Comment sauver le soldat cadre

Crise : « Moment très difficile dans la vie de quelqu’un, d’un groupe, dans le déroulement d’une activité, etc. ; période, situation marquée par un trouble profond. »

MALAISE ET AMBIANCE EXÉCRABLE

La définition du Larousse est claire, une crise est un état temporaire. Marie-Claire Chauvancy, cadre supérieur en imagerie aux Hospices civils de Lyon (Rhône), avait déjà écrit à ce sujet sur le blog carnetsdesante.fr… en 2008. « Dans les années 1990/2000, il y avait une vraie crise liée à l’évolution du métier vers une fonction de gestion et de management, mais maintenant je dirais plutôt que nous sommes dans un malaise, c’est-à-dire que le corps des cadres a été constitué, et il est solide, voire solidaire. En revanche, nous devons faire face à des difficultés qui arrivent de l’extérieur, les contraintes budgétaires, qui génèrent un réel malaise. » Du côté de Sud Santé, Jean-Luc Le Quernec-Bosson, cadre paramédical à l’hôpital de La Pitié-Salpêtrière (AP-HP) et élu à la commission administrative paritaire de l’établissement, n’est pas vraiment d’accord. « Je suis cadre depuis 1996 et je n’ai jamais connu une ambiance aussi exécrable que celle que nous vivons aujourd’hui, explique-t-il. Et je ne parle pas que de l’AP-HP, mais de tout l’hôpital public. J’ai des cadres qui me racontent leur journée en se demandant si ce qu’ils ont fait n’a pas été réalisé en dépit du bon sens, voire en exposant le personnel à des risques ou en fragilisant la sécurité du patient. Car, quand vous êtes obligé de faire revenir travailler des agents sur leurs repos, comment être sûr que tout se passera bien ? »

Cadres en souffrance, professionnels en quête de sens, managers sous pression coincés entre les multiples obligations de la fonction et la faible valorisation qu’ils en retirent, insupportable logique financière qui est venue remplacer le rapport à l’expertise technique et l’accompagnement des équipes, des soignants, des patients… Les exemples individuels ne manquent pas pour alerter sur les difficultés actuelles au sein de la fonction cadre. « Je connais un cadre qui a demandé à redevenir infirmier, tellement il ne supportait plus les contraintes, explique Laurent Laporte, cadre en psychiatrie à Cadillac (Gironde) et à collectif cadres UFMICT CGT. Il dit qu’ainsi il sera sûr de ne pas travailler plus de dix ou douze heures par jour, et capable de dormir la nuit. » L’impact des conditions de travail sur la santé des cadres de santé n’est pas spécifiquement connu. Mais les responsables syndicaux affirment tous connaître des collègues à la limite du burn-out. « Vous savez, l’AP-HP a été condamnée il y a quatre ans, à la suite d’un suicide d’un cadre », rappelle Jean-Luc Le Quernec-Bosson. La jeune femme avait en effet laissé une note très précise sur ses motivations. Sans aller jusqu’à cet extrême, le malaise est pourtant patent.

TROIS TYPES DE TENSION

Procédures changeantes

Jean-Paul Bouchet, secrétaire général de la CFDT-Cadres, discerne l’existence de trois types de tensions. « Les cadres du système de santé sont victimes d’une réduction de leurs marges de manœuvre, avance-t-il. Avec les normes, la régulation, les objectifs imposés par la hiérarchie, ils se sentent dans l’incapacité de gérer véritablement leur budget. » Interdiction d’embaucher des intérimaires ici, là, impossibilité de caser une absence pour formation quand bien même il y aurait un budget, propositions de réorganisation des services considérées comme insuffisantes au regard des rendus de postes exigés… Les cadres ont parfois du mal à discerner les éléments sur lesquels ils ont encore prise. « J’ai des collègues qui sont toujours mis en situation d’apprendre, soumis à de procédures changeantes, de nouvelles certifications par exemple, c’est un stress permanent », remarque Laurent Laporte. « Ils ont le sentiment de ne pas pouvoir faire le travail dans de bonnes conditions, craignent de ne pas être en mesure d’assurer la qualité du soin et la sécurité du patient, poursuit Jean-Paul Bouchet. Ils doivent en permanence assurer l’interface entre le besoin très individualisé de celui-ci, et la réponse quasi industrialisée que sa hiérarchie lui propose de mettre en place. »

