Le concept hôpital-entreprise et ses conséquences

Afin de mieux comprendre le concept de l’hôpital-entreprise et ses impacts sur les soignants, il a été important de conduitre une étude auprès d’infirmières d’un Centre hospitalier universitaire. Les résultats sont éloquents : stress, épuisement professionnel, augmentation des soins techniques au détriment des soins relationnels semblent être l’apanage de l’hôpital-entreprise.

HÔPITAL-ENTREPRISE ET SOIGNANTS

Lorsque l’on interroge, au travers d’entretiens, le personnel infirmier sur ses représentations de l’hôpital-entreprise, les termes “rentabilité”, “économie”, “rendement” et “efficacité” se dégagent. Ces mots-clefs, vécus comme négatifs par les professionnels, peuvent être regroupés selon des notions financières et d’efficience dans la réalisation des soins. À l’aide de focus-groups (méthode de recherche qualitative basée sur des entretiens de groupes), le concept pragmatique d’hôpital-entreprise a été davantage investigué. Il s’avère que ce dernier impacte de façon importante les sphères professionnelles mais également personnelles des professionnels paramédicaux.

Sphère professionnelle

Augmentation du rythme de travail

Sur le plan professionnel, on retrouve une augmentation du rythme de travail. Cette notion est très souvent associée au besoin de réaliser de nombreux actes de soins. Faudrait-il ici voir un effet négatif de la T2A (tarification à l’activité) ? Il y a fort à parier que, dans un contexte économique hospitalier difficile, l’accent soit mis sur le soin technique, le seul pour le moment à être rémunéré par un budget basé sur la tarification à l’acte, ce qui peut, à terme, être préjudiciable. En ce sens, une seconde modification induite par l’émergence de l’hôpital-entreprise semble être l’augmentation des soins techniques au détriment des soins relationnels. Une étude réalisée par le Centre d’études de l’emploi, en janvier 2014, vient confirmer cette observation : « La pression sur les rythmes va de pair avec des reconfigurations du travail infirmier, qui donnent la priorité aux tâches techniques au détriment des tâches relationnelles et d’écoute. »(1)

Ce constat, établi par les professionnels, renvoie à la différence entre les rôles prescrits et autonomes. Les soins sur prescription médicale sont valorisés par la T2A. Les soins relationnels, du rôle propre infirmier, sont la partie “invisible” de la prise en charge, en ce sens où ils n’influent pas sur les arrêtés de versement. Ainsi, sous l’égide de la finance, les infirmières n’auraient plus le temps de prendre en compte les souhaits des patients. La rentabilité et/ou la recherche d’équilibre financier pousseraient les soignants à changer régulièrement de chambre les personnes hospitalisées et à hâter leur sortie des structures de soins. Cette accélération de la cadence de travail, corrélée à une augmentation des soins somatiques, inciteraient les professionnels de santé à prendre en charge techniquement les patients sans tenir compte de leur dimension holistique. Un parallèle entre les chaînes de production de l’industrie et la prise en soins des personnes hospitalisées semble transparaître dans le discours de ces soignants qui le déplorent.

Face à ce qui paraît-être une difficulté majeure pour ces professionnels de terrain, il serait intéressant de savoir pourquoi ils exécutent ainsi leur travail alors que ce dernier s’oppose à leurs valeurs. Sont-ils contraints de s’exécuter ou se soumettent-ils sans mot-dire ? La profession infirmière défend-elle suffisamment son rôle propre ?

Pour autant, cette évolution de la cadence de travail dans la vie professionnelle n’est-elle pas à mettre en corrélation ou à ponctuer avec une certaine métamorphose sociétale ? En effet, le rapport au temps a évolué au sein du monde contemporain. N’entendons-nous pas quotidiennement dire « je n’ai plus une minute à moi », « que le temps passe vite », « le temps, c’est de l’argent » ?

Perte d’autonomie dans le rôle infirmier

D’autres professionnels déplorent le fait que l’hôpital-entreprise induise une perte d’autonomie des infirmières. Cela traduit-il une modification du management prodigué au sein des hôpitaux ces dix dernières années ? Est-ce un pas de plus effectué par le secteur public en direction du monde de l’entreprise privée ?

Management évolutif qui affecte les patients

Dans une recherche d’équilibre budgétaire et d’assainissement des comptes publics, l’hôpital fait évoluer son mode de management. Bien que ne cherchant pas à dégager des bénéfices, il s’inspire des outils du secteur privé ayant fait leurs preuves en matière d’économie pour réécrire sa gouvernance. Par cette nouvelle approche managériale, les hôpitaux affichent une volonté de performance. Cette évolution managériale n’est pas dénuée d’impacts sur les patients. L’hypothèse avancée ici traduit comment, par le “nouveau management public” (New Public Management)(2), les établissements de santé cherchent à faire des économies, en réduisant, par exemple, les frais d’hôtellerie et de restauration.

