LA PATHOLOGIE

Les traumatismes oculaires sont responsables d’affections plus ou moins graves, d’une baisse de l’acuité visuelle transitoire, voire la perte définitive d’un œil. Ils constituent des urgences thérapeutiques. Les circonstances de survenue sont extrêmement variées : accidents de travail, domestiques ou de la route, agressions, accidents de tirs (chasse, répression policière), accidents lors de pratiques sportives. On distingue les traumatismes selon leur cause : chimique (projection de produits toxiques), physique (brûlure), mécanique (contusion, perforation).

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

L’œil est un organe fragile qui fonctionne avec un système complexe (muscles oculomoteurs, nerf optique et système lacrymal) permettant la vue (lire l’encadré page ci-contre), et est entouré de plusieurs éléments de protection :

– l’orbite, cavité osseuse dans lequel il est inséré ;

– les cils supérieurs et inférieurs qui forment une barrière contre les corps étrangers (poussière, insectes, etc.) ;

– les paupières, qui constituent une autre barrière de protection en se fermant rapidement (réflexe de clignement) en cas d’exposition à une lumière éblouissante, au vent, à la poussière, etc. Leur membrane interne, la conjonctive, a pour fonction de protéger la surface de l’œil ;

– les larmes, qui humidifient et lubrifient la partie du globe oculaire exposée à l’air. Elles sont produites en continu et de manière plus intensive en présence d’un corps étranger ;

– l’épithélium de la cornée, première couche rencontrée par la lumière, au contact de l’air et du film lacrymal.

En cas de traumatisme, ces différents éléments de protection ne suffisent pas et ce sont toutes les structures oculaires qui peuvent être lésées.

LES TRAUMATISMES CHIMIQUES

AGENTS EN CAUSE

Les brûlures chimiques, dues à la projection de liquides caustiques lors de tâches domestiques ou dans un cadre professionnel, sont des traumatismes fréquents dont la gravité diffère selon que les produits en cause sont basiques (pH > 7) ou acides (pH < 7). En revanche, la gravité est sévère en cas de contact avec un mélange acido-basique.

SYMPTÔMES

Dans la majorité des cas, grâce à une intervention rapide (lavage à grande eau), même si l’œil est très rouge, la brûlure reste superficielle à l’épithélium de la cornée. Mais en l’absence de lavage rapide ou suffisant, notamment lorsqu’un produit basique est en cause, la brûlure est profonde. Les lésions peuvent atteindre le limbe, qui se situe en périphérie de la cornée (où se trouvent les cellules souches limbiques qui permettent la cicatrisation et la transparence cornéenne), l’iris, l’angle iridocornéen, le corps ciliaire et le cristallin, être irréversibles et laisser d’importantes cicatrices sur la cornée.

LES TRAUMATISMES PHYSIQUES

BRÛLURES THERMIQUES

Ces brûlures, qui surviennent dans le cadre domestique (projection de liquides chauds, flammes), restent rares et sont généralement bénignes grâce au réflexe de clignement des paupières. Si elles touchent surtout les sourcils, les cils et les paupières, elles peuvent toutefois provoquer une atteinte de la cornée superficielle (ulcération) ou plus profonde (atteinte du stroma). Les atteintes graves sont observées chez les patients présentant des brûlures cutanées du troisième degré.

BRÛLURES LIÉES AU FROID

Les brûlures oculaires liées au froid surviennent chez les sportifs adeptes des grands froids. Elles se caractérisent par des lésions autour de la fente palpébrale, et peuvent aller de la simple abrasion à la gélation de la cornée.

BRÛLURES LIÉES AUX RADIATIONS

Les brûlures par rayons ultraviolets (UV) résultent d’une exposition non protégée des yeux au soleil, lorsque les rayons sont fortement réfléchis dans le désert, à la mer ou en haute montagne (ophtalmie des neiges), à la soudure à l’arc électrique ou encore aux lampes bronzantes. Elles entraînent une kératite superficielle (érosion de la cornée) et des douleurs oculaires bilatérales à type de brûlures avec larmoiement, photophobie et blépharospasme (fermeture involontaire des paupières) se manifestant plusieurs heures après l’exposition. Les brûlures par rayons infrarouges (observation d’éclipse) restent rares mais peuvent laisser des séquelles irréversibles avec une perte de la vue liée à une atteinte rétinienne.

