La contention, responsabilités individuelles et collectives

Considérée comme un soin, la contention se rencontre dans tout type de services, quel que soit l’âge des patients. Le plus souvent, les équipes considèrent qu’elle permet de limiter les conséquences d’un état d’agitation du patient. Dans un service de réanimation, elle peut permettre d’éviter l’arrachage des tubulures et autres sondes. En pédiatrie, elle sera utilisée pour réaliser un soin pendant lequel l’enfant s’agite. Aux urgences, elle permettra de contenir la violence d’un patient, etc.

DÉFINITION

Lexique

Le terme “contention” recouvre tous les moyens mis en œuvre pour limiter les capacités de mobilisation de tout ou une partie du corps ou pour limiter la libre circulation des personnes dans un but sécuritaire pour une personne ayant un comportement jugé dangereux, pour elle ou pour autrui, ou mal adapté. La contention peut être physique passive (mécanique), physique active (intervention du corps), chimique (psychotropes), architecturale (chambre d’isolement, unité fermée, vidéosurveillance…), voire psychologique (par l’usage d’injonctions collectives et répétées à la personne).

Réflexions

Mais les réflexions actuelles sur l’usage de la contention se portent plus volontiers sur les pratiques qui ont cours en gériatrie et en psychiatrie. En gériatrie, les soignants l’utilisent afin de prévenir les chutes et les traumatismes (bien qu’aucune preuve scientifique n’existe sur l’efficacité de cette méthode et que des études en révèlent les effets délétères) ou de lutter contre la déambulation des personnes atteintes de troubles cognitifs. En psychiatrie, il s’agira de protéger le patient contre lui-même ou d’empêcher son agressivité envers autrui, tout en observant son comportement (lors d’une mise à l’isolement par exemple).

DIFFICILE ÉTAT DES LIEUX

Il n’existe aucune donnée chiffrée sur l’usage de la contention ou de l’isolement en France. Même si, en gériatrie comme en psychiatrie, les situations doivent être consignées dans le dossier patient. Jusqu’à présent, ces données sont rarement colligées et publiées. Des études révèlent néanmoins localement la fréquence des pratiques.

Recommandations

Pour ses recommandations, rédigées en 2000 et portant sur les bonnes pratiques de contention envers la personne âgée, l’Anaes estimait la prévalence de la contention entre 19 et 85 % dans les services de soins de longue durée, et entre 18 et 22 % dans les services hospitaliers de courts séjours pour les personnes de plus de 65 ans.

Plus récemment, une étude par questionnaire de la fondation Méderic Alzheimer(1) a montré que 76 % des Ehpad et 90 % des USLD (unités de soins de longue durée) utilisent la contention, mais seulement 2 % de manière fréquente et systématique (5 % dans les USLD). 90 % des Ehpad (95 % dans le secteur privé à but lucratif et 87 % dans le public) et 87 % des USLD mettent également en œuvre des dispositions pour éviter les fugues. 55 % instaurent des restrictions à la circulation à l’intérieur des établissements (digicodes, unités fermées, etc.) et 52 % limitent l’accès à l’utilisation des espaces extérieurs.

Méthodes

Du côté des méthodes, les barrières de lit sont la contention la plus utilisée : en gériatrie, en Ehpad, mais également dans les différents services d’hospitalisation (réanimation, neurologie, etc.). Mais elles sont à l’origine de nombreux accidents. Entre 2006 et 2011, l’Agence a reçu 115 signalements concernant la chute ou le piégeage d’un patient lié aux barrières de son lit médical adulte, dont 27 ont entraîné le décès du patient concerné. Viennent ensuite les différentes sangles (pelvienne, abdominale, membres, etc.), voire la contention médicamenteuse.

Législation

En psychiatrie, un arsenal législatif a été récemment mis en œuvre concernant les soins sans consentement(2). Il permet au juge, depuis 2011, de contrôler les pratiques en fonction du respect des droits de la personne. Et impose (depuis la loi du 26 janvier 2016) aux établissements de santé mentale d’enregistrer très précisément les situations d’isolement et de contention prescrites à leurs patients : médecin prescripteur, motivation de la prescription, nom du patient, dates de début et de fin, effectifs présents dans le service… Les données doivent ensuite être colligées et communiquées au niveau départemental comme national afin de dresser un état des lieux précis de la pratique et d’élaborer des recommandations. Le texte législatif stipule en outre : « L’isolement et la contention sont des pratiques de dernier recours. Il ne peut y être procédé que pour prévenir un dommage immédiat ou imminent pour le patient ou autrui, sur décision d’un psychiatre, prise pour une durée limitée. Leur mise en œuvre doit faire l’objet d’une surveillance stricte confiée par l’établissement à des professionnels de santé désignés à cette fin. » Des dispositions à rapprocher des recommandations encadrant les pratiques en gériatrie. Cette nouvelle disposition fait suite au constat d’un développement rapide de ces pratiques thérapeutiques attentatoires au droit fondamental d’aller et venir sur les vingt dernières années et à une demande émise par le contrôleur général des lieux de privation de liberté depuis 2009.

