APPRENDRE DE SES ERREURS

Depuis 2008, dans 104 hôpitaux espagnols et chiliens, les anesthésistes, stagiaires en anesthésie et IDE en anesthésie, peuvent signaler en ligne et anonymement les incidents anesthésiques. Afin de mieux comprendre et prévenir les EIM⁽²⁾, cinq anesthésistes et un analyste de données ont passé au crible les données du Sensar⁽³⁾, sur une période de dix ans.

En une décennie, 7 072 EI ont été rapportés, parmi lesquels les scientifiques ont identifié 1 970 EIM, soit 28 % de l’ensemble. Ces derniers ont entraîné des préjudices significatifs pour près d’un tiers des patients. Les EIM les plus fréquents sont ceux survenus en phase d’induction (42 %), tandis que les erreurs de médicaments sont les types d’EIM les plus fréquents (55 %).

4 000 mesures correctives

« La gestion correcte des médicaments dans l’environnement périopératoire continue de représenter un défi organisationnel et professionnel unique pour les anesthésistes et la gestion des risques hospitaliers », écrivent les auteurs de l’étude. Selon eux, au cours de leur carrière, les anesthésistes prescrivent, préparent et administrent environ un demi-million de doses de médicaments à haut risque. Un travail qui se fait sans surveillance indépendante, contrairement à ce qui peut être pratiqué dans d’autres branches de la médecine.

Grâce à l’analyse de ces 1 970 incidents, plus de 4 000 mesures correctives de sécurité ont été mises en place localement pour renforcer la sécurité des patients : réunions d’information et coordination, alertes par mail, nouveaux protocoles de sécurité, formation, etc.

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), aux États-Unis, les erreurs médicamenteuses font au moins un mort par jour et causent des lésions chez 1,3 million de personnes chaque année. Des travaux de l’anesthésiste Karen C. Nanji publiés en 2016 ont révélé que, dans environ un cas sur 20, l’administration de médicaments dans le cadre péri-opératoire a entraîné une erreur de médication et/ou une réaction indésirable.