La contention physique passive en pratique - L'Infirmière Magazine n° 398 du 01/11/2018 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 398 du 01/11/2018

 

FORMATION

BONNES PRATIQUES

Anne-Gaëlle Moulun  

La contention physique passive (CPP) chez les personnes âgées s’est développée en particulier pour prévenir les chutes, contenir l’agitation ou limiter la déambulation. Pourtant, cette pratique soulève des problèmes éthiques et déontologiques majeurs, et expose à de nombreux risques. Les recommandations à suivre.

1. DÉFINITION

La contention physique, dite passive, se caractérise selon l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes, devenue Haute Autorité de santé en 2015)(1) par « l’utilisation de tous moyens, méthodes, matériels ou vêtements qui empêchent ou limitent les capacités de mobilisation volontaire de tout ou partie du corps dans le seul but d’obtenir de la sécurité pour une personne âgée qui présente un comportement estimé dangereux ou mal adapté ».

« L’utilisation de la contention représente un exemple des dilemmes qui peuvent survenir dans les situations de soins. S’il reste incontestable que la contention physique est, dans certains cas, une nécessité pour protéger le patient, les risques et les conséquences qu’elle entraîne sont parfois irréversibles chez les sujets âgés fragiles », souligne l’Anaes.

Les différents types de contention

Il existe une grande diversité de moyens et de techniques de contention physique. Parmi les moyens spécifiques, on peut citer :

- les gilets et les sangles thoraciques, les ceintures ;

- les attaches de poignets et de chevilles ;

- les sièges gériatriques, les sièges avec un adaptable fixé ;

- les barrières de lit.

Parmi les moyens non spécifiques, il faut considérer tout matériel détourné de son usage, souvent un drap, ou tout vêtement qui limite les mouvements volontaires du corps.

Les motifs de recours

La crainte de chute chez la personne âgée est le premier motif d’utilisation de la contention. Les autres motifs les plus fréquemment cités sont les troubles comportementaux tels que l’agitation et la déambulation. « Cette pratique, qui devient une habitude, perdure car la plupart des soignants pensent que réduire la contention reviendrait à faire prendre des risques excessifs aux personnes âgées », note l’Anaes, qui rappelle cependant qu’il n’y a « aucune preuve scientifique de l’efficacité des contentions utilisées pour ces motifs qui ne sont pas de véritables indications médicales, à proprement parler ».

L’agence cite en exemple une étude de Tinetti(2) d’une durée d’un an portant sur 397 sujets âgés en maison de retraite. Les résultats ont montré qu’à âge égal et déficit égal (altération cognitive, comportement de déambulation, déficit sensoriel, pathologie rhumatologique ou neurologique, divers traitements, antécédents de chute), les chutes étaient plus fréquentes chez les sujets soumis à contention (17 % contre 5 %) et que les chutes aux conséquences graves n’étaient pas plus fréquentes en l’absence de contention.

Les risques liés à la pose de la contention

Outre les risques d’incontinence, d’escarres et de grabatisation de la personne liés à la pose de la contention, l’Anaes cite aussi les risques de décès par strangulation, par asphyxie ou résultant de traumatismes liés à la contention. « L’exemple de patients étranglés par le matériel de contention alors qu’ils avaient glissé entre la barrière de lit et le matelas en tentant de descendre du lit est souvent rapporté(3). Malgré le manque de données épidémiologiques précises, ces événements sont estimés responsables de 1/1 000 décès en institution pour personnes âgées(4) », relève l’Anaes.

De son côté, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps, désormais rebaptisée Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) a relevé 20 cas avérés d’étouffement de patients avec des dispositifs destinés à assurer leur contention, entre 1999 et 2010 (voir encadré p. 40).

2. LES RECOMMANDATIONS DE L’ANAES

Les recommandations de l’Anaes ont été exprimées sous forme de dix critères de pratique (voir encadré p. 42). « Le recours à la contention physique pour un sujet âgé présentant un comportement à risque est une intervention de soin qui implique : la connaissance des risques liés à l’immobilisation ; une évaluation régulière des besoins et des risques ; et un programme de soins et de surveillance individualisé », préconise l’Anaes. Cette pratique doit reposer sur le principe de travail en équipe multidisciplinaire.

