Travail et plaisir sont-ils compatibles ?

Le contexte sociétal dans le monde occidental a évolué vers un principe de rationalité et une hyperspécialisation des activités humaines hérités des profondes mutations de l’ère industrielle moderne et de ses promesses de progrès. Le contexte professionnel de la santé, et en particulier de l’hôpital, n’est pas épargné par ces caractéristiques.

L’ÉVOLUTION DU TRAVAIL À L’HÔPITAL DEPUIS DEUX DÉCENNIES

Depuis quelques décennies, les politiques du système de santé sont en recherche permanente d’efficience et d’optimisation des moyens liées à des contraintes économiques de plus en plus pesantes. Les injonctions et les recommandations ont eu pour buts de limiter les dépenses, de tracer et de rentabiliser les activités médicales et soignantes peu contrôlées jusqu’alors. Les démarches qualité ont fait leur entrée à l’hôpital, valorisant souvent les procédures et la technicité, au risque d’étouffer la relation humaine. L’hôpital s’est imprégné d’une culture économiste avec un changement des rôles et des comportements. « Certains craignent une exacerbation des conflits liée à la logique marchande qui va à contre-courant des missions du service public. »(1) Il est intéressant à ce titre d’évoquer quelques résultats récents du travail de recherche de Rollot(2) :

• « Certains professionnels déplorent que l’hôpital-entreprise induise une perte d’autonomie des professionnels infirmiers » ;

• « L’évolution du quotidien de travail hospitalier générée par l’hôpital-entreprise (…) est source de mal-être, de stress, de démotivation, de modification de leurs valeurs » ;

• « Les conflits entre valeurs et pratiques, travail et vie personnelle peuvent être source de risques psychosociaux. »

LES DÉRIVES DU MANAGEMENT

Pour répondre aux injonctions de rentabilité, d’efficacité et de performances, le cadre de santé priorise bien souvent une fonction de “manager”(3, 4) et il tente, sous la pression de sa hiérarchie, d’optimiser ses capacités de gestion et d’organisation par un « management des dispositifs »(5). Même si les dispositifs tentent de guider, de gouverner les hommes vers le bien, cette fonction stratégique dominante agit à l’intérieur des relations dans les mécanismes et jeux de pouvoir. Les dispositifs ont la capacité de capturer, de déterminer, de modeler, de contrôler et d’assurer les conduites, les opinions et les discours des êtres vivants. Le risque est de développer un processus de “désubjectivation”, c’est-à-dire de séparer les êtres vivants des stratégies de management pour pallier les difficultés. En effet, chaque fois qu’une réponse doit être trouvée, qu’un problème doit être résolu dans l’immédiateté et la cadence du quotidien, le dispositif remplace la lame de fond, c’est-à-dire l’analyse et la réflexion qui prendraient sans doute trop de temps.

Illustrons ce propos de quelques situations vécues par des cadres de santé, pour lesquelles ils conduisent, guident et gèrent des dispositifs dans une fonction managériale. Le cadre dirige le quotidien avec ses multiples demandes : une panne de matériel, des produits manquants, un soin complexe, l’accueil d’une famille inquiète, un arrêt maladie d’un membre de l’équipe, l’accueil d’un stagiaire, un conflit dans le groupe, une commande, des questions sur un nouveau protocole, une information à donner… Cette gestion pourrait envahir toute sa fonction, l’obligeant à répondre tour à tour à une pluralité de demandes parfois télescopées et qui touchent des horizons aussi divers que le matériel, les protocoles ou l’humain. S’il se contente de manager, de montrer qu’il sait répondre et qu’il maîtrise, il risque souvent d’être centré sur la résolution de problème et, tel un pompier, il “éteindra les incendies” avant qu’ils n’embrasent tout le service. Il va surtout diriger en prenant la tête du déplacement, conseiller en indiquant quoi faire, et guider en s’opposant à ce qui pourrait faire obstacle.