LES TRAUMATISMES MÉCANIQUES

Les traumatismes oculaires mécaniques font suite à des accidents de travail, des agressions, des accidents de la route, des accidents sportifs ou encore des accidents domestiques.

CONTUSIONS

Les contusions du globe oculaire résultent d’un traumatisme par un objet contondant (qui blesse sans couper) aboutissant à des lésions dites « à globe fermé ». L’onde de choc atteint l’ensemble des structures de l’œil avec un écrasement au point d’impact puis, dans un second temps, un mécanisme d’étirement de l’ensemble des tissus. La sévérité des lésions est corrélée à la vitesse de l’impact et à la taille de l’agent contondant. Par exemple, une balle de golf sera plus dangereuse qu’un ballon qui sera arrêté par le relief orbitaire. Les lésions, de gravité très diverse, peuvent toucher toutes les couches de l’œil.

Au niveau du segment antérieur :

– ulcère, œdème ou plaie de la cornée ;

– hyphéma, qui correspond à une hémorragie de la chambre antérieure ;

– atteinte de l’angle iridocornéen, c’est-à-dire une récession de l’angle ;

– lésions de l’iris (désinsertion, rupture du sphincter ou mydriase) ;

– luxation du cristallin ou cataracte.

Au niveau du segment postérieur :

– lésions du vitré (décollement, hémorragie) ;

– lésions de la rétine (œdème, décollement, déchirure) ;

– rupture de la choroïde.

PLAIES DU GLOBE

Les plaies du globe oculaire, dites « à globe ouvert », sont généralement provoquées par un objet tranchant et résultent d’accidents de travail, sur la voie publique (accident de la route, agression), domestiques (chute, bricolage, jardinage), de jeux collectifs (fléchettes), d’accidents scolaires (crayon, compas, ciseaux) ou de griffures d’animal (griffes de chat). Elles peuvent dans certains cas être secondaires à une contusion. Parmi ces contusions, on distingue :

– la rupture du globe, ou éclatement : la sclère se rompt après un coup puissant avec un objet contondant, comme le tir d’une balle de tennis ;

– la plaie du globe ou lacération : il s’agit d’une lésion de pleine épaisseur de la paroi oculaire par un objet tranchant. S’il y a présence d’une seule plaie, on dit que la plaie est pénétrante. En revanche, s’il y a une porte d’entrée et une porte de sortie, soit une plaie qui traverse le globe de part en part, on parle alors de plaie perforante ou transfixiante ;

– la plaie du globe avec corps étranger intra-oculaire (CEIO).

Les plaies de petites tailles, qui touchent surtout la cornée, éventuellement associées à des lésions de l’iris et du cristallin, seront de meilleur pronostic. Les plaies plus larges, qui affectent le segment postérieur de l’œil avec traumatisme contusif associé ou présence d’un CEIO, présentent un pronostic plus réservé, avec un risque de cécité.

CORPS ÉTRANGERS SUPERFICIELS

On distingue :

– les petits corps étrangers projetés sur l’œil avec une faible énergie qui se fixent sur la conjonctive ou la cornée sans atteinte de la pleine épaisseur. Il s’agit d’éléments très divers : paille métallique, morceau de bois ou de verre qui se fixe le plus souvent sur la cornée et parfois sur la sclère. Ils entraînent une douleur, une rougeur et une photophobie mais il s’agit d’un traumatisme mineur de bon pronostic ;

– les corps étrangers sous-palpébraux : éclats métalliques, de poussière, de maquillage, de graine d’arbre, etc., qui sont logés sous la paupière. Ils vont léser la cornée lors des clignements répétés et provoquent les mêmes symptômes que les corps étrangers cornéens.

PRISE EN CHARGE

SUR LE LIEU DE L’ACCIDENT

Les traumatismes oculaires sont des urgences médicales absolues. L’infirmière qui se trouve sur place doit savoir évaluer la situation très rapidement afin de prodiguer les soins adéquats (voir le tableau 1 p. 20) tout en rassurant le patient.