Une décision médicale prise en équipe

« Comme tout processus de soins à risque, la contention physique répond à un certain nombre d’impératifs pour en limiter les dangers et les conséquences et y avoir recours le moins possible, le mieux possible, le moins longtemps possible. Une prescription médicale motivée, l’information du patient et de ses proches, une surveillance et une évaluation fréquentes de la sécurité du patient et de l’efficacité de cette mesure sont à réaliser. Idéalement, il s’agit de rechercher et mettre en œuvre la méthode la moins restrictive afin de conserver ou d’améliorer l’état fonctionnel du sujet âgé », écrit l’agence. Elle note que la revue de la littérature n’a révélé ni indications ni contre-indications absolues à l’utilisation des contentions. « En revanche, il convient de garder à l’esprit que ces moyens ne devront être utilisés que lors de l’échec des autres alternatives mises en œuvre et toujours dans un souci de maintien ou d’amélioration de l’état fonctionnel du patient. » En aucun cas, la contention ne doit être utilisée pour pallier un manque d’effectif du personnel, par convenance de l’équipe soignante ou d’un soignant ou par mesure disciplinaire ou punitive. « La décision d’immobiliser au lit ou au fauteuil un sujet âgé est une décision médicale, éclairée par l’avis des différents membres de l’équipe soignante. Elle ne peut être prise qu’après une évaluation des risques de chute, de déambulation excessive ou d’agitation, souvent dus à des états démentiels, des pathologies cérébrales, tumorales ou vasculaires. »

Agir avant le recours à la contention

→ Parmi les points qui représentent une cause sur laquelle il est possible d’agir pour éviter la contention, on peut citer :

- le traitement médicamenteux (diurétiques, hypnotiques, antihypertenseurs) ;

- la pathologie cardiovasculaire ;

- l’hypotension orthostatique ;

- le déficit sensoriel ;

- le chaussage et les vêtements inappropriés.

Ils doivent faire l’objet d’un examen attentif.

→ Par ailleurs, parmi les facteurs de vulnérabilité augmentant les dangers de la contention et d’évolution vers un état grabataire, on peut citer :

- l’âge avancé (> 75 ans) ;

- les antécédents de chute ;

- l’incontinence urinaire et la nycturie ;

- l’autonomie et la mobilité réduites ;

- l’altération de l’état cognitif et du jugement (désorientation, confusion) ;

- la faiblesse musculaire ;

- l’état nutritionnel.

« Pour chaque risque, les causes devront être identifiées et traitées dans la mesure où elle peuvent être corrigées. Par exemple, l’hypotension est une cause de chute pour laquelle des mesures de correction peuvent être mises en place. C’est seulement en cas d’échec des alternatives à la contention et devant la persistance du comportement à risque que la contention peut être décidée », recommande l’Anaes. Ainsi, pour chaque patient, le rapport bénéfice/risque de la contention est évalué, des motivations sont clairement posées et inscrites dans le dossier du patient, un programme individualisé de surveillance et de prévention des risques liés à la contention est établi.

→ La contention doit être mise en œuvre sur prescription médicale, qui doit indiquer les motifs de la contention, sa durée prévisible, les risques à prévenir, le programme de surveillance ainsi que le matériel de contention. La validité de la prescription doit être limitée à vingt-quatre heures. Au-delà, une évaluation de l’état clinique du sujet âgé et de l’efficacité de la contention est à entreprendre, afin de vérifier le caractère approprié de cette mesure et donc de limiter les risques. « Il est important qu’une surveillance écrite et programmée à intervalles réguliers soit réalisée. Les modalités de surveillance sont établies au regard des risques à gérer liés à la contention, des besoins et des risques spécifiques liés à l’état de santé du sujet âgé. Cette surveillance intègre les dimensions physique, psychologique et environnementale », recommande l’Anaes.