Le management peut ainsi devenir une source de méfiance puis de défiance pour les soignants qui restent centrés sur des valeurs humanistes, bien à distance d’une gestion managériale qui rappellerait l’entreprise.

Les dérives du management seraient alors de ne considérer le travail que comme une nécessité, une besogne, voire une corvée, où la règle se situerait dans le toujours plus, toujours mieux, toujours plus vite. Le poids de la technocratie, l’implosion des cadences dans une logique essentiellement taylorienne, les excès de réglementation et d’information traduits par une boîte mails devenue support principal des échanges et baromètre du travail, favorisent le risque de glissement vers un déplaisir au travail. Or, si le travail perd son pouvoir créateur, il n’est que besogne(6). S’allume alors le premier indicateur du risque de souffrance au travail.

LA NAISSANCE DES GHT ET L’ÉCUEIL D’UN MANAGEMENT TRÈS À DISTANCE

L’histoire hospitalière est ainsi faite de ruptures, de conflits, de réfutation entre des conceptions et des logiques qui bien souvent s’opposent, voire s’annulent, plutôt que de s’articuler et de s’enrichir(7). Les cadres de santé, en première ligne de ces changements de logiques, ont intégré une dimension économique et transversale et, avec la mise en place des pôles, sont passés d’une gestion centralisée à une gestion partagée, cette dernière priorisant la mutualisation des compétences et la coresponsabilité. Désormais, les services se rassemblent dans une dynamique de coopération, avec une nécessité d’harmoniser les pratiques professionnelles, de transférer des compétences, de partager les savoirs, de mettre en commun connaissances et stratégies, logique censée donner plus d’autonomie aux soignants.

C’est dans cet esprit qu’est né le GHT, groupement hospitalier de territoire (décret du 27 avril 2016), innovation du projet de loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016. Il se définit comme un nouveau mode de coopération rendu obligatoire, entre les établissements publics de santé à l’échelle d’un territoire de santé, dont la taille doit correspondre à une distance acceptable pour les patients et les professionnels.

« Les GHT sont une opportunité pour renforcer le service public hospitalier, en conciliant la nécessaire autonomie des établissements et le développement des synergies territoriales. Autrement dit : pas de subordination, pas d’uniformisation. Les acteurs de l’hôpital doivent construire des GHT adaptés à leur territoire. »(8) L’hôpital qui se caractérisait par un “hospitalocentrisme” historique est sommé aujourd’hui de s’ouvrir sur son environnement et de développer des coopérations. Avec ces mutations, le cadre de santé répond à deux objectifs parfois contradictoires :

• optimiser les pratiques par un management de la qualité des soins. Il s’inscrit alors dans une conception biomédicale de la santé traduite par une technicité des soins parfois exacerbée ;

• valoriser les liens, qui demeurent primordiaux, entre les médecins et l’équipe soignante dans sa pluridisciplinarité. Dans la proximité du quotidien, il se préoccupera ainsi de la place du patient au cœur de l’organisation des soins qu’il aura en permanence à soutenir et à interroger dans une conception de la santé biopsychosociale.

La tentation est grande pour les équipes de direction de proposer un management “très” à distance au sein duquel le cadre gérerait plusieurs unités et parfois plus de 80 agents. Il doit alors faire douloureusement abstraction de cette relation de proximité vitale et salutaire, seule garantie de promouvoir des soins de qualité. Ainsi, comme le signifie Miremont(9), certains cadres peuvent se sentir en dissonance cognitive si le travail prescrit n’est pas en cohérence avec leurs propres valeurs ; ils vivent des situations d’injonctions paradoxales, entre attentes de reconnaissance et soutien des membres de l’équipe, incompatibles avec celles de la direction qui les sollicite pour d’autres tâches comme le contrôle, les évaluations, des rapports… nécessaires au pilotage. De multiples réunions les détournent du terrain alors qu’ils perçoivent que les décisions importantes sont déjà prises ou que leurs avis n’ont qu’une portée secondaire.