LE LAVAGE OCULAIRE

Le lavage oculaire est le geste de secours essentiel en cas de brûlure pour limiter les risques de lésion. Quel que soit le produit chimique en cause, il faut laver abondamment l’œil pendant 30 minutes car même après un rinçage intensif, un produit basique peut continuer à pénétrer la cornée. Dans une situation d’urgence, étant donné qu’il peut être difficile de connaître la composition du produit, par sécurité le lavage sera effectué sur une longue durée. On veillera à installer le patient correctement tout en lui demandant de garder les yeux ouverts (seul ou en l’aidant car il est souvent compliqué voire impossible pour la personne blessée de les garder ouverts), et le lavage se fera à grande eau (lire l’encadré « Les soins oculaires » p. 21). Le lavage oculaire se pratique également en cas de présence d’un corps étranger, car il peut l’éliminer.

AUTRES MESURES

• Prévenir les secours afin d’organiser le transfert du patient, si nécessaire, vers un cabinet d’ophtalmologie ou un service d’urgences.

• Interroger la victime et son entourage pour identifier la cause exacte du traumatisme. Indiquer les circonstances : date, heure, type de traumatisme oculaire (nature, origine, puissance). S’il y a lieu, préciser les caractéristiques de l’objet traumatisant (nature, taille, etc.), si le patient est porteur de lunettes ou de lentilles de contact (préciser s’il les porte encore). Préciser si vous pensez à la présence d’un corps étranger. Si un agent chimique est en cause, récupérer, avec toutes les précautions d’usage, le contenant du produit et/ou son étiquette.

• En cas d’exposition aux UV, un pansement permettra de protéger de la lumière. Dans les autres cas, la mise en place d’un pansement est à éviter car l’œil ne doit pas être comprimé. Possibilité de mettre une coque, si à disposition.

• Ne jamais tenter de retirer un corps étranger.

• En dehors du sérum physiologique, ne pas appliquer de pommade ou de collyre sur un œil blessé sans un avis médical préalable.

• En cas de plaies du globe, mettre immédiatement le patient à jeun.

TRAITEMENT

TRAUMATISMES CHIMIQUES

En milieu hospitalier, un nouveau lavage oculaire est généralement pratiqué, jusqu’à ce que les larmes reviennent à un pH neutre (mesure par bandelette) avec vérification des voies lacrymales et éversion des paupières pour éliminer d’éventuelles particules solides incarcérées dans les culs-de-sac conjonctivaux. Le traitement médical, adapté à la gravité des lésions (déterminée par la classification de Roper-Hall), comprend :

– des antibiotiques locaux (tétracyclines) ;

– parfois des corticoïdes locaux, sur prescription de l’ophtalmologiste et après examen à la lampe à fente, pour traiter la réaction inflammatoire ;

– des cycloplégiques pour réduire la douleur ;

– de la vitamine C pour favoriser la cicatrisation de la cornée.

Le traitement chirurgical est indiqué dans les cas sévères pour exciser les tissus nécrosés. En cas de séquelles (sténose des voies lacrymales, ulcération chronique de la cornée, opacification de la cornée), une réparation chirurgicale pourra être envisagée plusieurs mois après l’accident.

TRAUMATISMES PHYSIQUES

Qu’il s’agisse de brûlures thermiques, liées au froid ou aux ultraviolets, le traitement consiste à mettre les yeux au repos avec un pansement occlusif et à appliquer un antibiotique localement ainsi qu’un cicatrisant pour la cornée.

TRAUMATISMES MÉCANIQUES

PRÉVENTION

Infirmière de santé au travail, à domicile, puéricultrice, scolaire… La prévention fait partie du rôle infirmier et se décline à plusieurs niveaux.

RISQUES CHIMIQUES

INFORMER

De nombreux agents physiques, chimiques, biologiques et oxydants sont en cause dans les brûlures oculaires. Cela va des produits destinés à l’usage domestique (détergents, vernis à ongles, etc.) à ceux réservés au secteur industriel (solvants, peintures, chaux, potasse, etc.). Les produits chimiques disposent d’un étiquetage réglementaire qui mentionne leur danger potentiel et les conséquences sur la santé. Pourtant, les utilisateurs, qu’ils soient professionnels ou simples bricoleurs du dimanche ont tendance à sous-estimer les risques auxquels ils sont exposés. Le rôle des soignants sera par conséquent de sensibiliser le public et, en premier lieu, de s’informer eux-mêmes. En effet, lorsque l’on est infirmière, on n’identifie pas nécessairement la crème Emla ou l’eau oxygénée comme étant dangereuse pour les yeux. La prévention commence donc par une bonne connaissance (voir le tableau 2 page ci-contre).