D’après les professionnels, les personnes hospitalisées ressentent, au travers de leur prise en charge, l’aspect économique qui incombe aux soignants et le déplorent. Avec ces données, il serait intéressant d’étudier les résultats obtenus par les questionnaires de satisfaction remplis par les patients au sein de cet établissement. Ce qui permettrait de vérifier ou non le ressenti des soignants.

Personnel en souffrance

Quoi qu’il en soit, la notion d’hôpital-entreprise semble avoir des conséquences importantes sur le personnel infirmier qui souffre de cette nouvelle organisation de travail. Face à ces difficultés, certains paramédicaux souhaitent changer de service ou de métier, et ce, à une échéance relativement courte, ce qui impacte nécessairement la gestion des compétences infirmières.

Difficile équilibre

Les soignants évoquent ensuite leur difficulté à trouver un équilibre entre les valeurs soignantes qu’ils véhiculent et le travail demandé, ce qui est également source de stress.

Sphère personnelle

Au cours de cette étude, il s’est également avéré que la notion d’hôpital-entreprise impacte la sphère personnelle des soignants.

Organisation personnelle à adapter

Une des premières difficultés que l’hôpital-entreprise fait peser sur la sphère personnelle des soignants semble être le planning de travail : « Je pense que l’on ne passe pas une semaine sans nous demander de changer d’horaires » ; « La vie personnelle, on la met un peu de côté »… Une personne explique également que les changements de planning ainsi que l’augmentation de la charge de travail peuvent être un frein à la vie sentimentale, conduisant parfois au divorce et au célibat.

Risques physiques et psychiques

En parallèle, certains infirmiers affirment que l’hôpital-entreprise est source de fatigue ou d’épuisement physique et/ou psychique.

En effet, l’augmentation de la charge de travail et des soins techniques semble générer une fatigue intense sur le personnel soignant qui, lors de ses repos, peine à récupérer et donc à s’épanouir dans des activités de loisirs. Pour ces personnes, l’hôpital (leur lieu de travail) est aujourd’hui une source de stress importante. Ce constat va dans le sens de l’enquête de l’Institut national de recherche et de sécurité sur le stress au travail.

En Europe, plus d’un salarié sur cinq souffre de troubles de santé qui sont liés à ce phénomène psychologique.

Valeurs de travail altérées, motivation en berne

Face à ces répercussions sur leur vie personnelle, les soignants relatent un élément important. Ils font ainsi état d’une diminution de leur motivation dans l’exercice de leur fonction. Cette diminution de la motivation s’accompagne pour certains d’une modification de leurs valeurs ou d’un conflit entre les valeurs et les pratiques professionnelles.

Par exemple, un soignant qui n’accepte pas de devoir limiter l’approche relationnelle qu’il souhaite avoir avec un patient peut ne plus ressentir sa conduite comme estimable. Dans ce cas, plusieurs possibilités s’offrent à lui. Il peut soit modifier sa conception du soin, c’est-à-dire remettre en cause certaines de ses valeurs et, dans ce cas, tenter de retrouver un certain équilibre entre sa pratique et sa façon d’être et d’agir ; soit il ne parvient pas à trouver ce point d’équilibre et verra sa motivation décliner à une échéance plus ou moins longue. Enfin, à un stade avancé, les conflits entre valeurs et pratiques, travail et vie personnelle peuvent être source de risques psycho-sociaux.

Les bons côtés de l’hôpital-entreprise

Si la notion d’hôpital-entreprise semble être vécue négativement par les professionnels, certains ont tout de même trouvé un impact positif de ce concept sur leur quotidien : l’augmentation de la qualité des soins.

La qualité des soins renforcée

Cela peut paraître, en premier lieu, contradictoire avec leurs dires précédents. Les soignants déplorent effectivement l’approche du patient qui leur est aujourd’hui imposée. Ils regrettent que le soin relationnel soit devenu un luxe. D’où émerge alors cette disparité dans le discours qui traduit, d’une part, la diminution et, de l’autre, l’émergence de la qualité des soins.

Un soin vs des soins ?

Il faut ici s’interroger sur la différence qu’il existe entre la qualité du soin et la qualité des soins. Les soignants aimeraient une qualité du soin, c’est-à-dire un soin individualisé, centré sur la personne soignée, en tenant compte de ses souhaits et de ses difficultés. En parallèle, les managers privilégient la qualité des soins, c’est-à-dire limiter les effets secondaires des traitements, diminuer les risques liés à une intervention chirurgicale, éviter les infections nosocomiales… Cette vision plus “méta” des soins se centre davantage sur la santé publique ou du public accueilli que sur l’état de santé de l’individu en tant que personne unique. C’est en ce sens que les soignants font état de versions antagonistes.

Un parrallèle osé

Osons faire, face à ce constat, un parallèle entre l’entreprise et l’hôpital. Une chaîne de production peut effectivement produire en grande quantité des pièces à la qualité irréprochable ; toutefois, elles seront similaires.