S’allume alors un second indicateur du risque de souffrance au travail.

LE PLAISIR AU TRAVAIL : UTOPIE OU RÉALITÉ ?

Dans le contexte hospitalier ainsi brossé, trois conditions peuvent permettre au cadre, d’une part, de trouver, retrouver ou conserver du plaisir au travail, et, d’autre part, de participer à la réussite de la mise en œuvre des GHT(10).

Première condition : redonner sens à la clinique au cœur du métier du cadre de santé

La clinique renvoie à l’idée d’une observation de signes, d’un raisonnement auprès d’un patient malade, d’une attention portée au “sujet” souffrant. « Le regard n’est plus réducteur mais fondateur de l’individu dans sa qualité inéluctable. »(11) Il s’avère que l’interrogation éthique naît d’une difficulté due à la souffrance d’un patient, d’une équipe ou d’un membre de l’équipe.

Le cadre, dans sa posture clinique polysémique, est déclencheur, animateur, manager d’une certaine qualité des soins émanant de l’environnement dans lequel il exerce. Mais il est aussi déclencheur, accompagnateur d’un retour réflexif sur le soin. La clinique est ce qui relie les deux fonctions dialogiques du cadre de santé : le management (c’est-à-dire l’information, l’exécution, la planification, la gestion, l’organisation…) et l’encadrement (c’est-à-dire la relation, l’accompagnement, la médiation, la créativité, la valorisation…). La clinique est positionnée comme le cœur du métier, porteuse de sens, de valeurs toujours en mouvements au plus près d’une relation éthique. Elle est le terreau duquel va naître l’éthique du métier. Aussi le cadre aura constamment à interroger, dans son service : quelles valeurs professionnelles sont à prioriser ? Quels modèles d’accompagnement du patient dans son parcours de soin sont à encourager ? Quelles conceptions de la santé et du soin sont à promouvoir ?

Les conceptions de la santé soutenues dans l’unité vont varier d’un service à l’autre et d’un moment à l’autre dans le parcours de soin du patient :

• biomédicale quand il s’agira de gérer l’urgence, de diagnostiquer et traiter la maladie, de valoriser la technique. Pourtant, la manière dont sera délivrée l’information au patient pour qu’elle devienne thérapeutique(12) participera ou non à sa mise en confiance et à la réussite de son parcours de soin. Cette conception est dominante dans les unités d’urgence, de réanimation, en bloc opératoire et dans tout ce qui relève des soins ambulatoires hospitaliers ;

• biopsychosociale quand il s’agira d’éduquer et d’associer le patient à son projet de soins. Cette conception est à l’origine de nombreux programmes en éducation thérapeutique du patient avec comme mission de l’aider à vivre avec la maladie chronique. Cette conception est dominante dans les unités où les patients sont hospitalisés entre cinq et quinze jours ;

• développementale quand il s’agira d’accompagner le patient dans la réhabilitation de son projet de vie que la maladie a pour un temps mis à mal. Cette conception est plus visible dans les services de soins de suite, les Ehpad, les services de psychiatrie, de cancérologie, de soins de suite…

Un travail avec 120 cadres en 2017 a permis d’identifier quelques postulats autour de ces trois conceptions :

• les trois conceptions ont pu être identifiées dans le quotidien des soins (plus ou moins présentes en fonction des particularités et des missions de l’unité) ;

• la traduction de ces conceptions dans les soins dépend du travail pluridisciplinaire, de la cohérence et de la complicité des binômes cadre-médecin ;

• les conceptions du patient évoluent dans son parcours de soin si les soignants sont en capacité de pouvoir passer de l’une à l’autre parfois très rapidement.

