Contraception : panorama des différentes méthodes

1. LA CONTRACEPTION HORMONALE

Les hormones contraceptives ont une action à trois niveaux :

– sur la glaire cervicale qui s’épaissit et empêche les spermatozoïdes de passer le col utérin. C’est l’action principale commune à toutes les contraceptions hormonales ;

– sur l’axe hypothalamo-hypophysaire : elles diminuent la concentration dans le sang des hormones produites par l’hypophyse – la FSH (hormone folliculo-stimulante) et la LH (hormone lutéinisante) – et bloquent ainsi la croissance folliculaire et l’ovulation ; C’est l’action secondaire que l’on ne retrouve que pour les œstroprogestatifs et l’implant ;

– sur l’endomètre : il y a atrophie de la muqueuse utérine. C’est une action contraceptive théorique, probable, mais non démontrée sur la nidation.

Les œstroprogestatifs

Ils réunissent les pilules œstroprogestatives, le patch et l’anneau vaginal. Ils présentent les mêmes effets indésirables, complications, contre-indications et interactions.

→ Effets indésirables : métrorragies ou spotting par atrophie endométriale, jambes lourdes, tension mammaire, sécheresse vaginale, modification du système pileux, diminution de la libido, grossesse (liée à l’oubli de pilule).

→ Complications : accidents thrombo-emboliques artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) ou veineux (phlébite, embolie pulmonaire)… Le risque cardiovasculaire est augmenté par l’obésité, le tabagisme et les antécédents familiaux.

→ Contre-indications : antécédents de thrombose veineuse ou artérielle, hypertension artérielle sévère, diabète avec complications vasculaires…

→ Interactions : association déconseillée avec la rifampicine et les autres inducteurs enzymatiques (risque d’inefficacité du contraceptif).

La pilule

Les pilules œstroprogestatives ou combinées contiennent deux hormones : œstrogène et un progestatif. L’œstrogène est toujours l’éthinylestradiol, sauf dans la spécialité Qlaira, apparue en 2009, qui renferme du valérate d’estradiol, et Zoély, qui comprend du 17Β estradiol (dit naturel).

Il n’existe plus à ce jour de pilule normodosée à 50 µg d’éthinylestradiol. Elles sont toutes actuellement minidosées (entre 15 et 40 mcg). Selon le progestatif associé, on parlera de pilules de 2^e (lévonorgestrel), 3^e (norgestimate, désogestrel, gestodène) génération ou de génération ultérieure appelée parfois 4^e génération (drospirénone, nomégestrol, chlormadinone). Quand les comprimés de la plaquette contiennent des dosages constants d’hormones, la pilule est dite monophasique. Quand la plaquette contient deux sortes de comprimés ayant un dosage différent, la pilule est biphasique. Quand elle en contient trois, elle est triphasique… On choisira en priorité les pilules de 2^e génération qui présentent un risque moindre sur le plan veineux que celles de 3^e et 4^e génération.

→ Prise : débuter le premier jour des règles ou, si ce n’est pas le cas, se protéger encore pendant sept jours, avaler un comprimé chaque jour à heure régulière, dans l’ordre indiqué sur la plaquette, pendant vingt-et-un jours le plus souvent ; arrêt sept jours puis recommencer une nouvelle plaquette. Une hémorragie de privation (« fausses règles ») débute généralement deux ou trois jours après la prise du dernier comprimé. Pour les femmes qui ne souhaitent pas de règles, il est possible d’enchaîner les plaquettes. Certaines spécialités s’administrent en continu car elles contiennent des comprimés placebo au nombre de sept (Varnoline continu, Jasminelle continu…) ou quatre (Melodia, Minesse…). D’autres se prennent en continu pendant trois mois (Seasonique).

Le patch

Evra est un timbre (ou patch) autocollant d’environ 20 cm² composé d’éthinylestradiol et de norelgestromine diffusant en continu dans le sang via la peau.

→ Mise en place : on utilise trois patchs sur un cycle de quatre semaines, chaque patch étant porté sept jours pleins. On change donc le patch à J 1, J 8, J 15 et à J 22, on fait une pause de sept jours. On retire le patch de son emballage, sans utiliser de ciseaux et on l’applique sur une peau bien sèche (ventre, épaule, dos, haut de la fesse) en changeant d’endroit à chaque fois (changement de côté généralement).

À noter : les risques de survenue d’une thrombose veineuse sont supérieurs aux œstroprogestatifs de 2^e génération.

L’anneau vaginal

Nuvaring est un anneau en plastique souple de 5,4 cm de diamètre contenant de l’éthinylestradiol et de l’étonogestrel qui diffusent en continu à travers la paroi vaginale.

→ Mise en place : insérer l’anneau dans le vagin (peu importe sa position), comme un tampon et le retirer au bout de trois semaines, observer une semaine de pause où de « fausses » règles apparaissent puis recommencer un cycle.

