies – au sens anglo-saxon du terme – : forte autonomie (contrôle de la formation, des pairs, des normes d'activité), corpus de savoirs théoriques élaboré par des activités de recherche et transmis par l'université, déontologie professionnelle [³²] ». A travers l'histoire de la profession, nous avons vu que les infirmières ont sans cesse cherché à s'affranchir des différentes tutelles (religieuses et médicales) en élaborant un champ de compétences qui leur était spécifique, c'est-à-dire qui pouvait échapper à la seule autorité médicale par la construction d'une expertise scientifique affranchie [²⁹]. Or, on observe que dans nos établissements de soins, la pratique des professionnels tend de plus en plus vers une pratique d'interdépendance entre plusieurs catégories professionnelles [³⁰].

En 2004 s'amorce alors un processus d'universitarisation des études en soins infirmiers, soutenu par la communauté infirmière, le Ministère des Solidarités, de la santé et de la famille et le Ministère délégué à l'enseignement supérieur et à la recherche. Les comités ministériels chargés d'évaluer ce processus décident en Conseil des Ministres en novembre 2004 un projet de loi qui vise à ouvrir la filière licence-master-doctorat aux professionnels infirmiers. La loi favorable à la création du parcours LMD est promulguée en 2008, et permise grâce à un groupe de professionnels et d'étudiants engagés qui en dessinent les contours [²⁹ ; ³³]. La licence en soins infirmiers est créée en 2009 ; les premiers étudiants démarreront leur cursus cette même année et seront diplômés 3 ans plus tard, en 2012 [³⁴]. Dès lors, les Instituts de Formation en Soins Infirmiers seront rattachés à et administrés par des facultés de médecine, précisé par l'Arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d'Etat d'infirmier [³⁵].

De la technique a la clinique : réflexion et analyse devenues « cœur de métier »

Régentées par ces dernières, les formations en soins infirmiers seront totalement modifiées pour penser un apprentissage hiérarchisé et intellectualisé, « scienticisé » par l'adjonction d'une approche et d'une sensibilité de recherche jusqu'alors fragile [³⁴]. Ce nouvel exemple qui devait mettre en évidence une opportunité offerte à la profession infirmière de s'émanciper à travers l'universitarisation de ses savoirs et de ses savoir-faire apporte l'évidence qu'elle se heurte de nouveau à une nouvelle forme d'autorité : il s'agit ici de l'administration médicale des Instituts de Formations en Soins Infirmiers qui encadrent dorénavant l'orientation des enseignements délivrés aux étudiants [³⁶]. L'année 2019 semble marquer un tournant majeur quant à l'ancrage universitaire de la profession, avec la création de la section « sciences infirmières » (n^o 92) et l'entrée de ces dernières au Conseil national des Universités, ouvrant enfin la voie au développement de la recherche et de l'enseignement en sciences infirmières dans le milieu académique en France. C'est une véritable consécration en termes de reconnaissance étatique [³³] et universitaire.

En parallèle de cette avancée majeure, et sur propositions de certaines associations professionnelles, le diplôme d'État d'Infirmier de Pratique Avancée est créé et encadré par le Décret n^o 2018-629 du 18 juillet 2018, prévu par la loi de modernisation du système de santé (art. 119). Initialement appréhendé en vue de lutter contre les déserts médicaux, il semblerait que les capacités d'action et d'autonomie des infirmières en pratiques avancées soient assez restreintes, pensées à l'aune de malades relevant davantage de la pathologie chronique, et sur validation médicale (hormis l'ensemble des actes délimités par ledit Décret, comme conduire toute activité d'orientation, d'éducation, de prévention ou de dépistage qu'il juge nécessaire, Effectuer tout acte d'évaluation et de conclusion clinique ou tout acte de surveillance clinique et paraclinique, Renouveler, en les adaptant si besoin, des prescriptions médicales dont la liste est établie par arrêté du ministre chargé de la santé, après avis de l'Académie nationale de médecine...). Malgré tout, les compétences réflexives et cliniques des IPA ne dédouanent pas le patient de sa relation au médecin traitant qui a seul la responsabilité de la coordination de son parcours de soin, au sein duquel interviennent également les IPA.

Depuis toujours, au gré des étapes majeures constitutives de leur identité professionnelle, les infirmières ont montré qu'elles étaient mues par un désir sincère et profond de reconnaissance et d'émancipation. A travers différents outils sociologiques, elles ont tenté d'encadrer de manière durable les contours théoriques et pratiques d'une profession qui n'est jamais totalement parvenue à s'élever de l'autorité médicale et à s'en prémunir. La succession de réglementations encadrant les compétences et les techniques des soins infirmiers, ainsi que la lente et progressive ouverture de la profession au monde académique de l'université ne semble pas avoir permis une autonomie d'action dans leurs rôles propres et missions du quotidien.

Des missions et des compétences particulièrement mises à profit durant la crise sanitaire liée à la Covid, notamment en termes d'organisation des soins au niveau des territoires à travers le réseau des infirmières libérales, mais pas uniquement. Également, les prises d'initiative, la spontanéité directionnelle et le développement rapide des capacités d'action ont apporté la preuve d'une maturité professionnelle et d'une adaptabilité, propres et indispensables à l'avancement d'un affranchissement identitaire, pourtant vite oublié à la reprise normée du cycle de l'existence et au retour à la normalité.

Au total, et bien que la profession se soit engagée sur la voie de l'intellectualisation avec l'entrée récente au Conseil national des Universités, il semblerait que le lien de subordination des professions paramédicales aux médecins soit toujours si fort qu'un parfait séparatisme ne soit pas encore envisageable. Assurément, il faudra attendre un certain nombre de publications et de production de savoirs scientifiques spécifiques nouveaux pour qu'il soit permis d'apercevoir les professions paramédicales du soin évoluer non plus en regard de la seule prescription médicale, mais dans une véritable collaboration parallèle tant convoitée aujourd'hui.

Encadré 1

Le communiqué de presse du Ministère de la santé et des solidarités du 25 mai 2020 précise que :

« Le Ségur de la Santé ouvre un mois de concertation, jusqu'à la fin du mois de juin, avec les acteurs du système de santé :

• Des concertations nationales à travers un Comité Ségur national et un groupe Ségur national spécifique autour des carrières et des rémunérations, dès le 26 mai ;

• Des retours d'expérience dans les territoires à partir du 29 mai ;

• Une consultation en ligne via un espace d'expression dématérialisé ouvert début juin.

Dans la lignée des orientations fixées par le Président de la République, les concertations du Ségur de la Santé reposeront sur quatre piliers :

• Pilier n^o 1 : Transformer les métiers et revaloriser ceux qui soignent ;

• Pilier n^o 2 : Définir une nouvelle politique d'investissement et de financement au service des soins ;

• Pilier n^o 3 : Simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes ;

• Pilier n^o 4 : Fédérer les acteurs de la santé dans les territoires au service des usagers.

Les conclusions du Ségur de la Santé sont attendues pour la mi-juillet. »

Bibliographie