La notion d’hôpital-entreprise aurait-elle tendance à conduire la production de soins en ce sens, en développant une démarche qualité diminuant les risques encourus par les patients au détriment de l’humain ? Cela n’est pas sans rappeler les notions de care et de cure aujourd’hui dissociées alors qu’elles sont complémentaires dans la prise en charge des patients.

Des formations variées

Les professionnels relatent également une augmentation et une modification des formations dont ils bénéficient. Ces dernières semblent plus pratico-pratiques que par le passé.

Les infirmiers apprécient cette nouvelle approche pédagogique et ces apports de connaissances. Cependant, ils perçoivent derrière ces actions une recherche d’efficience ainsi qu’une approche sécuritaire des soins. Ce renforcement de leurs connaissances vise donc une économie financière ainsi qu’une qualité des soins et non du soin. La démarche managériale est clairement une recherche de performance alors que la formation est l’outil utilisé pour y parvenir.

Une résistance infirmière ?

Pour les professionnels, le changement de paradigme hôpital-entreprise/hôpital public, n’est pas d’emblée compatible avec leur identité soignante. Toutefois, quelques individualités semblent être en mesure de s’adapter et de construire un nouvel équilibre entre leurs valeurs soignantes et le “nouveau management public”. Est-ce lié à l’individu lui-même, à sa formation initiale ou à d’autres raisons plus personnelles ? Dans une médecine de pointe, à l’ère de la technologie, le soin relationnel semble avoir perdu sa place, le rythme de travail s’accélérer, la reconnaissance envers le personnel s’étioler, l’autonomie s’effacer. On peut alors s’interroger sur la place du rôle propre infirmier au sein de l’hôpital-entreprise.

La place des soignants

Lors de ces entretiens, un élément questionne. Quel est l’impact ou la place des soignants sur l’organisation à l’hôpital ? Face au recueil de données effectué auprès des professionnels, il semblerait que les soignants subissent cette métamorphose hospitalière sans se dresser contre le “carcan financier”. Ce constat doit-il être imputé à la taille de l’échantillon audité (neuf personnes) ou à une réserve des professionnels qui n’osent pas se montrer trop critiques envers leur établissement ? En effet, il est probable que certains soignants utilisent, face aux nombreux protocoles et procédures en place dans les unités de soins, le concept de “braconnage” utilisé par Michel de Certeau(3).

Pour cet auteur, le braconnage fait appel à la tactique. Il s’agit de modifier en partie la prescription (le savoir, le produit, la norme, etc.) pour lui donner une originalité propre. Le braconnier reprend le modèle existant, se l’approprie, le transforme à sa manière pour lui conférer une originalité propre. Il ne crée pas mais modifie le travail prescrit, en sa faveur.

Face à cet aménagement de son quotidien, il paraît peu probable qu’un soignant utilisant le braconnage pour se créer un espace relationnel accru avec le patient soit enclin à l’évoquer, notamment lors d’un entretien en groupe. Sans doute serait-il intéressant d’aller observer plusieurs soignants dans leurs pratiques quotidiennes pour voir s’ils détournent ou non de cette façon le travail prescrit qui leur incombe.

Des aspects positifs aussi

L’évolution du quotidien de travail hospitalier générée par l’hôpital-entreprise impacte directement le personnel hospitalier, que ce soit dans sa sphère professionnelle, bien entendu, mais également sur le plan privé. Elle est source de mal-être, de stress, de démotivation, de modification de leurs valeurs. Certaines personnes envisagent même une reconversion professionnelle face au profond déséquilibre entre valeurs et actions soignantes.

Pourtant, tout n’est pas sombre… Au-delà de ces nombreux tumultes, certains soignants voient en l’hôpital-entreprise un catalyseur de qualité, lié à une diminution importante des risques associés aux soins ainsi qu’une homogénéisation des pratiques et un développement de la formation continue. Dans un contexte économique difficile, une vigilance quant aux dépenses de santé est indiscutable.

S’inspirer du management de l’entreprise privée pour diriger les hôpitaux peut être une démarche salvatrice d’un point de vue économique. Il paraît cependant essentiel de savoir où se trouve le point de rupture faisant basculer l’efficience vers la non-qualité des soins.

CONCLUSION

En tant que cadres de santé, nous avons peu de prise sur les modes de financement alloués aux services que nous manageons.

Pour autant, il est nécessaire de s’interroger sur la façon d’accompagner au mieux les équipes de soins face à l’évolution managériale et gestionnaire des hôpitaux français. Une des clefs de cet accompagnement pourrait être la transparence managériale. Ne sous-estimons pas les équipes de soins, bien conscientes des évolutions nécessaires de notre système de santé.

La plupart des soignants n’ont pas forcément de réticences au changement pour peu qu’il n’y ait pas d’incidences majeures sur les valeurs qui les ont conduits à choisir cette profession.

Par des actions menées en concertation avec eux, il paraît envisageable de conjuguer performance, efficience et prise en charge individualisée des patients. C’est à ce prix que les professionnels de santé resteront disponibles pour les patients, motivés par leur travail, et qu’ils envisageront leur avenir professionnel aux seins des cliniques et hôpitaux nationaux.