La coordination du soin en actions

« La coordination du soin, ce n’est pas seulement de l’échange d’information, mais ce sont des professionnels qui se connaissent, se joignent régulièrement, partagent une même conception du rapport au patient, résumait le P^r André Grimaldi (La Pitié-Salpêtrière, Paris) en ouverture du colloque “Optimiser le parcours de santé des 16 millions de patients chroniques”, le 17 décembre dernier.

Plus d’égalité

Un rapport au patient évoluant vers plus d’égalité, comme l’a rappelé Christian Saout. « Les gens veulent que l’on résolve d’abord la question de l’information. Car il existe une asymétrie en ce qui concerne la connaissance de la maladie, de son traitement et même du dispositif de soin entre les utilisateurs et les organisateurs du système de santé. »

Outre les associations de patients, la décision partagée est souhaitée par nombre de professionnels de santé. « Et en premier lieu, il nous faut davantage prêter attention aux souhaits de maintien à domicile, dans lequel nombre de professionnels de santé ont un rôle à jouer à condition de faire évoluer nos pratiques tous ensemble. »

Des organisations en pôles en Mayenne

Différentes initiatives locales ont été présentées en la matière.

Ainsi, dans la Mayenne, les professionnels libéraux se sont organisés en pôles, regroupant, via des contrats locaux de santé, des médecins généralistes, des infirmiers libéraux, des pharmaciens, etc.

Ils permettent par exemple l’organisation de staffs autour des situations compliquées, tout comme la mise en place d’actions de prévention et de séances d’éducation thérapeutique, ou encore la coordination de la surveillance à domicile de certains patients chroniques.

Un service de télésurveillance à Clermont-Ferrand

À Clermont-Ferrand, c’est un service de télésurveillance des patients en insuffisance cardiaque qui est en fonction depuis 2010. Cardiauvergne met en lien les professionnels de santé autour du patient concerné dès sa sortie de l’hôpital afin de partager les éléments du dossier médical. Le patient renseigne chaque jour son poids via une application numérique. L’information est traitée par l’une des deux infirmières coordinatrices du service, ce qui permet de trier les situations et d’évaluer celles qui relèvent d’un simple rappel des bonnes habitudes alimentaires ou qui nécessitent d’alerter le cardiologue ou le médecin généraliste.

Beaucoup reste à construire financièrement. « Les mécanismes actuels ne favorisent pas la coordination a reconnu Claude Évin, qui participait à ce colloque en tant qu’ancien ministre et ancien directeur ARS Île-de-France. Il faudra parvenir à dégager des financements globaux par filière plutôt que de demeurer sur des financements individuels. »