« Ce dispositif ne différencie d’ailleurs pas les types de contention », précise Olivier Sigman, juriste de formation et adjoint au directeur des relations avec les usagers à l’établissement public de santé mentale Barthélemy-Durand d’Étampes (Essonne), qui figure parmi les rares établissements de santé mentale à avoir déjà mis en place un registre des isolements et contentions. « Il pourrait tout aussi bien s’appliquer à la contention médicamenteuse, mais cela serait plus difficile de distinguer dans les prescriptions lesquelles visent à traiter et lesquelles visent à mettre sous contention… »

LE VÉCU DES SOIGNANTS

De multiples travaux évoquent une situation mal vécue – par le patient, certes, mais également par le soignant. Ainsi, dans l’introduction à ses bonnes pratiques, l’Anaes-HAS, évoque la mise sous contention comme une situation qui « concilie difficilement la contention avec le respect de l’autonomie et de la dignité des patients ».

Un sentiment d’échec

Dans son excellent TFE(3) à Caen (Calvados), Christian Couprit cite quant à lui le sentiment d’échec, de déplaisir à réaliser ce geste. « Concernant les autres services, on remarque que, globalement, les principales raisons de la mise sous contention sont le risque de retirer les perfusions, le risque de chute (surtout en Ehpad), mais aussi l’auto- et l’hétéro-agressivité. C’est principalement dans ces dernières situations que les infirmiers ont un sentiment de gêne ou de frustration par rapport à la mise sous contention d’une personne. Elles se sentent plutôt mal à l’aise, elles ont des scrupules et un sentiment d’échec. »

En psychiatrie, l’étude de Guivarch enfonce le clou : « (Le) vécu (des soignants) est riche, intense et majoritairement négatif à type de frustration (35 % des infirmiers ; 66,7 % des médecins), de colère (30 et 33,3 %) et d’absence de ressenti (35 et 44,4 %). Il s’agissait pour eux d’une expérience difficile mais nécessaire (82,75 %), d’un acte de soin et de sécurité (68,9 %). La frustration pouvait concerner le manque de moyens mais aussi être dirigée envers un patient ou un soignant. »(4)

Dans tout type de services et de situations, ce soin semble donc poser question au soignant, parce qu’au-delà de l’entrave au droit fondamental de disposer de soi, empêcher la liberté d’un patient apparaît en contradiction avec la notion de care et l’attention que le soignant doit porter au bien-être de la personne.

Quand la recherche s’en mèle

En gériatrie, la chercheuse japonaise Miwa Yamamoto(5) a mis en évidence quatre facteurs qui décident de l’issue de ces dilemmes éthiques : la priorité donnée à l’exécution d’un traitement et à la sécurité (face au risque d’arrachage d’une sonde par exemple), la compétence (formation) dont dispose le soignant dans le soin aux personnes présentant une démence, la qualité des relations de collaboration avec les autres intervenants dans le soin (supériorité perçue de la décision médicale ou du cadre, absence de discussion en équipe, etc.), et les autres priorités dans le service (présence de plusieurs patients exigeants, manque de personnel, difficulté d’accompagnement, etc.).

La perception de l’acte comme nécessaire au soin ou à la mise en sécurité, qui légitime aux yeux du soignant la réalisation du geste, est cependant difficile à comprendre lorsqu’on sait le peu de preuves scientifiques attestant de l’efficacité de la contention face notamment aux chutes graves, et les preuves nombreuses face à ses effets délétères (lire encadré ci-contre).

UNE MISE EN ŒUVRE PEU ENCADRÉE

Peu de textes régissent la pratique de la contention en France, alors que de nombreux autres proclament la liberté d’aller et venir des patients ou le droit à refuser des soins(6). La référence en la matière demeure les recommandations de l’Anaes/HAS, publiées en 2000 (lire encadré page suivante) en ce qui concerne la gériatrie. En psychiatrie, seul l’isolement fait l’objet de recommandations publiées entre 1998 et 2004. Le Code de la santé publique prévoit, dans la définition des missions infirmières, « la recherche des complications pouvant survenir chez un patient porteur d’un dispositif d’immobilisation ou de contention ».

