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SOINS PALLIATIFS
DOSSIER
Les points communs entre soins palliatifs et la prise en charge de la douleur sont nombreux. Souvent les infirmières spécialisées dans cette dernière ont également suivi une formation sur les soins palliatifs.
Si les deux domaines se recoupent sans pour autant se confondre, les soins palliatifs et la prise en charge de la douleur sont intimement liés. Leur essor date à peu près de la même époque, il y a une vingtaine d’années : l’accès aux soins palliatifs est inscrit dans la loi en 1999 et trois plans triennaux ont accompagné son développement. À l’image de la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD), la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (Sfap), qui a été créée en 1989, comprend depuis 1990 un « collège des acteurs en soins infirmiers », également ouvert aux aides-soignants. « L’interdisciplinarité est une des spécificités des soins palliatifs, explique Nathalie Favre, cadre de santé à Lyon et vice-présidente de la Sfap. Nous avons même créé un programme pour les équipes hospitalières qui voudraient approfondir cette question ou qui auraient des difficultés de travail interne. » Comme beaucoup de professionnels des soins palliatifs, le parcours de Nathalie Favre a eu la douleur pour fil rouge. « Au début de ma carrière, j’ai travaillé dans un service de réanimation, chez les grands brûlés, puis dans un centre de lutte contre le cancer, raconte-t-elle. Donc la question de la douleur est arrivée assez vite. J’ai cherché des réponses par des formations en DU douleur, puis en DU soins palliatifs. »
Échelle d’évaluation
À la Sfap, le collège infirmier organise une rencontre annuelle, produit des recommandations (sur la toilette buccale par exemple) et des guides pratiques (sur le toucher). Un groupe de travail se penche actuellement sur l’enseignement des soins palliatifs en Ifsi. « Nous avons vraiment le souci de la compétence des infirmières dans le domaine de la douleur, car c’est un des symptômes pour lequel on est au maximum en veille dans nos services, ajoute Nathalie Favre. L’infirmière et l’aide-soignante sont directement confrontées au corps qui souffre et elles sont les premières à voir la douleur qui s’exprime à travers ses manifestations corporelles, car elles ont une véritable expertise clinique dans l’observation des changements de positions, des mimiques, du patient qui communique puis ne communique plus. L’évaluation de la douleur est une préoccupation constante, au cœur du quotidien des infirmières des soins palliatifs. Pour rendre la douleur objective, nous utilisons des échelles d’évaluation. Mais nous ne plaquons pas ces grilles de façon automatique sur les personnes. Nous devons d’abord faire connaissance avec elles, comprendre leurs parcours de soin et leurs ressources personnelles. »
La culture de l’interdisciplinarité dans les soins palliatifs permet aux infirmières de guider assez naturellement le médecin dans ses prescriptions d’antalgiques. « Dans notre approche de la fin de vie, nous ne devons pas non plus oublier les proches de nos patients qui peuvent souffrir en miroir de se sentir impuissants face aux douleurs des malades », précise Nathalie Favre. Enfin, les soins palliatifs ont aussi accompagné le développement des techniques non médicamenteuses de lutte contre la douleur (sophrologie, hypnose, art-thérapie, résonance énergétique par similation cutanée, etc), techniques que les infirmières se sont pleinement appropriées.
Le domicile, un angle mort ?
Dans son évaluation du dernier plan douleur en date en 2011, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) soulignait les carences de la prise en charge de la douleur chez les personnes âgées au domicile. Il relevait également que la formation des médecins généralistes concerne essentiellement la douleur aiguë ou les soins palliatifs, mais très peu les douleurs chroniques. Des généralistes qui ne connaissent d’ailleurs pas toujours les structures hospitalières spécialisées dans la douleur vers qui ils pourraient adresser leur patient. Aujourd’hui, certaines équipes mobiles de soins palliatifs se rendent au domicile ou en Ehpad, mais la coordination avec les professionnels de ville est parfois complexe. La prise en charge de la douleur au domicile est également un corollaire indispensable de la chirurgie ambulatoire. Ainsi l’analgésie post-opératoire à domicile par cathéter périnerveux est une des voies utilisées et fait l’objet d’expérimentations. Elles peuvent prendre appui sur des services d’hospitalisation à domicile en collaboration avec des infirmières libérales.