3. AUTRES MESURES

Informer la personne âgée et ses proches

« Le patient et ses proches devront être informés de la nécessité de contention pour que la décision soit prise avec leur consentement », conseille l’Anaes. Concrètement, les raisons et les buts de la contention, les moyens ou matériels utilisés, la durée prévisible de la contention ainsi que la surveillance doivent être expliqués. Durant toute la durée de la contention, l’équipe soignante doit rechercher la compréhension du patient et de ses proches des raisons médicales l’amenant à priver momentanément une personne âgée de ses possibilités de mobilisation volontaire. « Il convient également de noter l’importance d’expliquer aux familles les raisons et buts poursuivis qui amènent une équipe à ne pas attacher une personne âgée car, dans bien des cas, la famille ou l’entourage sont en faveur de la mise en place d’une contention, note l’Anaes. Leur présence à certains moments de la journée peut en effet permettre de limiter la durée et les risques de la contention et d’améliorer ainsi le confort de vie de la personne âgée durant cette étape de la prise en charge. »

Rechercher des alternatives

Avant la mise en œuvre d’une contention, il convient d’utiliser tous les moyens possibles pour l’éviter. Ces moyens peuvent être classés en quatre grandes catégories : approche médicale et infirmière ; modification de l’environnement ; approche occupationnelle ; approche sociopsychologique. Par exemple, en cas de risque de chute, il est possible d’agir en premier lieu sur les causes médicales et les traitements (revoir les différentes associations médicamenteuses par exemple). Il est aussi possible d’adapter l’environnement et le mobilier dans la chambre : enlever tout équipement inutile (meubles », tapis) ; augmenter l’éclairage ; mettre un matelas de gymnastique près du lit en cas de chute ; mettre un lit bas (moins de 45 cm de hauteur) ; enlever les roulettes de la table de nuit ; bloquer les roulettes du lit en permanence, le mettre en position basse ; mettre des repères temporels (calendrier, horloge). Parmi les mesures d’accompagnement de la personne âgée, les soignants peuvent inciter à l’activité physique, à la marche, à l’autonomie, proposer des activités occupationnelles et quand le patient est réveillé, l’accompagner toutes les heures aux toilettes et une ou deux fois dans la nuit. Enfin, pour assister la personne dans ses déplacements, les soignants peuvent fournir des aides techniques (surélévateurs de toilettes, barres d’appui), vérifier l’utilisation de chaussures adaptées et fermées, s’assurer de l’utilisation des lunettes de vue, aide auditive, aide à la marche, mais aussi indiquer à la personne les lieux et endroits à risque (sols glissants, escaliers).

1- « Évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé. Limiter les risques de la contention physique de la personne âgée », Anaes, octobre 2000.

2- Tinetti M. E., Wen Liang L., Ginter S. F., « Mechanical restraint use and fall-related injuries among residents of skilled nursing facilities », Annals of Internal Medicine, 1992.

3- Katz L., Weber F., Dodge P., « Patient restraint and safety vests : minimizing the hazards », Dimensions in Health Service, 1981.

4- Miles S. H., Irvine P., « Deaths caused by physical restraints », Gerontologist, 1992.

VIGILANCE

20 cas avérés d’étouffement de patients de 1999 à 2010

→ De 1999 à 2010, en France, 20 cas avérés d’étouffement de patients avec des dispositifs destinés à assurer leur contention ont été signalés et enregistrés par l’Afssaps dans le cadre de la matériovigilance. Quatorze d’entre eux signalent le décès du patient. Ces étouffements sont la conséquence d’un étranglement au niveau du cou ou d’une compression au niveau du diaphragme.

→ Depuis 1999, de 0 à 4 cas par an ont été signalés à l’Afssaps. Ces incidents se répartissent équitablement entre la contention au lit et la contention au fauteuil (10 cas dont 7 décès pour chacun de ces deux types de contention). « Étant donné la diversité et le nombre de dispositifs de contention utilisés en France, le nombre de cas rapportés par an reste faible, note l’Afssaps. Cependant, leur gravité impose une étude de cette problématique. De plus, ces chiffres ne comptabilisent que les cas rapportés à l’Afssaps dans le cadre de la matériovigilance. La proportion des accidents signalés par des établissements de santé (78 %) laisse supposer une sous-déclaration importante des accidents survenus au domicile et en Ehpad. »

Source : « Sensibilisation sur le risque d’étouffement lors de la sécurisation d’un patient à l’aide d’un dispositif de contention physique », Afssaps, 28/02/2011. À lire sur : bit.ly/2zMeU6h

