Le DT2, une pathologie plurifactorielle

1. INTRODUCTION

Épidémiologie

Plus de 3 millions de personnes, soit 4,7 % de la population française, sont traitées pour un diabète(1), parmi lesquelles :

– 92 % sont des diabétiques de type 2 (DT2) ;

– 6 % des diabétiques de type 1 (DT1) ;

– 2 % concernent des formes moins connues(2). De plus, 700 000 personnes ignorent qu’elles sont diabétiques(3). Le taux de croissance annuel moyen du DT2 est passé de 5,7 % entre 2005 et 2009 à 2,1 % entre 2009 et 2012 et 2,9 % entre 2012 et 2014(4). On observe en outre un rajeunissement des patients entre 2005 et 2014, une évolution en relation avec celle de l’obésité. À âge égal, la prévalence du DT2 est plus élevée chez les hommes (6,4 %) que chez les femmes (4,5 %). En 2014, le diabète représentait 5,1 % des dépenses de l’Assurance maladie, soit près de 8 milliards d’euros, et une dépense annuelle moyenne remboursée par patient de 2 180 €(4).

Physiopathologie

Le DT2 est une maladie métabolique caractérisée par une insulinorésistance que n’arrive pas à compenser une sécrétion d’insuline insuffisante. Les facteurs environnementaux (sédentarité, surpoids, obésité) sont déterminants dans la genèse du DT2.

→ Sédentarité et obésité jouent un rôle majeur. Près de 90 % des DT2 présentent, ou ont présenté, un excès pondéral. Selon l’étude Entred (Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) 2007-2010, 39 % sont en surpoids (IMC 25-29 kg/m²) et 41 % sont obèses (IMC ≥ 30 kg/m²)(5). Le manque d’activité physique comme l’obésité modérée multiplie par deux le risque d’apparition d’un DT2. Ce risque est multiplié par cinq en cas d’obésité sévère (IMC entre 35 et 40) et par dix en cas d’obésité morbide (IMC > 40).

→ Impact physiopathologique : associées, l’obésité et la sédentarité engendrent un besoin accru en insuline pour réguler la glycémie. Il en résulte une surproduction initiale d’insuline à laquelle fait suite, à terme, une insulinopénie. Le glucose qui ne peut pas être assimilé s’accumule dans le sang et entraine l’hyperglycémie (HPG). Parallèlement, les cellules des organes (foie en particulier), des muscles et des tissus adipeux, qui ont développé une résistance à l’insuline, ne captent pas correctement le glucose ce qui majore globalement l’HPG, favorise la synthèse hépatique des triglycérides, stimule la néoglucogenèse (production de sucre par le foie) et l’HPG matinale à jeun. À distance, ces phénomènes concourent au défaut permanent de régulation du sucre et à la constitution d’une HPG chronique.

Diagnostic

Selon les critères retenus par la Haute Autorité de santé (HAS), le diagnostic du diabète est posé biologiquement selon les critères suivants(6) :

– une glycémie (G) à jeun ≥ 1,26 g/L (7 mmol/L) vérifiée à deux reprises ;

– ou une G ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L) à n’importe quel moment de la journée associée à des symptômes cliniques (polyurie, polydipsie, amaigrissement) ;

→ ou une G ≥ 2 g/L (11,1 mmol/L), 2 heures après une charge orale de 75 g de glucose.

Toutefois, une G à jeun régulièrement comprise entre 1,10 g/L et 1,26 g/L, est une HPG. Dans ce cas, les patients présentent un risque de devenir diabétiques et doivent être rapidement pris en charge car, à elles seules, les mesures hygiéno-diététiques permettent de diminuer de 50 % l’apparition du DT2.

2. SURVEILLANCE – EXAMENS

Le DT2 doit bénéficier d’une surveillance aujourd’hui bien codifiée(7) qui repose sur trois principes :

1. suivre l’équilibre glycémique à l’aide de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) et de l’autosurveillance glycémique (AG) ;

2. assurer la surveillance biologique et la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, dyslipidémies) associés au DT2 (le risque cardiovasculaire peut être équivalent à celui d’un patient non diabétique qui a fait un infarctus) ;

3. dépister les complications du DT2 grâce à la surveillance ophtalmologique, podologique, biologique sanguine et urinaire (complications rénales).

HbA1c tous les trois mois

Comme le soulignent la Haute Autorité de santé (HAS) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le dosage régulier de l’HbA1c est l’examen du suivi du contrôle glycémique(7). La cible de l’HbA1c doit être individualisée en fonction du profil des patients : âge physiologique, espérance de vie, état général, comorbidités, complications, grossesse, évolution du diabète au cours de la vie. Il peut donc varier de 6,5 % à 9 %. Le dosage de l’HbA1c doit être réalisé au minimum deux à trois fois par an pour les patients bien équilibrés et tous les trois mois pour les autres. En 2013, 51 % des patients avaient réalisé les trois contrôles annuels recommandés(1).

Surveillance biologique et examens complémentaires

Afin d’apprécier l’évolution du diabète et de prévenir la survenue de complications, il est recommandé de réaliser chaque année différents bilans.

→ Bilan lipidique (cholestérol total, HDL-C, LDL-C, triglycérides) + ECG.

→ Bilan rénal :

– créatininémie sanguine qui permet l’estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) et d’apprécier la fonction rénale ;

–  albuminurie-protéinémie (une microalbuminurie et la présence d’une protéinurie sont souvent les premiers signes d’atteinte rénale due au diabète).

→ Bilan dentaire : les parodontites et infections dentaires, au même titre que tout foyer infectieux, peuvent déséquilibrer le diabète. L’étude Entred 2007-2010(8, 5) montre que 70 % des patients diabétiques interrogés ne font pas le lien entre diabète et santé bucco-dentaire et que 40 % n’ont pas informé leur dentiste qu’ils sont diabétiques.