À noter : il peut être expulsé lors des rapports sexuels. Si c’est le cas, le rincer à l’eau et le remettre aussitôt en place. Enfin, il ne faut surtout pas oublier de le remettre après la pause de sept jours sans quoi, il y a risque de grossesse.

Les progestatifs

Ils réunissent les pilules progestatives, l’implant contraceptif, le contraceptif injectable Dépo-Provera et le dispositif intra-utérin hormonal (Mirena, Jaydess). Ils présentent globalement les mêmes caractéristiques.

→ Effets indésirables : troubles des règles fréquents (aménorrhée, spottings, irrégularités), douleurs mammaires, acné, céphalées.

→ Complications : risque de grossesse extra-utérine.

→ Contre-indications : atteintes hépatiques sévères, cancer du sein et de l’endomètre, accident thromboembolique veineux en évolution (phlébite), hémorragie génitale non diagnostiquée.

→ Interactions : association contre-indiquée avec les inducteurs enzymatiques (millepertuis, anti-épileptiques…) sauf pour le Mirena.

Les pilules progestatives

Elles sont indiquées quand les œstroprogestatifs sont déconseillés en post-partum ou en cas de risque cardiovasculaire par exemple (voir tableau p. 44). On parle de micropilules (ou de pilules microprogestatives) et elles doivent être administrées en continu.

→ Prise : identique aux œstroprogestatifs. Débuter soit le premier jour des règles, soit en se protégeant encore sept jours, avaler chaque jour un comprimé à heure fixe et sans interruption (soit vingt-huit jours sur vingt-huit ; pas d’arrêt entre deux plaquettes).

À noter : absence de règles fréquente.

L’implant

Implanon est un petit cylindre en plastique, de 4 mm de long et de 2 mm de diamètre, contenant une hormone progestative (etonogestrel) libérée progressivement. L’effet contraceptif dure trois ans.

→ Mise en place : il nécessite l’intervention d’un médecin ou d’une sage-femme pour la pose (et pour le retrait). Après application d’une crème anesthésiante, l’insertion se fait sous la peau du bras, au moyen d’une aiguille spéciale. Il se retire par une petite incision et laisse une cicatrice d’environ 2 à 4 mm.

À noter : l’implant ne présente pas d’effets indésirables spécifiques par rapport aux autres progestatifs en dehors de très rares infections au site d’insertion. Ce dispositif peut diminuer le flux des règles ou, au contraire, provoquer des saignements régulièrement, c’est l’endomètre aminci qui saigne.

Le contraceptif injectable

Dépo-Provera est un progestatif de synthèse (médroxyprogestérone) injecté par voie intra-musculaire.

→ Administration : il nécessite l’intervention d’un médecin, d’une sage-femme ou d’une infirmière. Il faudra respecter un intervalle de trois mois.

À noter : le contraceptif injectable est très efficace mais il peut entraîner, comme l’implant, des troubles des règles. Il a aussi des contre-indications spécifiques car il provoque une diminution de la densité minérale osseuse à long terme.

Il est proscrit chez les jeunes filles et les femmes ayant des risques d’ostéoporose (consommation chronique d’alcool, tabagisme, antécédent de fracture ostéoporotique chez la mère, traitement par des corticoïdes au long cours). Ne pas masser le point d’injection après le geste.

Le DIU hormonal

DIU hormonal est un dispositif en forme de T en plastique contenant du lévonorgestrel que l’on insère dans l’utérus et qui reste en place pendant cinq ans (Mirena) ou trois ans (Jaydess).

→ Mise en place : il se pose en quelques minutes par un médecin expérimenté ou une sage-femme à n’importe quel moment du cycle tant que le risque de grossesse est écarté. Pour limiter l’inconfort de la pose, il est possible de prendre des antalgiques trois quarts d’heure avant.

À noter : ensuite, un suivi gynécologique sera nécessaire. Il y a toujours un risque d’expulsion du stérilet de moins de 5 %, vérifier qu’il est en place en touchant un fil au fond du vagin.

2. LA CONTRACEPTION NON HORMONALE

Le DIU au cuivre

Le stérilet au cuivre est un dispositif en forme de T de 3,5 cm, en plastique, recouvert de fils de cuivre et inséré dans l’utérus. Son action est essentiellement spermicide. Quand il est bien toléré, il présente l’avantage d’être économique, et d’être efficace dès l’insertion.

→ Mise en place : on utilise la même technique que pour le DIU hormonal.

→ Effets indésirables : règles abondantes particulièrement les six premiers mois, saignements intermenstruels, risque d’expulsion du stérilet.

→ Contre-indications : malformation utérine, fibrome, infections de l’utérus en cours…

Les préservatifs

Ce sont des dispositifs qui font barrière aux spermatozoïdes. Ce sont les seuls moyens de contraception qui protègent contre les infections sexuellement transmissibles et ils sont recommandés dans les situations à risque (nouveau partenaire) et peuvent être utilisés en plus d’une autre méthode.