En France, la contention doit être prescrite par le médecin, quel que soit le service où elle s’applique. Ce qui pourrait donc libérer de leur responsabilité des soignants. Sauf que, leur vécu le montre bien, il n’en est pas ainsi sur le plan moral, en tout cas pas pour tous.

Sur le plan légal, cette prescription protège également les soignants de toute mise en cause sur le plan de la responsabilité professionnelle. Néanmoins, ceux-ci participent à l’évaluation pluridisciplinaire de la situation, à sa surveillance, alertent le médecin dans les services ou établissements où il n’est pas présent quotidiennement (Ehpad notamment) et peuvent être amenés à initier une contention, voire à la supprimer, avant l’avis du médecin.

« Sauf à ce que la pose de la contention soit mal faite et entraîne des lésions, il n’y a pas de responsabilité individuelle du soignant », observe Germain Decroix, juriste MACSF. Le juriste, qui reçoit de nombreux appels d’IDE ou d’aides-soignantes qui se sentent abandonnées à elles-mêmes face aux décisions de contentions, recommande néanmoins une traçabilité maximale des gestes réalisés (notamment des moyens de contentions utilisés) ainsi qu’une validation dès que possible par le médecin des gestes réalisés en urgence. « Après, un projet d’établissement qui privilégie des méthodes d’accompagnement alternatives à la contention pourra également être pris en compte en cas de contentieux », poursuit Germain Decroix. En revanche, de nombreuses décisions de justice confirment qu’un établissement est responsable de la sécurité du patient. Et il est globalement peu admis par les familles et la jurisprudence qu’un patient tombe et se blesse lorsqu’il est dans un établissement de santé ou médico-social. « Il arrive régulièrement que des patients fuguent, se perdent, meurent de froid ou provoquent un accident. Au regard du juge, une équipe doit avoir prévu ces situations, être en mesure au moins de donner l’alerte, etc. » Ainsi, si l’absence de contention est régulièrement reprochée aux équipes, l’inverse n’est pas vrai, en ce qui concerne l’accueil des personnes âgées.

LE RISQUE DE LA LIBERTÉ

Dans la prise en charge des personnes âgées, en effet, un acteur particulièrement influent joue un rôle important : la famille, souvent demandeuse de mesures de sécurité. Comme le soulignait Emmanuel Hirsch lors d’une soirée-débat(7) consacrée à la problématique de la contention, « même quand les soignants sont prêts à prendre le risque de la liberté, les proches, eux, privilégient la sécurité. Mais jusqu’à quel point peut-on protéger l’autre ? ».

Lors du même débat, Hervé Bokobza, psychiatre et membre du collectif des 39(8), s’interrogeait aussi sur cette montée du “protectionnisme”, mais dédouanait les soignants. « Une des réponses réside dans la dimension sécuritaire qui envahit notre pays depuis quelques années, explique-t-il. Aujourd’hui, la crise d’agitation d’un patient, on n’appelle plus ça comme ça, mais comme de la violence. Or ce n’est pas un comportement qu’il faut dompter mais un symptôme dont il s’agit de trouver l’origine. »

Véronique Lefebvre des Noettes, géronto-psychiatre ajoute : « Le zéro contention ou la psycho-gériatrie totalement ouverte, ce n’est probablement pas possible, mais on peut organiser de nombreux aménagements pour tendre vers cet objectif. » Organisation de parcours de déambulation dans les établissements et les espaces extérieurs, planification des activités en fonction des périodes d’agitation des patients, travailler l’environnement des patients et la décoration… De nombreuses mesures peuvent permettre de limiter le recours à tout type de contention.

Avec également un grand besoin de diffuser une culture de l’attention aux personnes âgées qui concerne l’ensemble de la société. « Ailleurs en Europe, savez-vous qu’il existe des villes Alzheimer friendly où de nombreux acteurs du quotidien sont formés à repérer, orienter ou signaler une personnes âgée en difficulté ? », interroge la géronto-psychiatre. En effet, si tout le monde fait attention à la dame désorientée qui traverse au feu rouge et se charge de la ramener dans son Ehpad, les familles et les soignants auront peut-être moins peur de prendre le risque de la liberté…