Deuxième condition : redimensionner une fonction managériale d’un cadre à proximité

Le management, tel que nous l’avons développé, privilégie les prises de décisions logiques et stratégiques à partir de pensées par objectifs ou de méthodes de résolution de problèmes. Comme il est originairement plutôt fondé sur les sciences de la gestion sous-tendues par des valeurs économiques, et que, dans la clinique, le cadre se doit de convoquer aussi des valeurs éthiques, manager demeure un art. On parle alors de cadre à proximité(13) parce qu’en effet il va tenter de délimiter un espace au sein de son service : cet espace sera-t-il entrouvert ou fermé ? Sera-t-il identifié ou aux contours flous ? Sera-t-il central ou à la marge ? La manière dont il prendra naissance et évoluera, participera ou non à l’échange et aux liens. Le cadre à proximité renvoie donc à une notion d’espace et peut être défini comme celui qui est disponible pour apporter une aide ponctuelle parfois improvisée, sorte de référent matériel, organisationnel et logistique. La proximité se caractérise alors, au cœur du mouvement, de la cadence et de la frénésie de l’unité, comme un contenant rassurant pour les soignants parce qu’ils ont besoin de savoir que le “capitaine” tient la barre et entend leur préoccupations et leurs difficultés. Il s’agit ici de les reconnaître. La reconnaissance au travail joue comme un facteur de prévention des risques psychosociaux parce qu’elle est un besoin de tout être humain. Elle passe d’abord par la restitution de la manière dont les problèmes relatés ont été accueillis, compris et réfléchis par le cadre ; ainsi les agents se sentent-ils entendus, soutenus, légitimés dans leur besoin d’éclairage, ils perçoivent la reconnaissance de leur travail et de leurs efforts.

Troisième condition : encourager une fonction d’encadrement d’un cadre de proximité

La fonction de management du cadre de santé est indissociable d’une fonction d’encadrement(10). L’encadrement implique un cadre de proximité(13) quand aujourd’hui le danger est notoire de regrouper, par économie, des cadres autour de multiples unités. Or nous soutenons une antinomie entre un management à distance et une fonction d’encadrement. Pour aller plus loin encore, la fonction d’encadrement participe à prévenir les risques psychosociaux et la prise en considération de la souffrance au travail. Le cadre est le premier rempart, même s’il aura besoin d’appuis et de reconnaissance par ses supérieurs hiérarchiques pour tenir, stimuler la réflexion et développer des projets collectifs.

Dans une revue de la littérature, trois études viennent corroborer l’importance de cette fonction d’encadrement.

Les travaux de Sainsaulieu(14) révèlent l’incontournable nécessité d’une force relationnelle du cadre de santé de proximité qui justifie, chez ce dernier, d’être « juste, à l’écoute, actif et disponible avec l’équipe, sorte de capitaine ou de chef d’orchestre, à la fois discret et présent ». La dimension singulière et subtile de la proximité est considérée comme un atout, même si le cadre doit surfer avec ce paradoxe d’une nécessaire proximité et d’une “juste” distance avec les soignants. Les professionnels, interpellés dans l’enquête menée sous la direction de Sainsaulieu, confirment à la fois leur besoin de sécurité traduit par la proximité du cadre et leur besoin d’un espace pour exercer leur autonomie. Ainsi la proximité est un subtil dosage d’implication et de distanciation.

Ces travaux peuvent être mis en corollaire avec une recherche réalisée en 2011 par Detchessahar(15), du Laboratoire d’économie et de management Nantes-Atlantique. La recherche effectuée révèle deux phénomènes :

• la mauvaise qualité de vie au travail ne serait pas causée par une omniprésence des cadres, en raison du développement des nouvelles formes de management, mais au contraire par l’absence des cadres de proximité auprès des équipes. Cette situation génère de la lassitude, voire de l’épuisement, pour les équipes quand il s’agit de délibérer des solutions ou d’arrêter des arbitrages sans médiation de l’encadrant ;

• le cadre doit partager avec le groupe une commune professionnalité, gage à la fois de sa légitimité, de sa capacité à saisir les problèmes et de la qualité des délibérations.