Soucis d’économie

L’impératif économique est une autre tension extrêmement présente aujourd’hui. Il faut maîtriser les coûts, les réduire, rechercher sans cesse des options de mutualisation, même indépendamment de toute situation de crise. « En tant que directeur, mon métier est de diriger un établissement qui prend en charge les patients et je dois donc parvenir à en accueillir le plus grand nombre en proposant la meilleure réponse à leur problème de santé, résume Jean-Marc Perez, directeur administratif de l’institut universitaire du cancer de Toulouse (Haute-Garonne) et directeur général adjoint du Centre de lutte contre le cancer Claudius-Regaud, dans la même ville. Malheureusement, il devient rare de trouver des établissements motivés avant tout par des ambitions médico-scientifiques plutôt que par des résultats comptables. » « Et les cadres se retrouvent avec des injonctions impossibles à contourner, poursuit Jean-Paul Bouchet. Certains cadres arrivent à prendre de la distance, mais ceux qui sont le plus attentifs à la qualité et à l’humanité du soin en souffrent beaucoup. » Tout achat d’importance réalisé dans le service doit être soumis à l’aval de la hiérarchie, qui ne manquera pas de rappeler combien l’investissement représente en termes de postes ou d’heures de travail en moins. Et certains ont le sentiment que l’économique passe avant le soin. « Avant, il y avait, dans la profession infirmière, une notion importante qui était le soin relationnel, c’est-à-dire ce temps que le soignant peut passer avec son patient pour de l’échange, au delà du geste technique, confirme Jean-Luc Le Quernec-Bosson. Aujourd’hui, même les familles se rendent compte que nous n’avons plus de temps pour ça. »

Dilemnes professionnels

En conséquence, la troisième tension identifiée par Jean-Paul Bouchet est celle qu’il qualifie de “dilemmes professionnels” (lire l’encadré page précédente). « Certains managers et cadres sont confrontés à des situations opérationnelles contraires à leur éthique personnelle ou à leur déontologie professionnelle, ils ont le sentiment de passer la ligne jaune et de sortir des règles du jeu, en allant parfois à la limite de la prise de risque pour les patients. » Laurent Laporte cite un exemple troublant : « En psychiatrie, on nous a demandé de facturer des chambres sécurisées comme des chambres individuelles. Ce sont des chambres pour des personnes qui sont hospitalisées sans consentement, mais on nous a expliqué que si on ne faisait pas cela, on allait nous supprimer des postes. » Et quand les cadres souhaitent ouvrir le dialogue avec leurs supérieurs sur ces situations : « Ils regardent leurs chaussures et on n’a pas de réponses », assure Jean-Luc Le Quernec-Bosson. « Ou bien on nous explique que, si on est en difficulté, si on ne parvient pas à répondre aux nombreuses demandes du personnel et aux injonctions de la hiérarchie, c’est parce qu’on est de mauvais cadres », relate Laurent Laporte. Un manque de reconnaissance pour le moins perturbant. « D’autant que l’on est rarement remercié pour avoir bien fait fonctionner le service et pour la qualité de la prise en charge offerte, précise Laurent Laporte. Désormais, seul l’impératif économique est valorisé. »

SUBORDINATION À L’AUTORITÉ

Jean-Marc Perez, directeur général adjoint, qui exerce dans un établissement de santé privé d’intérêt collectif et au sein d’un groupement de coopération sanitaire associant le public, évoque également un manque de mise en confiance et de soutien de la part des supérieurs : « L’hôpital public a toujours fonctionné de manière extrêmement hiérarchique et subordonnée à l’autorité. Les cadres le savent et s’inscrivent dans cela. Mais, aujourd’hui, alors que la société traverse une véritable crise de l’autorité et de la responsabilité, les agents n’acceptent plus et se comportent de manière très individualiste. Il suffit de voir à quel point les personnels sont volatiles sur les postes. Il y a dix, quinze, vingt ans, on pouvait rencontrer des gens qui avaient fait toute leur carrière dans le même établissement et qui connaissaient parfaitement leur secteur. » Le cadre se retrouverait alors coincé entre un manque de confiance venu d’en haut et la contestation venant d’en bas. « Même si la reconnaissance de la valeur du cadre dépend aussi beaucoup du caractère et du style de management du cadre supérieur », nuance Marie-Claire Chauvancy.

