La fracture bimalléolaire - L'Infirmière Magazine n° 361 du 01/06/2015 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Magazine n° 361 du 01/06/2015

 

FORMATION

LA PATHOLOGIE

Valérie Van den Bos*   Pr Charles Court**   Anne André***   Arnaud Labaude****   Pr François Bonnel*****  

Au troisième rang des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur, la fracture de la cheville nécessite un traitement rapide – orthopédique ou chirurgical –, notamment dans le cas d’une fracture bimalléolaire.

1. ÉPIDEMIOLOGIE

La fracture de la cheville se situe au troisième rang des lésions traumatiques de l’appareil locomoteur après les fractures du poignet et celles de l’extrémité proximale du fémur. L’incidence annuelle serait de 122(1) ou 187 fractures de la cheville pour 100 000 habitants. Soit, chaque année, une nouvelle fracture de la cheville pour 800 ou 500 habitants respectivement. Ce taux a probablement augmenté depuis le milieu du XXe siècle en raison d’une plus grande pratique sportive et du vieillissement de la population.

Car ce sont surtout les hommes jeunes et les femmes de plus de 50 ans qui arrivent aux urgences après s’être fracturé cette articulation. Les facteurs de risque sont la pratique de sports tels que le football ou le rugby pour les premiers, et l’ostéoporose pour les secondes. Ces fractures peuvent aussi s’observer lors d’accidents de la circulation ou du travail. Elles résultent de chocs directs, de chutes et/ou le plus souvent de mécanismes de torsion. Des torsions qui peuvent se faire par inversion (plante du pied tournée vers l’intérieur) ou par éversion (vers l’extérieur).

2. DESCRIPTION

La grande majorité des fractures de la cheville sont des fractures malléolaires. Suivant la force du choc, de la chute et/ou de la torsion du pied, une, deux ou trois malléoles peuvent être touchées.

Uni, bi ou tri ?

La plupart des fractures sont unimalléolaires (60 % à 70 % des cas), la malléole latérale étant la plus concernée. Dans les fractures bimalléolaires – 15 % à 20 % des fractures de la cheville – ce sont les malléoles latérales et médiales qui sont atteintes. Enfin, les fractures peuvent être trimalléolaires dans 7 % à 12 % des cas. Dans les fractures bimalléolaires, le ligament pérono-fibulaire inférieur peut être rompu. En revanche, il n’y a pas en général de lésions de tendons en cas de fractures fermées.

À noter, l’existence d’équivalents de fractures bimalléolaires : seule la malléole latérale est fracturée, mais les ligaments qui maintiennent la syndesmose sont rompus et parfois les ligaments internes (ligaments collatéraux médiaux).

La fracture de deux malléoles voire de trois provoque une instabilité de la cheville, qui risque de se disloquer. Dans l’équivalent de la fracture bimalléolaire, l’articulation de la cheville perd aussi sa congruence, c’est-à-dire que le talus n’est plus centré sous le tibia.

Dans les fractures de la cheville, et en particulier dans les fractures bimalléolaires, l’ouverture cutanée est rare (2 % à 6 % des cas).

Diagnostic

Les personnes qui se sont fracturé la cheville ne sont plus capables de marcher. Elles ont des douleurs intenses ainsi qu’un œdème, parfois très volumineux.

Elles sont en général transportées par le Samu ou par les pompiers vers le service d’accueil des urgences (SAU) d’un hôpital ou d’une clinique. Le Samu ou les pompiers immobilisent la cheville du patient dans une attelle à dépression et calment ses douleurs avec un antalgique. Aux urgences, le diagnostic repose sur un interrogatoire, ainsi que sur des examens clinique et radiologique. Ce diagnostic est important pour apprécier la gravité des lésions et définir la prise en charge thérapeutique.

→ L’interrogatoire : il doit permettre d’en savoir plus sur les mécanismes lésionnels. Parmi les questions posées : comment est-ce arrivé ? Est-ce que le patient s’est tordu le pied en inversion ou en éversion ? Est-ce qu’il y a eu un craquement ? A-t-il été capable de remarcher après ? Où a-t-il mal ? Etc.

→ L’examen clinique : il est aussi très important d’examiner à l’œil nu l’état général de la cheville et de sa peau. Et de palper non seulement l’articulation, mais aussi la fibula sur toute sa longueur. Cela permet de ne pas rater une éventuelle fracture de Maisonneuve, une douleur à la cheville pouvant en masquer une autre plus proximale sur la fibula.