Citons pour conclure les résultats de la recherche doctorale de Miremont(9).

Les cadres issus des filières paramédicales semblent attester de cette valeur du care(16) et vouloir continuer à la faire vivre dans leurs pratiques managériales. Par contre, ils ne se sentent pas forcément légitimes ou en capacité de l’argumenter si elle n’est pas reconnue et valorisée par les deux autres mondes, administratif et médical, de l’organisation hospitalière. Pour l’auteur, les managers ont la possibilité de décontaminer la gouvernance hospitalière pour qu’elle intègre ce care afin que cette valeur imprègne toute relation, qu’elle s’initie entre le soignant et le patient, entre la hiérarchie et son subordonné. L’auteur conclut en écrivant : « The care, fortement ancré dans les valeurs soignantes et “l’éthique du care” implicitement présente dans l’encadrement (…) peuvent devenir des principes pertinents pour prévenir l’épuisement professionnel dont on constate un développement fort ces dernières années. » Cela se traduira dans la pratique par la mise en valeur de chaque talent et l’expression optimale des compétences individuelles.

Ces études rigoureuses et récentes montrent les difficultés qui peuvent surgir à la suite d’une non-reconnaissance des besoins et des talents des équipes. Elles justifient que l’on s’interroge sur l’encadrement de proximité tant il est un art et un besoin. Nous dirions même qu’il est le garant de l’œuvre créée par et avec le cadre. Attaché à ses racines soignantes, le cadre déplace ou transpose l’accompagnement des personnes soignées vers les soignants eux-mêmes. Il prend soin des soignants, transforme leurs plaintes en opportunité, les encourage à chercher le sens de leur travail auprès des malades et à être auteurs de leurs soins. Nul ne peut survivre indéfiniment dans un univers aussi difficile que l’hôpital s’il ne trouve pas du soutien, de l’écoute, de la compassion, des messages permissifs. C’est précisément là que se situe la fonction d’encadrement, à une “juste distance” qui se vit et se travaille par la relation éducative(10) et l’analyse réflexive.

Cette juste distance s’ancre dans la complexité des rapports humains et dans les différents moments où elle se met au travail : lors de l’entretien d’accueil, d’évaluation, de la construction des projets, des espaces de libre-échange. Le cadre instaure ou restaure, dans une fonction de médiateur, des espaces de confrontation entre les soignants. Ainsi gère-t-il le contre-transfert institutionnel par la concertation pour prévenir les passages à l’acte et se prémunir de ne devoir être qu’un mandataire des crises. « Il s’agit ici d’une institutionnalisation des espaces de la discussion qui peut prendre différentes formes et s’incarner dans différents dispositifs. »(15) Ces espaces sont vitaux pour redonner du sens au travail, construire les projets, prendre du recul, retrouver la motivation et l’intérêt du métier dans le quotidien aliéné par le poids des exigences et de la charge du travail.

CONCLUSION

Depuis bientôt dix ans, j’interroge la place et les fonctions du cadre de proximité que je définis comme une présence, une attention, un équilibre entre des fonctions managériale et d’encadrement, un “prendre soin”, une relation, une rencontre parfois aussi…

La place du cadre s’inscrit dans un questionnement éthique, creuset d’une humanisation des soins, où la reconnaissance est la dynamique. Continuons à œuvrer pour que les cadres ne soient pas détournés de leur puissance, de leur humanité, de leur vulnérabilité et de leurs talents. Un nouveau référentiel de la formation cadre devrait voir le jour prochainement : espérons que ces principes ne seront pas oubliés. Et on peut attendre légitimement des directions et des médecins qu’ils promeuvent et préservent ce terrain fertile hospitalier dont les cadres sont un peu les jardiniers. C’est possible, si le politique se penche avec attention et bienveillance sur le berceau hospitalier.