La culture du risque, le cheval de bataille de la formation

Approche transversale des risques

S’il n’existe pas de chapitre spécifique à l’erreur de côté en chirurgie orthopédique dans la formation des Ibode, cette spécialisation repose en revanche sur un programme très complet. Sur les 870 heures de cours qui leur sont dispensées, 300 heures sont consacrées au module 4, « Infirmière de bloc dans la maîtrise de sa fonction », dans lequel un chapitre est dédié à la gestion des risques.

« Au-delà du programme (NDLR : il date de 2001 et n’a pas été actualisé depuis), explique Brigitte Ludwig, présidente de l’Union nationale des associations d’infirmiers de bloc opératoire diplômés d’État (Unaibode), une grande majorité des écoles d’Ibode, à l’instar de celle dans laquelle j’exerce à Colmar, travaillent depuis une dizaine d’années en intégrant de manière transversale la gestion de risque dans les différents modules. Par exemple, dans le module 3 relatif à la prise en charge de l’opéré au cours des actes chirurgicaux, on s’attarde sur les risques d’erreur de côté que peut induire une mauvaise installation du patient sur la table d’opération ; dans le module 2 – consacré à l’Ibode et l’environnement technologique –, on étudie les risques associés à l’usage du bistouri électrique, l’objectif étant de systématiser la question des risques auxquels le patient va être soumis afin de décliner les actions préventives qu’il faut mettre en rapport. » Une démarche qui oblige les futures Ibode à réfléchir de manière réflexe en termes de gestion des risques pendant toute leur formation.

Mise à niveau permanente

Dans le même objectif, les évolutions apportées afin de sécuriser les pratiques sont systématiquement intégrées au programme au fur et à mesure de leur mise en pratique. Ce fut le cas de la check-list de la Haute autorité de santé (HAS), obligatoire dans les blocs opératoires depuis le 1^er janvier 2010, ou encore du marquage du site opératoire qui a fait l’objet de la publication d’un guide Ceppral (Coordination pour l’évaluation des pratiques professionnelles en santé en Rhône-Alpes)/HAS en 2012 sur lequel les enseignants peuvent s’appuyer pour former les Ibode aux recommandations dans ce domaine.

C’est dire si l’enseignement en matière de gestion des risques suit l’actualité et répond aux attentes des infirmières en formation. « Il y a vraiment eu une évolution très nette dans les attentes des IDE qui font la formation d’Ibode, poursuit Brigitte Ludwig. Autant leurs préoccupations étaient principalement foca?lisées sur la chronologie des gestes il y a une quinzaine d’années, autant, aujourd’hui, leurs priorités s’orientent sur l’acquisition du savoir et du savoir-faire méthodologique indispensables à la gestion et à la maîtrise des risques inhérents à la prise en charge du patient au bloc. »

Culture de la sécurité collective

Cela dit, l’acquisition de ces savoirs n’est pas suffisant. Elle doit s’accompagner d’un changement d’état d’esprit que la formation doit insuffler dans l’objectif de créer une véritable culture de la prévention du risque partagée par tous. « On lutte contre des décennies de fonctionnement individualiste qui font peser sur les chirurgiens et les soignants le poids de la responsabilité, de la culpabilité et de la solitude lorsqu’une erreur grave est commise, identifiée, signalée et analysée, constate le D^r Régine Leculée, qui pilote la Prage (plateforme régionale d’appui à la gestion des évènements indésirables, créée par l’ARS Aquitaine). La formation doit contribuer à bannir la culture du blâme, à modifier cette vision individuelle de “la faute” et cette façon de penser au profit d’une culture de la sécurité collective qui permettra de systématiser le signalement et l’analyse des évènements indésirables et de faire progresser l’approche systémique et la réduction des risques au bloc. » Cela suppose de comprendre que la certification, la procédure et le protocole, la check-list, le marquage, le time out (voir p. 48)… sont là pour harmoniser et non contraindre les pratiques, et que l’analyse des erreurs ou évènement porteurs de risques à valeur sentinelle sont riches d’enseignement pour toute la chaîne du parcours de soins du patient, de la consultation à la sortie du bloc opératoire. Cela exige également d’accepter d’être contrôlé par son voisin, d’être interpellé si l’on n’est pas clair et, à l’inverse, d’oser poser des questions si l’on ne comprend pas. « Autant de schémas qui doivent faire leur chemin à l’échelle interprofessionnelle, que ce soit par le biais de la formation initiale et continue des Ibode(1) ou par la formation interne de tous les personnels soignants (IDE, internes, cadres infirmiers, aides-soignants, brancardiers) et administratifs (secrétaires, assistantes des chirurgiens) qui interviennent à un moment donné du parcours de soin du patient et sont susceptibles de faire ou de détecter une erreur », commente Brigitte Ludwig.

Une démarche de sensibilisation et de formation qui pourrait être développée auprès de l’ensemble des personnels concernés dans le cadre de journées d’information et de formation organisées par les établissements, ou encore à l’occasion de la certification. C’est l’une des missions des structures régionales d’appui (SRA)(2) qui sont progressivement mises en place dans l’ensemble du territoire.

Et le patient dans tout ça ?

Partenaires à part entière, les patients, dès lors que la communication n’est pas altérée voire impossible (patient étranger, sourd-muet, aux facultés cognitives diminuées, confus car prémédiqué, phobique, jeunes enfants en âge préverbal…), doivent être impliqués tout au long du circuit de soins.

« Ils sont acteurs de leur propre sécurité, précise le D^r Leculée, et sont tenus, à ce titre, d’être formés et éduqués afin qu’ils puissent s’inscrire de manière constructive dans le processus de sécurisation. Il est fréquent que les patients s’agacent parce qu’on leur demande à chaque étape leur identité et le côté qui va être opéré. Ils ont tendance à percevoir ces vérifications répétées comme la conséquence d’un manque de communication entre services ou un manque de suivi dans leur dossier alors qu’il s’agit, au contraire, d’encadrer leur prise en charge d’un maximum de sécurité en leur donnant la possibilité de signaler une incohérence ou d’émettre un doute sur telle ou telle information. »

D’où l’importance de leur expliquer en quoi ces contrôles sont importants pour eux et de s’assurer qu’ils ont compris les objectifs du processus de vérification et sont prêts à intégrer la chaîne de sécurité dans un esprit de confiance et de respect réciproque partagé.