ENGAGEMENT DES JEUNES

Pour les plus jeunes arrivés dans la fonction, la situation semble pourtant moins sombre. « Nous sommes bien préparés à la réalité du métier et à ses contraintes », explique Sandrine Paugam, cadre en réanimation et qui a pris ses fonctions il y a à peine un an. Alain Viaux (lire l’encadré page ci-contre), directeur de l’IFCS du CHU de Nancy et vice-président du Cefiec, chargé de la formation cadre de santé, le confirme : « Quand nous accueillons les nouveaux élèves, nous voyons bien qu’ils ont tout à fait conscience de la complexité du poste de cadre aujourd’hui. Ils savent dans quoi ils s’engagent. » Beaucoup ont au préalable exercé comme faisant fonction. L’éloignement du soin, la séparation avec l’équipe sont généralement acquis. Et la formation s’est progressivement adaptée. « Même si notre référentiel de formation date de 1995, il était suffisamment ouvert pour pouvoir évoluer régulièrement », poursuit Alain Viaux. Les notions de management de la santé, d’économie du système, de mesure de la performance y ont été intégrées, même si c’est de manière inégale entre les différents IFCS. « Mais la formation est davantage homogène, il y a vraiment transmission d’une culture commune et construction d’un métier partagé », acquiesce Marie-Claire Chauvancy. « Nous observons également que les étudiants sont de moins en moins dans une situation de fuite par rapport à leur métier de soignant. Ils veulent vraiment s’investir pour peser dans l’orientation du système de santé. » Pas de crise des vocations donc, à entendre les formateurs, même si toutes les places en IFCS sont loin d’être pourvues (lire l’encadré page ci-contre).

SOLUTIONS ?

Moins d’administratif et de comptabilité

Alors, crise ou pas crise, sont formulées des plaintes auxquelles différents types de réponses peuvent être proposés. « Une idée pourrait être de réfléchir à l’allègement des fonctions administratives ou comptables du cadre, suggère Jean-Marc Perez. Tout ce tracking, ces justificatifs qui leur sont réclamés en permanence contribuent à une réelle perte de sens du métier. » Des améliorations du côté des logiciels et systèmes d’informations pour la gestion du temps de travail et l’organisation des plannings pourraient ainsi contribuer à alléger les tâches répétitives et sans réelle plus-value pour le management. Ce directeur propose également de raccourcir certains circuits de décisions. « Pourquoi un cadre est-il obligé de passer par trois ou quatre autorisations pour obtenir un remplacement ou passer commande d’un petit matériel ? »

Refonte du management

Globalement, une refonte du management dans le secteur public en général semblerait également bienvenue. « Ce système est trop centralisé, trop jacobin, cela ne peut pas rendre un cadre heureux, explique Jean-Marc Perez. Même si après vous avez des groupes projet, du management participatif, etc. » Fort de son expérience dans les secteurs public et privé à but non lucratif, le directeur peut d’ailleurs s’autoriser la comparaison. « Dans l’un, vous avez des agents en état de supposée subordination, dans l’autre, vous avez les engagements réciproques attachés au contrat de travail et à la convention collective, c’est très différent, résume-t-il. Prenons l’exemple des déclarations d’événements indésirables. Tout le monde doit pouvoir déclarer, de façon anonyme. Souvent, dans le public, seul l’encadrement peut déclarer. Comment l’agent oserait-il signaler quoi que ce soit ? » Pour Marie-Claire Chauvancy, la question se pose même d’introduire dans la fonction des cadres issus d’autres formations initiales que celles des soignants ou des personnels médico-techniques. « Quelqu’un issu d’un autre secteur peut apporter un regard nouveau, observe-t-il. Et si cette personne est suffisamment dans la gestion d’équipe, pourquoi pas ? » Une évolution peut-être encore lointaine dans l’univers de la santé.