CAS CLINIQUE

Décision de fin de contention en accord avec la famille

M. G., âgé de 88 ans, souffre d’une importante désorientation temporo-spatiale. Il est adressé par le centre hospitalier en soins de suite et de réadaptation (SSR) sécurisés après une chute à domicile, à l’origine d’une double fracture du membre supérieur droit. Dans les transmissions, le service adresseur indique que M. G. bénéficie d’une prescription de contention au fauteuil mise en place à la suite d’une fugue. M. G. a été retrouvé perdu sur la voie publique par les forces de l’ordre. Au moment de son admission, l’entretien avec la famille met en évidence que la chute à l’origine de la double fracture était vraisemblablement liée à un tapis dans lequel M. G. se serait pris les pieds. La famille de M. G. explique que le maintien à domicile devient très compliqué.

Après l’évaluation du risque de chute, du traitement et l’entretien avec la famille, le médecin et l’équipe décident de lever la mesure de contention : M. G. pourra déambuler librement dans le service.

RÉFÉRENTIEL

Dix critères à respecter

Le référentiel de pratique pour la contention de l’Anaes établit dix critères à respecter.

Critère 1 : la contention est réalisée sur prescription médicale. Elle est motivée dans le dossier du patient.

Critère 2 : la prescription est faite après l’appréciation du rapport bénéfice/risque pour le sujet âgé par l’équipe pluridisciplinaire.

Critère 3 : une surveillance est programmée et retranscrite dans le dossier du patient. Elle prévient les risques liés à l’immobilisation et prévoit notamment les soins d’hygiène, la nutrition, l’hydratation et l’accompagnement psychologique.

Critère 4 : la personne âgée et ses proches sont informés des raisons et buts de la contention. Leur consentement et leur participation sont recherchés.

Critère 5 : le matériel de contention sélectionné est approprié aux besoins du patient. Il présente des garanties de sécurité et de confort pour la personne âgée. Dans le cas de contention au lit, le matériel est fixé sur les parties fixes, au sommier ou au cadre du lit, jamais au matelas ni aux barrières. Dans le cas d’un lit réglable, les contentions sont fixées aux parties du lit qui bougent avec le patient. En cas de contention en position allongée, les risques liés aux régurgitations et aux escarres sont prévenus.

Critère 6 : l’installation de la personne âgée préserve son intimité et sa dignité.

Critère 7 : selon son état de santé, la personne âgée est sollicitée pour effectuer des activités de la vie quotidienne et maintenir son état fonctionnel. La contention est levée aussi souvent que possible.

Critère 8 : des activités, selon son état, lui sont proposées pour assurer son confort psychologique.

Critère 9 : une évaluation de l’état de santé du sujet âgé et des conséquences de la contention est réalisée au moins toutes les vingt-quatre heures et retranscrite dans le dossier du patient.

Critère 10 : la contention est reconduite, si nécessaire et après réévaluation, par une prescription médicale motivée toutes les vingt-quatre heures.

CAS CLINIQUE

Mise en place d’une mesure de restriction de liberté

Mme X., âgée de 80 ans, souffrant de la maladie d’Alzheimer, est adressée en SSR unité sécurisée par le CH le plus proche après une chute à domicile sur altération de l’état général avec rhabdomyolyse. Quelques heures après son arrivée, Mme X. est particulièrement agitée et présente une anxiété majeure liée à la perte de repères. Un traitement anxiolytique est alors mis en place. Compte tenu de l’état général, de l’équilibre précaire de la patiente, le risque de chute est important et majoré par le traitement mis en place. Le médecin et l’équipe décident alors de mettre en place une ceinture de sécurisation au fauteuil pour Mme X. dans un premier temps.

ÉCLAIRAGE

« LA MISE EN PLACE DE LA CONTENTION EST EXCEPTIONNELLE »

Médecin gériatre et psychogériatre, Sabiha Ahmine est responsable du Copil transversal réduction contention à l’Institut du vieillissement à Lyon (Ivie-HCL).

Quand la contention est-elle nécessaire ?