→ Faut-il ou non réaliser une radiographie ? Les critères d’Ottawa (voir encadré) permettent de répondre à cette question. Car cet examen n’est pas nécessaire s’il s’agit d’une « simple » entorse (élongation des ligaments). En revanche, en cas de suspicion d’une fracture de la cheville, des radiographies doivent être réalisées. L’examen clinique permet de bien les guider. Les radiographies se font alors en général uniquement de face et de profil et sans plâtre. Une échographie peut venir compléter l’examen clinique pour identifier des lésions ligamentaires.

→ L’examen clinique et radiographique permet de classifier les fractures bi-malléolaires et de les distinguer des fractures du pilon-tibial, où plus du tiers de la surface articulaire est alors atteint. Ces classifications servent à orienter le traitement des fractures et notamment les gestes chirurgicaux. Il en existe plusieurs (Danis et Weber, Lauge-Hansen, Alnot et Duparc…). Les classifications d’Alnot et Duparc et celle de Weber – les plus utilisées en France – reposent sur le mécanisme lésionnel. Elles étudient le type et la hauteur du trait de fracture sur la fibula par rapport à la syndesmose, et donc la probabilité du risque de rupture de cette syndesmose.

→ La fracture bimalléolaire est une urgence, surtout quand elle est déplacée, car il existe un risque de nécrose et d’ouverture cutanées, ainsi qu’un risque de lésions vasculaires et nerveuses. Après les examens, le traitement (chirurgical ou non) doit se faire dans les heures qui suivent (au maximum le lendemain). Mais en attendant, une immobilisation temporaire de la cheville est réalisée pour soulager les douleurs, protéger la peau et limiter les déplacements des fractures. On a recours à une attelle plâtrée ou à un plâtre circulaire fendu. Le plâtre doit être fendu à cause de l’œdème. Cela permet d’éviter un syndrome des loges (compression vasculaire et nerveuse pouvant conduire à une paralysie des extrémités).

→ À noter que la découverte d’une luxation en plus de la fracture constitue une urgence dans l’urgence. Il s’agit d’un déboîtement de l’articulation observable à l’œil nu. Une réduction doit être faite rapidement sur le lieu de l’accident ou au SAU, avant de réaliser une radiographie. Cette remise d’aplomb des surfaces articulaires l’une en face de l’autre permet de soulager la souffrance cutanée. La réduction se fait sous analgésie intraveineuse (paracétamol) et/ou gazeuse (type Méopa)(3). La cheville est ensuite immobilisée provisoirement sous attelle plâtrée ou sous plâtre. Une radiographie est réalisée rapidement avant l’intervention chirurgicale au bloc opératoire. Les fractures ouvertes constituent aussi une urgence absolue à traiter sans retard.

3. TRAITEMENT

Le traitement des fractures bimalléolaires doit se faire rapidement. Il peut être orthopédique. Mais la plupart du temps, il est chirurgical. La décision dépend du type de fracture, de l’état du patient et de son âge, ainsi que de l’état cutané du pied et de la cheville.

Traitement orthopédique

Le traitement orthopédique (ou traitement conservateur) n’est indiqué que pour les fractures stables et peu déplacées. Il est aussi réservé à certains patients âgés. Par exemple, des personnes qui ne marchent pas ou peu et qui n’ont donc pas forcément besoin de retrouver un fonctionnement parfait de leur cheville. Cela peut être également le cas de personnes qui souffrent d’ostéoporose et dont les os ne supporteraient pas que l’on fixe un matériel d’ostéosynthèse (vis, broche, plaque…), ou de personnes ayant un état cutané très précaire.

Le traitement orthopédique consiste à réduire la (ou les) fracture (s), c’est-à-dire à remettre d’aplomb les surfaces articulaires et les os, mais sans consolider le tout avec du matériel d’ostéosynthèse implanté. La qualité de la réduction doit être vérifiée par une radiographie ou à l’amplificateur de brillance. Un plâtre circulaire cruropédieux est réalisé. Il immobilise non seulement la cheville, mais aussi le genou afin d’empêcher toute rotation et tout déplacement des fractures.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical consiste à réduire la (ou les) fracture (s) et à maintenir cette réduction avec du matériel d’ostéosynthèse (fils, vis, broches, plaques…). L’opération doit être réalisée par un chirurgien orthopédiste senior spécialiste des membres inférieurs ou de la cheville et du pied. L’opération est habituelle et bien codifiée. Il peut exister quelques petites variantes, par exemple sur le type d’ostéosynthèse. L’intervention dure entre une et trois heures en fonction de la gravité de la fracture et du matériel posé. Il ne s’agit pas d’une chirurgie ambulatoire.

