Cancer du sein : dépister tôt, dépister mieux

« À ton âge, tu devrais faire une mammographie ! » Cette phrase, Véronique l’a entendue des dizaines de fois de la part de sa mère. « À ses yeux, c’était presque un brevet de passage pour basculer dans la cinquantaine ! Or, la dernière fois que j’avais consulté un gynécologue, je n’avais pas 30?ans. Et les expériences rapportées par les amies qui avaient “subi” une mammographie ne donnaient absolument pas envie d’en passer par là. J’estimais par ailleurs ne pas faire partie des groupes à risque : je ne fume plus depuis plus de quinze ans, je fais du sport, j’ai une bonne hygiène alimentaire, je n’ai jamais pris la pilule et mon indice de masse corporelle se porte comme un charme », détaille la professeure de lettres. Mais, un matin, il y a un peu plus de trois ans, en faisant sa toilette, l’enseignante sent « une sorte de petite masse » sous le bout de ses doigts sur la face extérieure de son sein gauche… Angoisse. Panique. « Et si c’était ça… », se dit-elle. Ni une, ni deux, elle se rend chez son généraliste qu’elle n’a « pas vu depuis quatre ans au moins ». Après une palpation, il lui prescrit mammographie et échographie, et, jugeant qu’il ne faut pas attendre, décroche lui-même le téléphone pour prendre rendez-vous à l’hôpital. Véronique doit néanmoins patienter trois jours. Pendant ce temps, son angoisse redouble… « Les mots se bousculaient de manière irraisonnée dans mon esprit : cancer, mammectomie, chimiothérapie, radiothérapie, douleur, mort… », se souvient-elle.

ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE…

Avec quelque 54 000 cas diagnostiqués par an en France, le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme. Avec près de 12 000 décès chaque année, il demeure la première cause de mortalité par cancer chez les femmes(1). Pourtant, détecté de manière précoce – lorsque la tumeur est de moins d’un centimètre, sans atteinte ganglionnaire –, « il affiche un taux de survie à cinq ans supérieur à 90 % », rappelle l’Institut national du cancer. « Par ailleurs, dépister ce cancer au plus tôt permet de pouvoir le traiter plus facilement et de limiter les séquelles liées à certains traitements », souligne l’institution. Dans ce contexte, le dépistage précoce est l’une des armes les plus efficaces contre cette maladie et, par conséquent, constitue un enjeu de santé publique majeur.

Pour Véronique, la masse suspecte identifiée par la mammographie et confirmée par l’échographie a fait l’objet d’une ponction qui, une dizaine de jours plus tard, n’a finalement révélé aucune lésion cancéreuse. L’implantation d’un clip et un examen annuel permettent de suivre l’évolution de son kyste mammaire. Désormais « sereine », l’enseignante se dit aussi très « sensibilisée à l’utilité du dépistage ». Elle n’hésite d’ailleurs pas à conseiller les femmes à effectuer cet examen… Elle recourt aussi régulièrement à l’autopalpation – une technique apprise auprès de sa gynécologue qu’elle consulte plus souvent.

… MAIS STAGNATION DE LA PARTICIPATION

Depuis 2004, afin d’assurer à chaque femme la même garantie de qualité et de prise en charge, et afin de fournir un égal accès au dépistage sur l’ensemble du territoire, la France a généralisé le dépistage organisé après des expérimentations lancées à partir de la fin des années 1980. Ce programme cible les femmes âgées de 50 à 74 ans, sans symptôme apparent ni facteur de risque particulier, et les invite tous les deux ans à faire pratiquer une mammographie et un examen clinique par un radiologue agréé, l’examen étant pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale sans avance de frais (ce qui n’est pas actuellement le cas de l’échographie qui peut succéder à ce premier examen et qui reste à la charge de la patiente)(2). On estime, en effet, que huit cancers du sein sur dix surviennent après 50 ans et que c’est donc à partir de cet âge qu’un dépistage répété régulièrement est le plus efficace. Sur la période 2013-2014, 36 889 cancers ont ainsi été diagnostiqués, soit un taux de 7,4 cancers pour 1 000 femmes dépistées dans le cadre du dépistage organisé qui a concerné quelque cinq millions de femmes. Pour autant, la participation du groupe cible au programme national, qui varie d’un territoire à l’autre, s’érode d’année en année pour plafonner désormais aux alentours des 50 %, alors que la France s’était donné comme objectif un taux d’adhésion au dispositif d’au mois 70 % sur les dix millions de femmes éligibles au dépistage organisé – un seuil également adopté par la plupart des pays européens ayant mis en œuvre le dépistage organisé. Un constat qui n’étonne guère le D^r?Martial Olivier-Koehret, président de Soins coordonnés, qui considère que ce programme est « totalement hors sol ».

LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ EN PREMIÈRE LIGNE

« Le dépistage organisé, c’est aujourd’hui un fort taux de fuite. On est très en dessous du niveau de 60 % qui est considéré, d’un point de vue statistique, comme un plancher minimal de participation pour rendre le dispositif efficace. Et les femmes qui y participent sont déjà intéressées par leur santé et, pour certaines, pratiquent l’autopalpation et consultent régulièrement ; il faudrait porter l’effort en direction de celles qui se trouvent plus éloignées du système de santé et de la prévention et qui présentent le plus de risque. Mais cette entreprise ne peut pas être menée par l’envoi d’un courrier impersonnel », relève Martial Olivier-Koehret. Et le médecin de plaider pour que les professionnels de santé de première ligne – infirmières, généralistes, gynécologues, pharmaciens… – soient davantage impliqués dans les différents dispositifs de dépistages décidés par la puissance publique et notamment pour éviter le surdiagnostic. Le médecin recommande également que l’autopalpation soit enseignée à l’école, « comme cela existe dans les pays scandinaves et anglo-saxons », indique-t-il. De son côté, Corinne Balleyguier, radiologue diagnosticien à l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif (Val-de-Marne) explique que « les gynécologues recommandent déjà l’autopalpation, notamment après les règles. Je note cependant que beaucoup de femmes ne sont pas du tout à l’aise avec cette pratique car, comme elles le disent, “elles sentent des boules partout”, et que cela les inquiète plus qu’autre chose. Des femmes détectent cependant des cancers comme cela, soit parce qu’ils sont arrivés vite, soit dans l’intervalle d’un dépistage ou d’un suivi. Ou bien encore des femmes jeunes remarquent quelque chose d’anormal au toucher plus que par palpation régulière » (lire l’encadré page ci-contre).

PLUS D’INFORMATION, PLUS D’INCITATION

Que faut-il faire alors, abandonner le dépistage organisé ? Assurément non. Mais le rendre plus efficace, oui ! C’est d’ailleurs l’objectif du plan cancer 2014-2019 qui estime nécessaire d’améliorer la participation au dépistage organisé en sensibilisant les femmes, « en particulier celles qui ne font jamais de mammographie ». Ce même plan insiste par ailleurs « sur l’amélioration de l’information des populations concernées par les dépistages et sur la surveillance de la pertinence des pratiques en matière de dépistage individuel »(3). Cadre de santé du service d’imagerie médicale à l’hôpital de la Timone à Marseille (AP-HM), Angèle Hébrard confirme cependant le constat posé par le D^r Olivier-Koehret. « Notre file active la plus importante est constituée de femmes qui font un dépistage avant l’âge de 50 ans. Soit parce qu’il existe des antécédents familiaux, soit parce qu’elles sont personnellement sensibles au sujet ou sensibilisées par leur gynécologue ou leur généraliste. » Au quotidien, la cadre de santé met en œuvre des stratégies pour favoriser le dépistage. Dans le cadre du programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale, les manipulatrices radio du service ont notamment été formées à l’hypnose conversationnelle. Une approche, entre autres, proposée aux femmes qui ont une mammographie et/ou biopsie pour la première fois. « Ce n’est pas tant l’acte qui les angoisse que le résultat », constate Angèle Hébrard. Durant Octobre Rose, le service organise également une semaine d’information en coordination avec le service de gynécologie de l’hôpital de la Conception, proche du CHU. « À la Timone, nous animons un stand d’information et d’incitation au dépistage en direction du grand public. Sans oublier le personnel de l’hôpital qui est majoritairement féminin… »

AVANTAGES ET LIMITES DU DÉPISTAGE

En 2015, une concertation citoyenne et scientifique sur l’évolution du dépistage du cancer du sein a été mise en place. Son objectif : « Faire évoluer la politique publique dans une démarche de démocratie sanitaire, pour accroître sa pertinence, sa qualité et son efficacité. » Le rapport final de cette concertation a été rendu public il y a tout juste un an par la ministre de la Santé. À l’aune des propositions faites par la concertation citoyenne et scientifique, l’Institut national du cancer a ensuite proposé de retenir le scénario d’un profond renouvellement du programme de dépistage du cancer du sein. Et, en avril dernier, Marisol Touraine a annoncé une série de mesures pour rénover le dépistage de ce cancer en France en proposant des consultations pour les femmes de 25 et 50 ans. Par exemple, dès 50 ans, chaque femme sera invitée à consulter son médecin traitant ou son gynécologue pour une consultation qui expliquera « les avantages et limites du dépistage » du cancer du sein, en cherchant à aider la femme « à établir sa propre décision », avait indiqué le ministère. Afin de répondre à la réticence de certaines femmes face à ce dépistage, est également prévue la distribution d’un livret d’information à chacune des 10 millions de femmes ciblées par le programme national. Par ailleurs, le cas échéant, l’échographie prescrite en complément de la mammographie sera réalisée sans dépassement d’honoraire dès du 1^er janvier prochain. Quant à la consultation proposée aux femmes de 25 ans (environ 400 000 pourraient être concernées), elle sera aussi prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie dès le 1^er janvier 2018. « Elle devrait aussi permettre de mieux les informer sur les modalités de dépistage, leurs avantages et leurs limites ainsi que sur le suivi médical, selon les facteurs de risque de chacune. » « On a besoin de travailler en direction des groupes à risque, d’innover et d’inventer des choses pour augmenter le taux de participation au dépistage du cancer, et pas seulement celui du sein d’ailleurs. Reste qu’une grande partie de ces propositions n’ont pas encore de réalité dans les textes. Dans ce contexte, l’annonce récente d’un service de santé auquel participeraient les étudiants, futurs professionnels de santé, paraît une bonne piste. Cela permettrait de conduire des actions de prévention sur l’ensemble du territoire et notamment auprès des plus jeunes pour qu’ils soient informés de la nécessité de protéger leur capital santé, souvent entamé par des comportements à risque », estime Martial Olivier-Koehret.