→ Bilan opthalmologique (fond d’œil) : ce bilan, annuel si l’HbA1c est > 7 %, peut être réalisé tous les deux ans si le patient est équilibré (HbA1c < 7 %). D’autres techniques de dépistage se développent telle que la photographie rétinienne. En présence d’une rétinopathie sévère, une angiofluorographie permet de repérer les zones ischémiques de la rétine et de les traiter par photocoagulation laser pour empêcher l’évolution vers une rétinopathie proliférante.

3. COMPLICATIONS

Un DT2 instable et mal équilibré peut engendrer, à court terme, des complications métaboliques aiguës et, à distance, des complications chroniques micro et macro-vasculaires, principalement responsables de la morbi-mortalité du DT2.

Complications métaboliques aiguës

Qu’elles aient pour origine une hypoglycémie (HG) (voir encadré ci-dessus) ou une HPG, elles ont en commun d’atteindre à leur paroxysme un état de coma relevant d’une prise en charge en urgence.

→ Complications hyperglycémiques : l’hyperosmolarité diabétique se traduit par une forte élévation de la glycémie (5 g/L voire plus), accompagnée de troubles hydroélectriques et de déshydratation. Elle concerne principalement des patients âgés dépendants. De moins en moins fréquente, son pronostic s’est amélioré mais reste extrêmement sévère : 20 % des patients présentant un coma hyperosmolaire décèdent.

→ Complications hypoglycémiques : elles sont directement liées à une mauvaise gestion du traitement antidiabétique. L’étude Dialog(9) montre que l’HG non sévère est un évènement relativement fréquent dans la vie quotidienne des DT2 (1,6 épisode/patient/ mois contre 0,2 épisode sévère/patient/mois). « Cette complication entraîne des retentissements importants sur la qualité de vie et la vie socio-professionnelle des patients. En outre, la peur de l’HG conduit certains patients à se maintenir volontairement dans un état d’HPG qui augmente le risque des complications micro et macrovasculaires », explique le P^r Alfred Penfornis, chef du service endocrino-diabétologie du Centre hospitalier sud francilien.

Complications chroniques

→ Complications microvasculaires (microangiopathiques) : elles atteignent les petits vaisseaux des nerfs, de la rétine et des reins, principalement.

• La neuropathie diabétique (ND) est la complication microvasculaire la plus fréquente du DT2. Elle se manifeste par des fourmillements dans les jambes, des décharges électriques nocturnes caractéristiques et une perte de sensibilité. Celle-ci peut être objectivée par le test au monofilament de 10 g (le patient ne sent pas l’appui du fil de nylon semi rigide sous son pied), plus simple et plus performant que le test du diapason (la vibration du diapason posé sur le pied est mal ou non ressentie par le patient)(10). La ND peut également contribuer aux troubles érectiles qui doivent être évoqués avec le patient, car le traitement peut être efficace.

• La rétinopathie concerne, à des stades plus ou moins graves, plus de 50 % des diabétiques après 15 ans d’évolution déséquilibrée de la maladie(11). C’est la première cause de cécité chez l’adulte avant 65 ans en France.

• La néphropathie est longtemps silencieuse. Son dépistage repose sur la réalisation d’examens sanguins et urinaires réguliers. Elle impose souvent de substituer l’insuline à la plupart des antidiabétiques oraux et d’assurer une surveillance rapprochée de la tension et des paramètres biologiques pour éviter une aggravation vers l’insuffisance rénale chronique.

→ Complications macrovasculaires (macroangiopathiques) : elles atteignent les gros vaisseaux irriguant le cœur (infarctus du myocarde), le cerveau (AVC) et les membres inférieurs (Aomi). L’Aomi s’associe à la neuropathie des membres inférieurs dans la genèse des plaies du pied.

• Les complications cardiovasculaires sont les plus fréquentes et résultent de la coexistence de facteurs de risque (HTA, dyslipidémies, tabagisme) associés au diabète. Il est donc important de normaliser la tension et les paramètres lipidiques (voir encadré ci-dessus). Selon l’étude UKPDS 38(12) réalisée sur plus de 8 ans, la normalisation tensionnelle a entraîné une diminution significative de 32 % des décès, de 44 % des AVC et de 37 % des complications micro-angiopathiques. De même, l’obtention d’un objectif tensionnel diastolique inférieur à 80 mmHG permettait de diminuer de 50 % les évènements cardiovasculaires majeurs comparés au groupe dont l’objectif était inférieur à 90 mmHg

• L’artérite des membres inférieurs (Aomi) est deux à cinq fois plus fréquente que chez le patient non diabétique. D’évolution lente, elle entraîne une diminution de la lumière artérielle et de la perfusion des muscles et des tissus cutanés situés entre le genou et les orteils qui, lorsqu’elle est aggravée par des facteurs de risques (âge, tabagisme, HTA, surpoids, sédentarité, hypercholestérolémie), peut conduire à la gangrène et à l’amputation. Ce risque impose de surveiller la température des extrémités et les pouls pédieux et tibiaux postérieurs.

Épidémiologie des complications

Chaque année, en France, ces complications sont responsables de 20 000 hospitalisations pour plaie du pied – dont 8 000 pour amputations –, 17 000 AVC, 12 000 hospitalisations pour infarctus du myocarde (risque multiplié par trois à cinq chez le DT2) et 4 000 nouveaux cas d’insuffisance rénale chronique terminale(1, 3). La mortalité cardiovasculaire représente plus de 60 % des décès chez les personnes diabétiques. En 2014, 75 100 personnes prises en charge pour diabète sont décédées ; 65 000 étaient âgées de plus de 65 ans(4).