Redonner du sens aux choses…

Ponctuellement, des groupes de parole ou un accompagnement collectif mené par un intervenant extérieur peuvent aider à redonner du sens aux professionnels. « Dans mon service de psychiatrie, nous avons bénéficié d’une régulation professionnelle avec un chercheur sociologue afin de nous aider à formaliser nos difficultés, se souvient Laurent Laporte. Cela nous avait aidés à prendre de la distance et à comprendre ce qui nous arrivait. » Nicole Taliana, cadre de santé et thérapeute familiale psychanalytique à Aix-en-Provence (Bouches-du-Rhône) a participé, quant à elle, à la mise en place d’un groupe de « réflexion sur la pratique d’encadrement » dans un centre hospitalier du sud de la France au moment de la mise en œuvre de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). « Il s’agissait non seulement d’un lieu pour penser sa pratique et supporter d’être comme le second de la marine anglaise, mais aussi d’un lieu de dépôt de ce qui ne peut être symbolisé au sein de l’appareil psychique institutionnel, écrit-elle(1). Offrir aux cadres de santé cette possibilité de travail réflexif centré sur l’écoute groupale des liens institutionnels permet à une organisation de rester vivante (…) et de faire face aux défis internes et externes. »

Danièle Linhart, sociologue du travail et directrice de recherche au CNRS, a montré que les collectifs de travail sont « actifs dans la régulation des difficultés au travail et donc de la souffrance et que le management doit prendre en compte l’intelligence collective et préserver des espaces de liberté et d’autonomie pour qu’elle se développe »(2). Et s’ils peuvent parfois inquiéter la hiérarchie, voire être perçus comme des lieux de résistance, ils présentent également le risque d’être utilisés par elle. Sophie Divay, sociologue, rapporte l’expérience de deux collectifs qu’elle a identifiés(3). « Mais, dans les deux cas, les collectifs étaient certes portés par des cadres, mais aussi et peut-être surtout investis, repris (instrumentalisés ?) par les dirigeants des établissements qui voient là une opportunité de transformer leurs cadres de santé en manager, conçus comme les diffuseurs de leurs orientations auprès de l’ensemble du personnel. »

… en prenant le temps

Ces actions trouvent aussi leur limites, lorsque les professionnels ne parviennent pas à dégager du temps pour y participer. « Les collectifs de cadres, d’accord, mais les gens y vont une fois, deux fois, et puis ils trouvent qu’ils n’ont pas de temps pour ça », regrette Laurent Laporte. Pour Jean-Paul Bouchet, remettre du dialogue entre les professionnels et avec leur hiérarchie demeure néanmoins indispensable pour améliorer la situation. « Il y a eu des expériences négatives avec les lois Auroux [dans l’industrie], mais il faut réhabiliter tout cela », assure Jean-Paul Bouchet. En 1982, en effet, ces quatre textes de loi avaient notamment créé un droit d’expression des salariés sur leurs conditions de travail, instauré l’obligation annuelle de négocier sur les salaires, la durée et l’organisation du travail, dans l’entreprise, créé les CHSCT, instauré le droit de retrait du salarié en cas de situation de danger grave et imminent, etc.

Conclusion

Dans son manifeste en faveur des cadres (pas uniquement les hospitaliers), la CFDT estime ainsi : « Afin d’exercer correctement ses missions, un cadre doit disposer d’un droit d’intervention notamment sur l’organisation, les conditions de travail, d’hygiène et de sécurité, pour lui-même et ses collaborateurs éventuels, mais aussi sur certains choix de son entreprise. Cela suppose qu’il puisse disposer de marges de manœuvre, de réels leviers d’actions, d’un pouvoir d’initiative pour agir sur son environnement de proximité. Ce droit d’intervention et cette capacité d’initiative doivent être reconnus dans les procédures de fixation d’objectifs mais aussi pris en compte lors de leur évaluation, au moment de la mesure d’atteinte des objectifs. »

L’organisation plaide également pour des formes de représentation des cadres spécifiques à développer au sein de la représentation des personnels, afin que leur expression soit davantage identifiable. La sociologue Sophie Divay souligne également le manque d’associations de cadre de santé, à même de les représenter. À l’heure où les syndicats ont de plus en plus de difficultés à se faire entendre et où leur représentativité est largement contestée, cette parole-là pourra-t-elle faire son chemin ?