→ Mise en place : le préservatif masculin se pose sur le pénis en érection. Le préservatif féminin s’insère au fond du vagin au moment ou plusieurs heures avant le rapport. Ces deux dispositifs nécessitent un apprentissage pour garantir une pose correcte.

→ Contre-indications : allergie au latex (il existe des produits en polyuréthane), usage simultané de lubrifiants gras.

Le diaphragme

C’est un dispositif en latex obturant le vagin, réutilisable et obtenu sur prescription médicale. Il se positionne en avant sur l’os du pubis et en arrière jusque sur le cul-de-sac du vagin. Pour déterminer la taille nécessaire, un examen gynécologique est indispensable et une démonstration a lieu avec l’aide du professionnel de santé. Toutefois, un produit Caya existe en taille unique et convient à la majorité les femmes.

→ Mise en place : il peut être posé au moment du rapport sexuel ou deux heures avant, en trouvant la position qui convient (à genoux, une jambe en l’air, assise ou couchée). On utilisera en parallèle des spermicides pour plus d’efficacité. Il doit être laissé en place au moins huit heures après et retiré au plus tard vingt-quatre heures après. Dans le cas d’une seconde relation sexuelle plus d’une heure après la première, ne pas retirer le diaphragme mais ajouter une dose de spermicide (ou utiliser un préservatif masculin). Après retrait, le diaphragme sera lavé avec de l’eau et du savon doux, et séché à l’air libre avant d’être rangé dans sa boîte. Avant chaque réutilisation, il faudra vérifier à la lumière qu’il n’est ni troué ni craquelé. Tous les deux ans, il faut s’assurer auprès d’un professionnel de santé qu’il est toujours bien adapté.

→ Inconvénients : difficultés à l’insertion.

→ Complications : infections des voies urinaires, crampes, vaginites.

→ Contre-indications : sensibilité ou allergie au latex, aux spermicides, malformation anatomique.

La cape cervicale

C’est un dispositif en silicone ou en latex qui empêche aussi le sperme et les sécrétions d’entrer dans le vagin, réutilisable et obtenu sans ordonnance. La cape couvre le col uniquement.

→ Mise en place : on l’insère au moins trente minutes avant le rapport et on la laisse au moins six heures après. La cape cervicale peut rester en place jusqu’à quarante-huit heures. Après retrait, procéder comme pour le diaphragme, pour laver et sécher.

→ Inconvénients : manipulation difficile.

→ Contre-indications : post-partum, infections urinaires à répétition, prolapsus, dysplasie du col.

Les spermicides

Ce sont des substances chimiques sous forme d’ovule, crème ou éponge à insérer dans le vagin qui inactivent ou détruisent les spermatozoïdes.

→ Mise en place : on les insère dans le vagin avant le rapport.

→ Inconvénients : efficacité plus faible que les méthodes barrières, peu efficaces seuls.

→ Contre-indications : IST, mycose ou plaie vaginale, infections urinaires à répétition.

3. LA STÉRILISATION DÉFINITIVE

Masculine

La vasectomie est la méthode de stérilisation à visée contraceptive pratiquée chez l’homme. C’est une intervention simple, réalisée en une quinzaine de minutes sous anesthésie locale par un urologue, à l’aide d’une aiguille très fine. Elle consiste à couper et bloquer les canaux déférents qui acheminent les spermatozoïdes. Comme les spermatozoïdes ne représentent que 2 à 3 % de l’éjaculation, celle-ci sera préservée. En effet, ce sont les vésicules séminales, situées au-dessus de la prostate, qui produisent une grande partie du liquide éjaculé.

Féminine

Deux méthodes existent en France : la ligature des trompes et la pose d’implants Essure. Mais ces derniers ont fait la une de l’actualité, depuis que des femmes se sont plaintes d’effets secondaires graves. L’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) a demandé une réévaluation de la balance avantages/risques, non remise en cause à ce jour. Cependant, l’UE a suspendu le 3 août dernier, leur commercialisation pour trois mois. Une méthode qui reste donc à confirmer.

→ La ligature des trompes consiste à empêcher l’ovule de passer de l’ovaire vers la trompe de Fallope où il pourrait être fécondé. La trompe est soit bouchée par un dispositif (un clip généralement) ou coagulée. Elle nécessite une hospitalisation et se pratique par voie cœlioscopique dans la grande majorité des cas.

→ Les implants Essure, minuscules petits ressorts en nitinol (alliage de nickel et de titane à mémoire de forme) sont insérés par le vagin puis l’utérus au moyen d’un hystéroscope dans les trompes de Fallope, et ces dispositifs vont entraîner une fibrose des trompes. C’est cette fibrose qui va boucher la trompe de l’intérieur en trois mois. L’intervention pratiquée est faite en ambulatoire sans anesthésie généralement.