→ Préparation du patient : à son arrivée au bloc, le patient, qui a reçu un flash d’antibioprophylaxie, fait l’objet des interrogations d’usage et d’une préparation cutanée de toute la jambe. Le patient est en général installé sur la table d’opération en décubitus dorsal. Il peut aussi l’être en décubitus ventral dans certaines fractures postérieures de la cheville, cette position devant faire l’objet de précautions. Un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse en dehors du champ opératoire. L’opération se déroule sous anesthésie générale ou loco-régionale.

→ Un contrôle radiographique avec un amplificateur de brillance est réalisé en direct pendant l’intervention, à la fois pendant la réduction et l’ostéosynthèse. Des mesures de radioprotection du patient opéré et de l’équipe doivent être prises. Équipements de protection (lunettes protectrices, tablier et collier de plomb…) et de contrôle (dosimètre…) sont de mise.

→ Matériel d’ostéosynthèse : sur la malléole médiale, on utilise habituellement des vis et, dans certains cas, un montage par broches et haubanage. Pour la malléole latérale, on privilégie l’ostéosynthèse par plaque vissée. La pose du matériel d’ostéosynthèse se fait à ciel ouvert pour une réduction parfaite. La chirurgie mini-invasive (pose de vis et de broches en percutané) est privilégiée en cas de mauvais état cutané. Et en cas de très mauvais état cutané, le seul traitement possible est parfois un fixateur externe.

→ Après la pose du matériel, les voies d’abord sont fermées. Un drain de Redon y est relié en cas d’implantation d’une plaque. Le site opératoire est recouvert d’un pansement occlusif. La peau est ensuite protégée par du jersey et du coton avant la pose d’un plâtre circulaire fendu (avec cheville à 90°). Un contrôle radiographique final est réalisé.

4. L’APRÈS-TRAITEMENT

Fonction du dispostif – orthopédique ou chirurgical –, le suivi du patient après traitement comporte des phases très précises. Des étapes à respecter scrupuleusement afin d’éviter les séquelles fonctionnelles.

Traitement orthopédique

→ Immobilisation. Le suivi du patient après traitement orthopédique est plus lourd que celui après le traitement chirurgical. La surveillance est plus étroite et l’immobilisation, qui englobe aussi le genou dans un premier temps, est plus longue. Le but ? Eviter tout risque de déplacement secondaire en l’absence de fixation de la fracture par du matériel d’ostéosynthèse. Un contrôle radiographique doit ainsi être réalisé aux 2e, 7e, 15e et 21e jours. La fente, qui a été réalisée dans le plâtre circulaire cruropédieux pour prendre en compte l’œdème, est fermée avec une bande de plâtre deux à trois jours après le traitement orthopédique. Il est plus difficile pour le patient de béquiller avec un plâtre cruropédieux, plus lourd que le simple bottillon en plâtre auquel on a recours après un traitement chirurgical. Le genou est libéré au bout de trois à six semaines. Une botte en résine plus légère peut prendre alors le relais s’il n’y a plus de risque d’œdème ni de déplacement de fracture.

→ Reprise de la marche. On libère la cheville au bout de deux mois et demi à trois mois. Et la reprise de l’appui peut se faire au bout d’un mois et demi à trois mois. L’appui total doit s’accompagner du port d’une contention élastique anti-œdème et des soins de rééducation peuvent commencer. Dans certains cas, la rééducation de la cheville peut commencer sans appui au bout d’un mois et demi.

Traitement chirurgical

→ Signes d’infection cutanée. Après la sortie de l’hôpital suite à un traitement chirurgical avec pose de matériel d’ostéosynthèse, d’éventuels signes d’infection cutanée au niveau du site opératoire doivent être régulièrement surveillés. C’est surtout le cas lorsque le patient est âgé ou lorsque la fracture a mis la peau sous tension. Pour une surveillance directe, on réalise une fenêtre dans le plâtre au niveau de la plaie opératoire. Cette fenêtre ne doit cependant jamais rester ouverte. Car il est important, en présence d’oedème, d’avoir la même pression partout.