Présentée comme un des dilemmes des soins par la Haute Autorité de santé (HAS) en 2006, la nécessité de la contention dans sa forme physique passive (CPP) chez le sujet âgé consiste à le sécuriser, à contenir son agitation et à limiter sa déambulation pour éviter les risques de chute. Sa pertinence comme sa nécessité sont un sujet de débat théorique, académique et déontologique, qui se poursuit de nos jours. Dans la pratique, la contention est strictement encadrée par le législateur (notamment dans la loi de modernisation de notre système de santé de 2016) ou par les recommandations de l’HAS depuis 2000. Ces textes visent non seulement à limiter les risques induits, mais surtout incitent à réduire la contention dans une démarche qualité opérationnelle comme celle suivie, depuis 2012, par notre Copil transversal. Même dans le cas où elle devient une urgence nécessaire, la mise en place de la contention est exceptionnelle, obéit à un processus décisionnel clair, transparent, et, surtout, pluridisciplinaire, exigeant la mise en place de la balance risque/bénéfice, une étude d’impact, l’information du patient et sa famille, la surveillance, la traçabilité, l’évaluation et des audits réguliers.

Quels sont les risques de la contention ?

Le premier est l’inconfort physique qui amplifie l’agitation. La contention physique provoque non seulement de la douleur, mais engendre un nouveau risque de chute et autres blessures parfois mortelles. Elle restreint la liberté de mouvement et diminue le niveau d’activité physique, ce qui peut créer des escarres, des rétentions urinaires et autres risques cardiaques ou psychologiques comme les frustrations avec un manque de l’estime de soi. La contention chimique peut présenter un risque de perte de capacités et autres facultés neurocognitives… Il faut ajouter à ça la douleur pour les familles. À noter que, jusqu’à présent, aucune étude de santé publique n’a démontré l’efficacité de la contention physique passive. Pour réduire tous ces risques, très tôt notre Copil a mis en place un vaste programme de formation qui a touché depuis 2013 près de 600 praticiens et paramédicaux sur l’ensemble de l’Ivie-HCL.

Comment la contention est-elle mise en place ?

Pour notre Copil, la stratégie idéale est de réduire au minimum, pour ne pas dire ne pas utiliser, de contention. En général, il y a des protocoles et un arbre décisionnel précis. Avant d’envisager une contention, il faut évaluer et déterminer, en équipe pluridisciplinaire, avec précision, la nécessité comme les répercussions positives et négatives sur la personne et son entourage. C’est la balance risque/ avantage. Assurer ensuite un contrôle et un suivi régulier sur la base de protocoles individuels, surtout les premières heures, et chaque jour. Le recours à la contention ne devrait en aucun cas nuire au bien-être physique et mental de la personne.

Quels problèmes éthiques la contention pose-t-elle ?

La contention est au cœur de la réflexion éthique, puisque, avant tout, « soigner veut dire ne pas nuire ». Qu’elle soit un dispositif, un mécanisme ou un médicament qui restreint ou contrôle les mouvements ou les comportements, la contention touche à la liberté et à la dignité humaines. Dans nos pays dits démocratiques, fondés sur la libre circulation des personnes, les contentions constituent une entrave et une restriction majeure à nos valeurs et à notre référentiel humaniste. D’où l’émergence de la question éthique pour encadrer et cerner cette problématique de la contention qui, à tort ou à raison, est vue par certains comme une pratique hypothétiquement violente touchant à la dignité des personnes âgées. Une exigence en hausse dans l’opinion que nous intégrons dans notre démarche. La meilleure posture éthique est celle d’un recours à la contention « le moins possible, le mieux possible et le moins longtemps possible » (Anaes).

Quelles alternatives à la contention ?

Les stratégies dites alternatives sont souvent non médicamenteuses, communicationnelles, ludiques, artistiques et environnementales. Elles comprennent trois axes : agir sur les causes médicales et thérapeutiques, adapter l’environnement, accompagner la personne. Certains envisagent même des espaces ou des sites sans contention. Des études américaines montrent plusieurs bénéfices dans ces démarches alternatives. L’une (Werner et coll.) propose d’aménager l’environnement de la personne âgée, par exemple en modifiant les fauteuils roulants et les sièges habituels. Hardin (Hardin et al. 1994) évoque l’augmentation de la taille des équipes soignantes… Deux approches coûteuses sur le court terme, mais bénéfiques sur le long terme. Pour nous, la formation reste à la base de toute démarche alternative.