PRENDRE DES PRÉCAUTIONS

En cas de manipulation ou de présence d’agents dangereux, prendre les précautions suivantes :

– porter des lunettes de protection ;

– porter des gants ;

– ne pas porter ses doigts à la bouche ou se toucher les yeux ;

– agir avec prudence, sans précipitation ;

– écarter les enfants (leur petite taille les expose naturellement aux projections).

MESURES GÉNÉRALES

L’œil est un organe essentiel qui peut être malmené dans la vie courante. Le rôle des professionnels de santé et des infirmières en particulier est donc de sensibiliser les patients aux risques qu’ils encourent, que ce soit dans l’environnement professionnel ou privé.

PORTER DES LUNETTES

Le port de lunettes au soleil, à la mer, à la montagne et dans toutes les situations où les rayons lumineux sont intenses semble évident mais il est tout de même utile de le rappeler aux patients, pour eux-mêmes et leurs enfants. De même, il faut se protéger pour observer une éclipse ou en cas d’utilisation de lampes bronzantes. Des lunettes spécifiques peuvent être utiles pour bricoler, jardiner, et dans toutes les activités exposant les yeux à des traumatismes mécaniques. Un morceau de bois qui vient se ficher dans un œil, c’est vite arrivé !

SENSIBILISER

Un enfant est sensibilisé dès son plus jeune âge aux dangers de la route, sans doute serait-il utile d’attirer son attention sur l’importance de se protéger lui et ses camarades. Les enfants sont en effet exposés à des traumatismes, que ce soit à l’école (crayon, compas) ou encore lors de jeux collectifs (bataille avec des bâtons, jeu de fléchettes). D’une manière générale, c’est une sensibilisation de tous qui est nécessaire, des professionnels de santé également, en commençant, par exemple, par bien maîtriser le lavage oculaire.

RÉFÉRENCES

Fiche d’information, étude

• Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), Fiche d’information « Plantes toxiques en cas de contact avec la peau, la bouche et les yeux », juin 2021. En ligne sur : bit.ly/3z3lcgS

• Anses, « Expositions accidentelles aux produits d’entretien chlorés pour piscines et spas - Étude rétrospective des observations enregistrées par les Centres antipoison et de toxicovigilance français (2010-2019) », juillet 2019. En ligne sur : bit.ly/3sWiUwo

Articles, thèses, ouvrages

• P^r Merle H., « Brûlures oculaires », Collège des ophtalmologistes universitaires de France (Couf), 2021. En ligne sur : bit.ly/3NC3iFU

• Merle H., Mesnard C., « Brûlures oculaires », EMC Ophtalmologie, mars 2020;37 (1):1-21. En ligne sur : bit.ly/3lKLtZs

• Bourges J.-L., Rottier J.-B., « Recensement des urgences ophtalmologiques en France », Urgences en ophtalmologie, éd. Elsevier Masson, 2018, p. 38-40. Sur : bit.ly/3lOGNSd

• Rhabib K., « Guide pratique des urgences en ophtalmologie », thèse pour l’obtention du doctorat de médecine, soutenue le 25 mai 2021, faculté de médecine et de pharmacie de Marrakech. En ligne sur : bit.ly/3z6xVPJ

• Doubre C., « Les affections oculaires à l’officine : rôle du pharmacien face à la demande du patient », thèse pour le diplôme d’État de docteur en pharmacie, soutenue le 27 novembre 2018, faculté de pharmacie, Aix-Marseille Université. Sur : bit.ly/3lMpC3K

• Bourges J.-L. et al., Urgences en ophtalmologie, Rapport de la Société française d’ophtalmologie, éd. Elsevier Masson, 2018.

• Tuil É., De Nicola R. et al., Ophtalmologie en urgence, éd. Elsevier Masson, 2018.

• Tuil É., Kallel S., « Traumatismes oculaires », La Revue du praticien, décembre 2013;2 (912):853-4. En ligne sur : bit.ly/3z4jxHW

Sites Internet

• www.plantes-risques.info : site gouvernemental sur les végétaux à risque pour la santé.

• https://centres-antipoison.net recense tous les centres antipoison en France.