→ Immobilisation. Le plâtre doit être conservé pendant un mois et demi. Une immobilisation nécessaire pour prévenir les cals vicieux, pour favoriser la cicatrisation des fractures et des ligaments et pour empêcher les douleurs. Les fils ou les agrafes peuvent être retirés au moment où l’on enlève le plâtre. Certains chirurgiens préfèrent les retirer avant, deux à trois semaines après l’opération. Ils peuvent alors en profiter pour remplacer le plâtre par un bottillon en résine, plus léger et plus résistant. Lorsque le dispositif d’immobilisation est enlevé, on procède à une radiographie de contrôle. Une attelle amovible est posée pour une rééducation passive et active. Le patient doit alors commencer à faire bouger sa cheville.

→ Reprise de la marche. Suivant le type de fracture, l’appui du pied par terre ne pourra se faire qu’au bout de deux à trois mois. Les patients peuvent marcher sans canne au bout de quatre mois. Ils continuent souvent à boiter six mois après leur opération. Pendant six mois à un an, la cheville reste gonflée et le patient doit porter une contention anti-oedème dès que son plâtre est enlevé. C’est le chirurgien qui décide quand commencent les 15 à 20 séances de kinésithérapie en fonction du type de synthèse, en tout cas quand le patient peut mettre le pied à terre.

→ Ablation du matériel. L’ablation du matériel d’ostéosynthèse n’est pas faite systématiquement. On attend en général six mois à un an après la pose du matériel pour savoir si les vis et les plaques sont gênantes dans la chaussure pour le patient. Elles peuvent être saillantes au niveau des malléoles où il n’y a pas beaucoup de peau. L’ablation du matériel se fait en ambulatoire pour une broche ou une vis et en ambulatoire ou en hospitalisation pour une plaque.

Efficacité et complications

Une reprise de ses activités, de son travail et du sport est possible. Mais cela dépend du type de sport, du métier, de l’âge du patient, de la synthèse de la fracture. C’est au chirurgien de décider.

Malgré les traitements, des complications peuvent subsister : arthrose ou pseudo-arthrose, algodystrophies, douleurs, raideurs, cals vicieux… Une réduction de qualité est nécessaire pour éviter un déplacement secondaire de la fracture et des séquelles fonctionnelles(4). Il existe aussi des risques liés à l’opération – notamment l’infection du site opératoire, surtout en cas de mauvais état cutané du pied au départ –, ainsi qu’un risque de phlébite lié à l’immobilisation. D’où, dans ce cas, l’administration d’un traitement anticoagulant préventif.

1- Donken CCMA, Al-Khateeb H., Verhofstad MHJ, van Laarhoven CJHM, « Traitement chirurgical versus conservateur pour la fracture de la cheville chez l’adulte », Revue Cochrane, 15 août 2012, Cismef.

2- Meunier B., Joskin J., Gillet P., Magotteaux P., Simoni P., « Mécanisme et imagerie des fractures de la cheville », Rev. méd. Liège, 2010, 66 (9),491-497.

3- Biga N., « Traitement des fractures de la pince malléolaire », EMC, Techniques chirurgicales – Orthopédie – Traumatologie, 44-877, 2010.

4- Selon une étude sur 93 fractures bimalléolaires ayant fait l’objet d’un traitement orthopédique, avec un recul de huit ans, une mauvaise réduction entraîne 34 % d’arthrose et une bonne réduction 11 %.

EXAMEN CLINIQUE

Les critères d’Ottawa

Une radiographie de la cheville est indiquée en présence d’un des signes ou symptômes suivant : impossibilité de se mettre en appui et de faire quatre pas (deux fois deux pas pour chaque pied) ; patient de plus de 55 ans ; douleur à la palpation osseuse du bord postérieur du péroné ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe d’une des deux malléoles ; douleur à la palpation du naviculaire ou de la base du cinquième métatarsien. En l’absence de ces critères, il est très probable qu’il s’agit d’une entorse. Pour les enfants, il existe des critères d’Ottawa adaptés.

