La commission médicale d’établissement

Depuis dix ans, la place des médecins dans la gouvernance de l’hôpital est mouvante, au gré des soubresauts de l’hôpital. La communauté médicale d’établissement (CME), l’instance qui représente le corps médical dans les établissements de santé, est même de  venue un sujet politique. « Je veux remettre le médecin au cœur de la gouvernance », s’est engagé Emmanuel Macron, le 18 septembre dernier, lors de la présentation de la nouvelle stratégie de réorganisation du système de santé. Voilà qui tranche avec la vision de son prédécesseur, Nicolas Sarkozy, qui a voulu « un vrai patron » à l’hôpital, à savoir le directeur.

Structure managériale

En 2009, la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST) a été un choc pour la communauté médicale. L’hôpital est alors réorganisé en pôles, nouvelles structures plus managériales que médicales, dont les chefs sont désignés par le directeur. « Or, tous les chefs de pôle sont membres de droit de la CME, elle est donc devenue très dépendante de la direction, explique Renaud Péquignot, le président du syndicat Avenir hospitalier. Elle perd donc ses pouvoirs sur les restructurations, la stratégie de l’hôpital ou les embauches. Et elle ne peut plus émettre que des avis consultatifs. » « Depuis la loi HPST, beaucoup de médecins se sont détournés de la vie institutionnelle. Car on y parle des gels de postes, des fermetures de lits et de moins en moins du projet de santé », confirme Thierry Godeau, le président de la conférence des présidents de CME de CH.

Compétences élargies

Le besoin d’un rééquilibrage de la gouvernance hospitalière a été entendu par les pouvoirs publics.

• Un décret en 2013, puis la loi de modernisation du système de santé en 2016, ont élargi les compétences de la CME : en plus de se prononcer sur le projet médical de l’établissement, qui est au cœur de sa mission, elle s’exprime désormais sur les orientations stratégiques et le plan de financement, le développement professionnel continu ou le projet de soins infirmiers. « Mais les avis de la CME restent consultatifs », regrette Renaud Péquignot. Autrement dit : le directeur a toujours le dernier mot, ce qui peut conduire à des situations difficiles. « Les difficultés médicales et les conflits à l’intérieur de l’hôpital sont de plus en plus fréquents », précise Thierry Godeau.

• Les CME ont une grande souplesse d’organisation et de fonctionnement, d’un établissement à l’autre. Par exemple, en hôpital psychiatrique, par définition monodisciplinaire, la CME est un lieu de réflexion et d’échanges sur la qualité et la sécurité des soins. « En psychiatrie, les CME travaillent de manière déterminée à une réduction des pratiques d’isolement et de contention, explique le psychiatre Christian Müller, président de la conférence des présidents de CME de CH spécialisé (CHS). C’est le lieu pour faire un point collectivement sur nos pratiques, leur justification clinique et leur harmonisation dans l’ensemble des structures hospitalières et ambulatoires qui forment nos établissements. »

• La CME peut aussi être un lieu d’échange avec les autres professionnels de l’établissement. Celle de l’Établissement public de santé mentale de Lille métropole, présidée par Christian Müller, invite régulièrement « le collège des psychologues, les représentants des internes, mais aussi la direction des soins, détaille le psychiatre. Nous discutons par exemple beaucoup des missions infirmiers manageurs de situations complexes. Et le sujet des pratiques avancées sera bientôt sur la table. »

Des présidents à la peine

Mais la plupart des CME fonctionnent aujourd’hui avec difficulté, comme le prouve une enquête conduite par les trois conférences de présidents de CME de CHU, de CH et de CHS, entre octobre 2017 et janvier 2018. Un tiers des présidents de CME de CH y ont répondu. 84 % jugent que leur fonction n’est pas attractive : en raison d’une charge de travail trop importante (64 %), d’une indemnité insuffisante (46 %), d’un éloignement de l’activité clinique (41 %) ou d’un manque d’emprise sur les décisions (40 %). « Notre enquête prouve que le temps institutionnel n’est pas reconnu, dit Thierry Godeau. Un président de CME sur deux n’est pas formé. C’est comme si une infirmière devait faire son travail de cadre de santé le soir en rentrant chez elle. Les présidents de CME doivent disposer d’un temps dédié, et être formés. » Une enquête complémentaire ayant recueilli 148 réponses confirme les attentes fortes en matière de formation dans les CH : 95 % des répondants pensent qu’elle devrait être obligatoire voire un prérequis (30 %) aux nominations des managers médicaux.

« Leadership » renforcé

Quel est l’avenir de cette institution dans la gouvernance hospitalière ? Le syndicaliste Renaud Péquignot aspire à un « équilibre : le directeur s’occupe de gérer le budget de l’hôpital, les médecins sont responsables du projet médical. Bien sûr, il faut articuler les deux. » Thierry Godeau explique lui aussi être attaché à un « meilleur équilibre médico-administratif ».

• Dans sa stratégie Ma santé 2022, le gouvernement souhaite « renforcer le leadership du président de CME et de l’équipe constituée autour de lui ». Plus largement, Emmanuel Macron s’est engagé à « renforcer la participation des médecins au pilotage stratégique en associant mieux la CME aux décisions médicales. La CME doit peser dans les décisions à l’hôpital et pouvoir d’ailleurs prendre une part de décision propre ».

• Les compétences de la CME devraient être encore élargies, et notamment intégrer un projet social et managérial médical. Car le corps médical a une spécificité à l’hôpital : il n’a pas de représentants syndicaux au niveau de l’établissement, héritage de l’époque où les médecins étaient les « patrons » de l’hôpital. « Actuellement, il n’existe que cinq équivalent temps plein syndicaux pour tout le personnel hospitalier, il n’y a aucune instance pour défendre les droits des médecins », explique Renaud Péquignot. Son syndicat Avenir hospitalier milite pour « une représentation syndicale locale, dans tous les établissements. Mais on s’oriente plutôt vers une commission sociale de la CME. » « Cette commission sociale doit s’occuper de la qualité de vie au travail, des risques psychosociaux, de la santé au travail, de l’accueil et de l’intégration des médecins. Elle doit être aussi une cellule de médiation entre pairs », plaide Thierry Godeau.

Bientôt des CME de GHT

Autre défi pour la CME : trouver sa place dans les groupements hospitaliers de territoire (GHT). C’est un autre engagement du gouvernement : il veut « doter les GHT d’une véritable CME d’ici 2020 pour accompagner leurs projets médicaux » et faire émerger des « projets de santé de territoire ainsi que les nouveaux enjeux de coopération entre ville et hôpital ».

Renaud Péquignot n’est pas opposé à cette évolution mais reste vigilant : « La formation des GHT est une opportunité, autant qu’une machine à broyer. » La conférence des présidents de CME de CH réclame des CME de GHT, mais considère au contraire qu’il y aura un « équilibre à trouver : les CME de GHT travailleront sur le projet de territoire, la formation, les filières médicales ; celles des établissements règleront les problèmes de proximité, la vie interne de l’établissement ou les relations ville-hôpital », explique Thierry Godeau. Sur ce point, il mise sur le « lien entre la CME et les communautés professionnelles des territoires de santé (CPTS) », nouvelle instance d’organisation et de représentation des professionnels de santé de ville. « Nous militons même pour que des représentants des CPTS, médecins généralistes ou spécialistes, participent aux CME. » Mais il met en garde : « Si les GHT restent un chantier administratif, cela ne marchera pas. Cela doit être un chantier médical, piloté par la CME. »