Un peu d’anatomie

• La cheville est un assemblage de trois os et de ligaments. Les os sont le talus (ou l’astragale), la fibula (ou le péroné), et le tibia. Cette articulation talo-crurale est souvent comparée au tenon et à la mortaise des charpentiers.

• Le talus représente le tenon (pièce mâle) où viennent s’emboîter deux mortaises (pièces femelles) : la fibula et le tibia.

• La fibula se termine au niveau de la cheville par la malléole latérale (à l’extérieur du pied) et le tibia par la malléole médiale (à l’intérieur du pied).

• La malléole postérieure de Destot, « troisième » petite malléole, se trouve sur le bord postérieur du tibia.

• Plusieurs ligaments relient les os de la cheville, et notamment les ligaments de la syndesmose tibiofibulaire.

Réduction d’une fracture bimolléolaire : l’avant et l’après

Saillie sous la peau et souffrance cutanée dues à une fracture-luxation bimalléolaire.

Radiographie de face d’une fracture-luxation bimalléolaire avant réduction. Les surfaces articulaires du tibia et du talus sont décalées et la malléole latérale fracturée.

Radiographie de profil d’une fracture-luxation bimalléolaire avant réduction. La surface articulaire du tibia est passée en avant de celle du talus. Sur ce cliché, on aperçoit le plâtre. On ne devrait pas avoir ce genre de radio, car il faut réduire avant d’immobiliser. Mais ce n’est pas toujours possible.

Radiographie postopératoire de face après réduction et ostéosynthèse d’une fracture-luxation bimalléolaire. Radiographie postopératoire de profil après réduction et ostéosynthèse d’une fracture-luxation bimalléolaire (avec deux broches centromédullaires dans la fibula et deux vis dans la malléole médiale).

CONSEILS AU PATIENT

Prenez soin de votre plâtre !

Des conseils sont donnés au patient d’abord oralement, puis sous forme de consignes écrites sur lesquelles figure un numéro de téléphone pour toute question ou problème. Il lui est demandé de :

→ respecter le temps de séchage (24 heures pour le plâtre et 4 heures pour la résine), puis de prendre soin de son dispositif d’immobilisation. Il ne faut ni le casser, ni le mouiller. Mais alors comment faire pour prendre sa douche ? Tout simplement en emballant son plâtre dans un sac poubelle étanche et suffisamment grand, et en le fermant avec du film alimentaire et non pas avecun élastique ou du ruban adhésif. Il existe aussi des systèmes de protection qu’on peut acheter en pharmacie ;

→ ne pas non plus marcher sur son plâtre sans l’accord de son médecin. Et s’il a l’autorisation, le plâtre doit présenter un talon. Il est aussi conseillé de surélever son pied plâtré le plus souvent possible au moins au-dessus du niveau de la hanche, et en plaçant un coussin de protection sous la jambe. Cette position permet de soulager les douleurs et de diminuer l’œdème ;

→ bouger plusieurs fois par jour les articulations mobiles afin de prévenir les raideurs et favoriser la circulation sanguine. Pour empêcher les phlébites liées à l’immobilisation du membre, un anticoagulant doit être injecté tous les jours et une prise de sang réalisée une fois par semaine ;

→ téléphoner en cas de douleurs vives dans le membre immobilisé ou si ses orteils deviennent froids, insensibles, avec des fourmillements, ou enfin si le plâtre est cassé. L’équipe lui explique qu’il est important de se rendre aux consultations de contrôle ;

→ enfin, deux conseils qui peuvent sembler évidents : ne doit pas essayer de se gratter en glissant des objets sous le plâtre et ne pas conduire sa voiture avec son plâtre.

JURIDIQUE

Un décret et un arrêté de janvier 2015 (voir « Savoir plus » p. 62 définissent les actes et activités que les Ibode sont seuls habilitées à réaliser à condition d’avoir suivi une formation complémentaire de 49 heures avant la fin 2020.

→ Un protocole signé par les chirurgiens devra fixer au préalable les conditions d’exercice de ces actes.

→ Les Ibode pourront notamment réaliser des actes techniques tels que l’aide à la réduction d’une fracture et au maintien de la réduction au bloc opératoire, l’aide aux sutures des organes et des vaisseaux sous la direction de l’opérateur, l’aide à la pose d’un dispositif médical implantable…

→ Beaucoup de ces actes délégués concerneront ainsi le traitement chirurgical de la fracture bimalléolaire.